体外循环维生系统装置前评估单

体外循环维生系统装置前评估单 病歷號, 姓 名, 體外循環維生系統裝置前評估單 生 日,西元 年 月 日 Pre- ECMO Assessment 第1頁 1. 病患評估 理學檢查,?Low Cardiac Output ?Respiration Failure ?Other 出血體質,?無 ?有 手術史,?無 ?有 輸血史,?無 ?有 (有無過敏反應,?無 ?有 ) 藥物過敏史,?無 ?有 其他重要臟器及生理功能評估, 2. ECMO indication ?MCS, ?ARDS, ?LTx, ?PE, ?Other______________________ If MCS (mechanical circulatory support), further chooses: ?postcardiotomy, ?acute myocarditis, ?cardiomyopathy, ?CHD, ?AMI,?Septic shock, ?PH and RV failure, ?Acute rejection, ?other________________ 3. Rapid checklist of contraindication: ?Underlying diseases ? Age > 80 years (relative contraindication ) Charlson score ? 7 ? Malignancy in terminal stage ?Current condition ? (Pre-existing) multi-organ failure GCS 可評估,SOFA ?18 ? Ventilator dependent ， 3 months ? Bed ridden，3 months:Cannot be self- dependent GCS 無法評估,SOFA (exclude CNS score) ?16 ? Acute/active Intracranial hemorrhage or Severe head injury ?Irreversibility of lung ? Pre-existing severe neurological deficiency, cannot obey order ?VILI: (PIP > 30 cmHO) > 7days or (FiO >80%) > 7 days 22 ? Uncontrolled bleeding ?Severe COPD (FEV1<50%) ? (Collapse , lose consciousness ? CPR)，6 min ?Lung diseases require transplantation (Bridging 例外) ? OHCA without CPR (Initial rhythm VT不算 OHCA ) ?家屬拒絕 ? Unwitnessed cardiac arrest ? Uncontrolled infection ?不需要ECMO ? There is no treatment goal ? 疾病前LVEF<30%”且不適合移植 若有以上禁忌症項目,仍要裝設ECMO須正面陳述裝設理由,?主治醫師堅持,?家屬堅持,?其他 說明 4. Pre-ECMO condition: 身高 cm 體重 kg Vital sign: BT: _________, GCS:________, E _______, M_______, V_______, HR : , BP : / , CVP : , CO: , CI: , PAP : / , U/O : cc/hr, SvO: % SaO : %, PTT: 22 Ventilator: mode:__________, RR/VR : / , FiO2: , PIP: , PEEP: , MAP: , TV: PH : , PaCO : PaO : , HCO : , BE : , Lac : 223 Catecholamine : (μg/kg/min) dopamine : dobutamine : , epinephrine : norepinephrine : , Isoproterenol : , Primarcor, Others : , IE,______________ Vasodilator drugs :(，,,), Bicarbonate : (，,,), NO : (，,,), Neuromuscular blockers : (，, ,) Pacemaker : (， , ,), IABP : (， , ,), After ECMO IABP, 記錄者簽名, 時間,西元 年 月 日 時 分 病歷號, 體外循環維生系統照會評估單 姓 名, 床號 ECMO Consultation Assessment 2. 病患資料 照會時間, 年 月 日 時 分 對方照會者: (Nurse, NP, R_____, VS, 家屬)_______________,連絡電話: 我方被照會者(VS, CR, R______, ST), 病人VS是否知道(，,,),if yes,主治醫師姓名: Patient Source : 外科,內科,小兒科,急診,外院 病人所在地,ER, ICU, Cath room, Ward, other (病房) 照會者反應, 家屬反應, (1非常不接受, 2不接受, 3沒意見, 4接受, 5非常接受) Final case outcome, 婚姻:?婚姻狀態 ?未婚 ?離婚狀態 ?鰥寡 ?分居狀態 教育程度,?研究所 ?大學 ?高中 ?國中 ?國小/無 宗教信仰,?一般民間信仰 ?佛教 ?基督教 ?天主教 ?其他 ______ 同住家庭成員,?(外)祖父母 ?父母?配偶 ?兄弟姊妹 ?子女/孫子女 ?其他 ____ 醫療主要決定者,?父母?配偶 ?子女 ?兄弟姊妹 ?(外)祖父母 3. Condition at call for ECMO help: Pre-consultation CPR: ( ，, , ) during CPR : (， , , ) E____, M____, V____, HR : , BP : / , CVP : , U/O : cc/hr, SaO : %, SvO: % Catecholamine (μg/kg/min): IE ______________ 22 Other special note: 主治醫師, 技術員: