【word】 经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术:附9例
经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结
清扫术:附9例报告
.8.生垡膣鱼屋抖志(电子版)2011年4月第5卷第2期ChinJEndourology(ElectronicEdition).ADril2011.Vol5.No
经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结
清扫术:附9例报告
秦超殷长军孟小鑫李杰邵鹏飞李鹏超李普王美林张正东吕强
顾民张炜
?
临床研究?
【摘要】目的探讨腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术的临床可行性,并
手术技巧.方法对9例
睾丸非精原细胞瘤型生殖细胞瘤患者,行根治性睾丸切除术后平均27d行改良腹膜后径路腹腔镜腹
膜后淋巴结清扫术.结果9例手术均获成功,术中发生下腔静脉损伤l例,腹腔镜下缝合.平均手术
时间170min,平均出血量330ml,术后肠功能恢复时间约2d,引流管均于术后第3天拔除,平均住院
时间7d.术后随访分别为18_+8个月,无复发及转移.结论经改良腹膜后径路行腹腔镜腹膜后淋巴
结清扫可避免对腹腔脏器的影响,解剖结构显露较满意,具有创伤小,
恢复快等优点,是一种临床可进
一
步应用的手术方式.
【关键词】睾丸;非精原细胞瘤;腹膜后径路腹腔镜;腹膜后淋巴结清
扫
LalmrOscopicretroperltonealradicallymphadenectomyin9casesQChao,YINChang-jun,MENGXi—
ao-xin,LIJie,SHAOPeng—fei,LIPeng-chao,LIPu,WANGMei-lin,ZHAN
GZheng-dong,LVQiang,GU
M
抽.ZHANGWei.DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,
Nanjing210029,Ch面a
Correnspondingauthor:YINChang-jun,E-mail:yinchangjun@medmail.coin.cn
【Al~ttact】
ObjectiveToinvestigatesurgicaltechniquesandtheclinicalfeasibilityoflaparoscopic
retroperitoneallymphnodedissection(EL—RPLND).MethodsNinepatien
tswithprimarytesticularnon-
seminomatousgermcelltumorsfNSGCreceivedEL—RPLNDseveralweek
safterorchiectomy.Results
nleEL-RPLNDwassuccessfullyperformedinall9patients.Theoperatingtimewas170min.theintraop—
erativebloodlosswas330ml,thepostoperativeintestinalfunctionrecoverytimewas2days,andtheave卜
agehospitalstaywas7days.Follow-uprevealednoevidenceofrecurrenceordistantmetastasis.Conclu-
sionsBecauseitisnotadifficultandcomplicatedprocedureperformedviaourimprovedretroperitoneo—
scopicapproach,EL—RPLNDcanbefurtherappliedasanoperationforlow-
stagenonseminomatoustestis
cancer.
【Keywords】
Testicle;Nonseminomatousgermcelltumors;Extraperitoneatlaparoscopy;Retroperi?
toneallymphnodedissection
腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术由于手术难度大,
严重并发症风险高,是泌尿外科腹腔镜领域的难点
之一.我科于2008年7月至2010年7月对9例原
发性睾丸非精原细胞瘤型生殖细胞瘤(nonsemino—
matousgermcelltumor,NSGCT)患者行腹膜后径路
DOh10.3877/cma.j.issn.1674—3253.2011.02.004
基金项目:江苏省卫生厅开放课题资助项目(XK17200901)
作者单位:210029南京,南京医科大学第一附属医院泌尿外科
(秦超,殷长军,孟小鑫,李杰,邵鹏飞,李鹏超,李普,吕强,顾民,张
炜);南京医科大学公共卫生学院(王美林,张正东)
通讯作者:殷长军E—mail:yinchangjun@medmail.corn.cn
腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(extraperitoneallaparo—
scopicretroperitoneallymphnodedissection,EL—
RPLND),手术效果满意,现报道如下.
资料与方法
一
,临床资料
9例患者平均年龄为29_+8岁,右侧7例,左侧
2例.病理检查证实为NSGCT,胚胎癌8例,精原细
胞瘤合并胚胎癌1例.术前临床分期:I期7例,?
a期2例.分别于根治性睾丸切除术后27_+11d行
EI.一RPI.ND.
2011年4月第5卷第2期ChinTEndourology(ElectronicEdition),Apri1!
互:2
二,手术方法
患者术前灌肠,气管内插管全身麻醉,留置尿
管.取平卧位,患侧腰部垫高与手术台呈15..于下
腹髂前上棘内2cm处作一1.5am切口,钝性分离
肌层,手指向内上方推开腹膜,经切口置入自制气
囊,充气900ml建立腹膜后腔隙.取出气囊置入10mm
TrocarA及观察镜,直视下于腹直肌旁上下各穿刺
置入5mmTrocarB,C,腋中线穿刺置入12mm
TrocarD(图1).
自腹直肌旁上方Trocar置入扇形拉钩,将腹膜
腔推向另一侧,显露腹膜后中线大血管及周围淋巴
脂肪组织.在腹股沟内环口找到睾丸根治术后残留
精索血管断端,分离出睾丸动,静脉及输精管.于内
环口内侧结扎输精管,向上游离动,静脉至起始部,
靠近起始部分别结扎睾丸动,静脉.右侧睾丸肿瘤
的清扫范围:上界为右肾肾蒂水平,右侧至右输尿
管,左侧界限为肾蒂和肠系膜下动脉间的主动脉左
侧缘,下界为主动脉肠系膜下动脉分支处至右髂总
动脉分叉;左侧睾丸肿瘤的清扫范围:上界为左肾肾
蒂水平,左侧至左输尿管,右侧界限为肾蒂和肠系膜
下动脉分叉水平之间的下腔静脉左侧缘,下界为主
动脉肠系膜下动脉分支处至左髂总动脉分支.于下
腔静脉前方切开静脉鞘,鞘内分离清扫上至肾静脉,
外达输尿管内缘,下至髂血管分叉处的腔静脉/主动
脉旁,前方淋巴结及肠系膜下动脉起始部的腔静脉
与主动脉间淋巴组织(图2).将清扫淋巴组织及精
索血管组织放入标本袋取出.检查创面无渗血,拔
除Trocar,关闭切口.
结果
9例手术均在腹腔镜下完成并获成功.术中发
生下腔静脉损伤1例,于腹腔镜下缝合腔静脉裂口
(图2c),止血效果满意.平均手术时间170min,平
均出血量330ml,术后第2天即可下床活动,平均
肠功能恢复时间约2d,无乳糜性液体引流,引流管
均于术后第3天拔除,平均住院时间7d.术后随访
18+8个月,患者无逆行射精,勃起功能正常,腹部超
声及胸部CT检查未见复发或转移.7例术前临床
分期I期者,2例11a期者与术后分期一致.平均清
扫淋巴结14枚,2例术后病理分别发现阳性淋巴
结:右侧腹膜后腔静脉旁淋巴结阳性2枚和左侧腹
主动脉前淋巴结3枚.
讨论
自1992年Rukstalis等【1首先报导了腹腔镜下
腹膜后淋巴结清扫术(L—RPLND),近年来也出现机
器人辅助腹膜后淋巴结清扫术的相关报导嘲,但无
论是腹腔镜下或机器人辅助手术均多经腹腔进行.
国内张旭等[31报导9例经腹腔径路腹膜后淋巴结清
扫术,获得了较好的效果.Vassilis等比较了传统开
放手术与L—RPLND,腹腔镜手术较开放手术损伤明
显减少,早期和晚期并发症如肠麻痹,肠粘连减少,
术后恢复快,住院时间缩短,QOL评分高,回归社会
时伺明显加快.
腹膜后入路是泌尿外科腹腔镜手术独特的手术
径路,由于腹膜后操作空间较小,解剖标记不如腹腔
清晰,因此应用范围受到一定限制[51.2001年
LeBlanc等网报导了经腹膜后径路行L—RPLND,进一
步避免了腹腔操作对肠道等腹腔脏器的影响,并且
显露效果良好.结合我科手术经验及参考相关文献,
对LeBlanc的方法进行改进,
了腹膜后径路淋
巴结清扫手术即EL—RPLND,减少术中分离损伤腹
膜及腹腔脏器的风险,获得较好的效果.
本手术Trocar设计较为关键,对手术的顺利进
行及清扫的范围有重要作用.因此,我们选择了上述
的Trocar设计,在分离腹膜建立腹膜后腔时应避免
腹膜撕破进而影响手术中气腹的效果.在进行其他
3个Trocar穿刺时,建议在直视下进行,特别是腹直
肌旁两个穿刺点,避免穿入腹腔,必要时可先由腋中
线穿刺Trocar内置入器械适当分离腹膜,并向内上
方充分推开后,再进行穿刺.通过实践显示,经腹膜
后径路行腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫同样可保证清
扫的范围.我们的7例右侧,2例左侧清扫手术,术
中均清楚显露双肾动静脉,髂血管分又及肠系膜下
动脉.因此该手术径路可胜任该手术操作,而使手术
损伤及对腹腔脏器的干扰明显减少.
目前,关于腹膜后淋巴结清扫的范围尚存争议,
较多学者采用Weissbach等[71提出的开放RPLND清
扫范围,Janetschek等嘲在腹腔镜下亦完成了该范围
的清扫,并提出了对于不同级NSGCT患者采取不同
的清扫范围,早期的患者术中可保留腹主动脉,下腔
静脉及腰血管后方的组织,以减小手术难度,防止相
关并发症.既往经验显示,若采用根治性肾切除手术
常规腹膜后径路行L—RPLND,在显露对侧肾静脉及
腹主动脉(右~JJ)/腔静脉(左侧)较困难,给本来困难
的清扫操作又增加了难度,我们采取的改良术式术
生堡膣镜泌尿外科杂志(电子版)2011年4月第5卷第2期ChinJEnd0urology(E1ectronicEdition).ADri120
中显露良好,对于大血管后方的暴露和清扫提供了
视野和操作空间,因此对于I,?级NSGCT患者均
可采取该手术径路.
腹膜后入路的并发症发生率为9.5%,17.5%[91,
Kenney等荟萃
了L—RPLND并发症的相关文
献,显示血管损伤发生率为2.2%,20%,最为常见.
因操作多在大血管周围,分离时可用超声刀进行,以
获得较好止血效果.如遇明显分支血管,建议用钛
夹或锁扣夹控制后再切断,特别注意在进行下腔静
脉及腹主动脉后方淋巴结清扫时,应仔细分离,选择
性切断腰血管,避免暴力操作导致腰血管分支断裂
而引起大出血.当遇到腔静脉等较大血管损伤出血
时,可以纱布压住出血部位,在吸引器帮助下显露损
伤处,用分离钳控制裂口后以无损伤线缝合止血.
肠道损伤的报道较少但潜在风险大,我们发现通过
该手术径路进入腹膜后腔后,可在腔镜下以扇状拉
钩将腹膜推向对侧以避免腹腔脏器的损伤.逆行射
精的发生率小于5%,但在分离淋巴组织时仍应注
意交感神经的保护,以保留术后的射精功能.乳糜
性腹水,淋巴囊肿,输尿管损伤,腹膜后血肿等并发
症在我们完成的9例手术未发生,如发生输尿管损
伤可能需要内支架引流.
经改良的腹膜后径路行腹腔镜腹膜后淋巴结清
扫可避免对腹腔脏器的影响,解剖结构显露较满意,
具有创伤小,恢复快等优点,是一种临床可进一步探
索的手术方式.
(本文图1-2见光盘)
参考文献
1RukstalisDB,ChodakGW.Laparoseopieretroperitoneallymphnode
dissectioninapatientwithstageItestieularcarcinoma.JUrol,1992,
148(6):1907—1909.一
2DavolP,SumfestJ,RukstalisD.Robotic—assistedlaparoscopie
retroperitoneallymphnodedissection.JUml,2006,67(1):199.
3马鑫,张旭,李宏昭,等.腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术9例报告.中
国微创外科杂志,2005,5(6):421—423.
4VassilisP,KonstantinosS,RachelleV,eta1.Qualityoflifeafterla-
paroscopicandopenretroperitoneallymphnodedissectioninclini—
calstageInonseminomatousgermcelltumor:acomparisonstudy.J
Urol,2006,68(1):154—160.
5陈羽,丘少鹏,陈凌武,等.泌尿外科后腹腔镜手术59例并发症分
析[JXCD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(3):46—49.
6LeBlancA,CatyA,DargentD,eta1.Extraperitoneallaparoscopie
para-aortielymphnodedissectionforearlystage
germcelltumorsofthetestiswithintroductionofanervesparing
technique:descriptionandresults.JUrol,2001,165(1):89—92.
7WeissbachL,BoedefeldEA.Localizationofsolitaryandmultiple
metastasesinstageIInonseminomatoustesticulartumorasbasisfor
amodifiedstaginglymphnodedissectioninstageI.JUml,1987,
138(1):77—82.
8JanetschekG,HobischA,PeschelR,eta1.Lapascopicretmperi—
toneallymphnodedissectionforclinicalstageI
testicularcarcinoma:long—termoutcome.JUrol,2O0o,163(6):
1793—1796.
9PareekG,HedicanSP,GeeJR,eta1.Meta—analysisofthecomplica-
tionsoflaparoscopierenalsurgery:comparisonofproceduresand
techniques.JUrol,2006,175(4):1208—1213.
10KenneyPA,TuerkIA.Complicationsoflaparoseopieretroperitoneal
lymphnodedissectionintesticularcancer.WorldJUrol,2008,26
(6):561—569.
(收稿日期:2010—09—06)
(本文编辑:阮星星)
秦超,殷长军,孟小鑫,等.经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结
清扫术:附9例报告[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂
志:电子版,2OlI,5(2):1O0一103.