保留假体清创治疗人工膝关节置换术后感染的作用_12585

保留假体清创治疗人工膝关节置换术后感染的作用_12585 保留假体清创治疗人工膝关节置换术后感染的作用 作者：郝立波，王 岩，周勇刚，李静东，唐佩福，王继芳\ 【关键词】 膝关节置换术 摘 要： ［目的］探讨保留假体清创在治疗人工膝关节置换术后感染中的可行性、 适应证、成功和失败的相关因素以及注意事项。［方法］回顾分析本院自 1990～2004年收治的人工膝关节置换术后感染病例，发现9例病人在治疗开始时曾尝试采用清创灌注冲洗的方法保留假体，对这9例病人进行，并对可 能影响清创是否成功的因素进行统计学分析。［结果］本组9例病人中4例保留了假体，平均随访18个月(10～25个月)，感染均无复发。由于病例数较 少，本研究针对可能影响清创成功的因素未能得出有意义的统计学结果，但从 结果看：急性感染清创容易成功，而慢性感染则很难获得成功；皮葡萄球菌 成功率较高，金黄色葡萄球菌均失败；表面膝置换成功率较高，而铰链膝置换 则难以获得成功；出现症状后应该抓紧时间进行清创，延误的时间越长，成功 的可能性越低。［结论］保留假体清创在人工膝关节置换术后感染的治疗中有 一定的应用价值，对于术后急性感染病人和术后晚期急性血源性感染病人应尝 试进行保留假体清创治疗，但必须严格掌握手术时机及适应证才能获得成功。 关键词：膝关节置换术； 感染； 清创； 保留假体 Abstract：［Objective］To review our experience in treatine infection after total knee arthroplasty with debridement and component retention to determine To the feasibility,indication, factors related to success and failure,and the main points of technique.［Method］Since 1990 to 2004, 9 patients were treated with debridement and component retention at our department.［Result］Four of 9 patients successfully retained their component at most recent followup, without ongoing infection (mean 18 months, range 10～25 months).We have not draw the statistically significant factors that related to successful and failure,but the factors such as acute infection, surfacing replacement, immediate debrided after onset of symptoms, and the bacteria sensitive to antibiotic were relate to success. ［Conclusion］Debridement and component retention can be used in acute postoperative infection and later acute hematogenous infection after total knee replacement, but timing and indication must be chosen strictly. Key words：Total Knee arthroplasty; Infection; Debridement; Prothesis retention 人工膝关节置换术后感染治疗通常要取出假体，彻底清创，然后再植入新 假体。但是保留假体清创治疗对病人和医生都有极大的吸引力。笔者曾报告不 适当的保留假体清创很容易导致人工髋关节置换术后感染的窦道形成，影响感 染的治疗，应慎重应用［1］。但是膝关节与髋关节有很大不同，保留假体清创 对膝关节是否有效呢? 本文回顾分析本院自1990～2004年收治的人工膝关节置换术后感染病例， 发现9例病人在治疗开始时曾尝试采用清创灌注冲洗的方法保留假体，对这9例病人进行总结，分析人工膝关节置换术后感染能否保留假体。 1 材料和方法 本组共9例，男6例，女3例；本院病人6例，收治外院病例3例；平均年龄517岁(21～72岁)。5例为表面膝置换，4例为铰链膝置换，9例病人均为初次置换。 初次置换前诊断包括：骨性关节炎4例，感染性关节炎2例(1例为结核感染)，创伤性关节炎1例，强直性脊柱炎1例和胫骨近端骨巨细胞瘤术后复发1例。 感染类型包括：术后急性感染5例，术后晚期感染2例，晚期急性血源性 感染2例。 本组病例均经术前和术中细菌培养确诊感染。培养结果为：5例病人为表皮葡萄球菌，2例为金黄色葡萄球菌，1例为粪肠球菌，1例病人结核感染复发同时合并有粪肠球菌感染。 本组病人平均清创次数为18次(1～5次)，2例病人采用关节镜下清创，其 余均为切开清创。 统计学分析采用x2检验和t检验。 2 结果 本组9例病人中4例保留了假体，平均随访18个月(10～25个月)，感染均无复发。5例病人失败，这5例病人平均随访488个月(10个月～10 a)，其中3例最终采用融合治疗，1例病人最终采用二期翻修治疗，均治愈，另1例未继续治疗。1例融合病人随访2 a后失访，最后随访时无感染复发；未进一 步治疗的病人随访1 a，感染仍存在;其余3例病人均无感染复发。另有1例旋转铰链膝置换病人感染持续存在，长期抗生素控制，感染未进一步发展。 下面针对可能影响清创是否成功的因素进行分析： 21 感染类型 本组术后急性感染的5例病人中2例成功；晚期急性血源性感染的2例病例均成功；术后晚期感染2例病例均失败。对急性感染和慢性感染进行比较， X2检验分析各组之间没有显著差异。 22 感染细菌类型 5例表皮葡萄球菌感染(包括1例混合感染病例)中3例获得成功；2例金黄色葡萄球菌感染均失败，1例结核感染病例为旋转铰链膝关节置换，经2次清创并长期进行抗结核药物治疗，随访13个月，没有复发。1例粪肠球菌感染病例失败。对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌病例组进行x2检验分析，结果显示两组之间没有显著性差异。 23 关节置换术式 5例表面膝关节置换病例中3例获得成功，4例铰链膝关节置换中1例结核感染病例经2次清创和长期抗结核药物治疗，目前没有感染复发，其余均失 败。x2检验分析两组之间没有显著差异。 24 出现症状―清创的间隔时间 治疗成功的4例病人从出现症状到清创平均间隔125 d(8～20 d)，失败的5例病人平均间隔254 d(14～60 d)。经t检验分析，两组之间没有显著差别。 25 初次置换―清创的间隔时间 治疗成功的4例病人从初次置换到清创手术平均间隔151 d(14～360 d)；失败的5例病人平均间隔60 d(23～150 d)。经t检验分析，两组之间没有显 著差别。 26 切开清创或关节镜下清创 7例切开清创病例中3例获得成功，2例关节镜下清创病例1例获得成功。x2检验分析两组之间没有显著差异。 3 讨论 31 清创并保留假体的可行性 早期，人们对膝关节清创保留假体的治疗方法持反对意见，但是近年来， 有些作者开始提倡在仔细选择病例的情况下进行切开清创或关节镜下清创，尝 试保留假体，并获得了部分成功［2～4］。Silva等［5］总结了自1966～2002年所有切开清创和关节镜下清创治疗人工膝关节置换术后感染的英文文献报 告，530例切开清创病例的成功率为326％；23例关节镜下清创病例的成功率 为522％。 笔者曾报告不适当的保留假体清创很容易导致人工髋关节置换术后感染的 窦道形成，影响感染的治疗［1］。但是，膝关节和髋关节有很大的不同，膝关 节软组织少，有完整封闭的关节囊腔，有利于限制感染的扩散和彻底清创。如 果病例选择适当的话，清创保留假体的病人能很快恢复完全活动；能够避免取出假体，进而减少并发症和花费；保留假体失败后还可进行二期翻修。因此在 膝关节，保留假体清创治疗仍有一定的应用价值。从本组结果看，9例病人中4例获得成功，也说明及时正确的保留假体清创治疗是能够获得成功的，因此对 于术后急性感染病人和术后晚期急性血源性感染病人应尝试进行保留假体清创 治疗。 32 保留假体清创的适应证、成功和失败的相关因素以及注意事项 保留假体清创治疗的适用范围非常有限，一般只适用于手术后早期急性感 染和急性血源性感染，对于亚急性或慢性感染一般都无效。本组例数较少，虽 没有得出统计学结论，但5例术后急性感染病例中2例获得成功，2例晚期急性血源性感染均获得成功，而2例术后晚期感染病例均失败，也说明了这一 点。 据报告［2，4，5］，保留假体清创成功的相关因素包括：术后感染早期 (在关节置换术后4个月内)，出现症状时间短(4周内)，细菌对抗生素敏感，假体固定牢固，X线片上没有骨骼感染的表现，病人年轻健康。相反，与切开 清创失败相关的因素包括：术后引流时间超过2周，清创时有窦道形成，铰链 膝，病人免疫功能低下(类风湿关节炎或糖尿病)。其中最重要的是出现症状到 进行清创手术所间隔的时间。 本组由于病例数较少，虽未能得出有意义的统计学结果，但从结果看，也 支持上述观点。如：急性感染容易成功，而慢性感染则很难获得成功；表皮葡 萄球菌成功率较高，金黄色葡萄球菌均失败；表面膝置换成功率较高，而铰链 膝置换则难以获得成功；出现症状后应该抓紧时间进行清创，延误的时间越 长，成功的可能性越低。 因此，在使用这种方法时应严格掌握适应证：术后急性感染或晚期急性血 源性感染，出现症状时间在4周以内，细菌毒力低且对抗生素敏感，假体固定 牢固，X线片上没有透光线和骨感染表现，表面膝关节置换，没有窦道，病人 年轻健康。 另外，在采用保留假体清创治疗人工膝关节置换术后感染时中还应注意 ［2，4］：（1）怀疑有感染时应尽早施行手术，不必等待培养结果；（2）术中清创和冲洗后，再次进行消毒铺单，用新的器械缝合伤口；（3）术中清创必须彻底，必须清除所有感染和坏死组织，包括死骨、游离的骨水泥，应更换聚 乙烯衬垫，将衬垫下的炎性肉芽组织彻底清除并对假体后侧的关节腔彻底清 创；（4）对于血源性感染病人应彻底检查感染来源并给予积极治疗；（5）最好由感染科医生协助进行抗生素治疗，针对细菌药敏结果选择最有效的抗生 素；（6）清创后伤口内应放置负压灌注冲洗装置，术后持续进行灌注冲洗，术后根据灌注液培养结果、CRP、ESR、全血记数和局部及全身症状决定拔管时 间，灌注冲洗中也可根据细菌培养结果加用敏感的抗生素。 33 关节镜在清创保留假体中的应用价值 目前关于关节镜下清创治疗全膝关节置换术后感染的报告还很少，有限的 报告证明关节镜下清创的成功率比切开清创成功率低，但Dixon等［3］报告关节镜下清创结果与切开清创结果相同，15例中9例获得成功。本组2例病人采 用关节镜下清创治疗，1例获得成功。Waldman等［6］认为关节镜下清创成功率低的原因有以下几点：(1)关节镜下清创不如切开清创彻底；（2）关节镜下清创不能取出塑料衬垫，不能检查关节的后部，不能清理衬垫和胫骨假体之间 的间隙；（3）关节镜不能彻底切除滑膜；（4）关节镜清创清理碎屑不如切开 清创彻底；（5）关节镜下清理骨水泥-骨界面或骨-假体界面不如切开清楚。因此，应首选切开清创。但是，对于仍在抗凝治疗中以及内科情况不能耐受大手 术的病人，为使清创能够获得成功，不应等到内科情况及凝血功能改善后再手 术，延迟治疗会降低保留假体的机会，此时可采用关节镜清创。 参考文献： ［1］ 郝立波，周勇刚，王岩，等.全髋关节置换术后感染窦道形成原因 的分析［J］.中国矫形外科杂志，2004,12(12)：888-891. ［2］ Mom MA,Waldman B, Banerjee C, et al. Multiple irrigation, debridement, and retention of components in infected total knee arthroplasty［J］.J Arthroplasty,1997,12(4):426-433. ［3］ Dixon P,Parish EN, Cross MJ. Arthroscopic debridement in the treatment of the infected total knee replacement［J］. J Bone Joint Surg(Br),2004,86(1):39-42. ［4］ Deirmengian C,Greenbaum J,Stem J,et al. Open debridement of acute grampositive infections after total knee arthroplasty［J］. Clin Orthop,2003,(416): 129-134. ［5］ Silva M,Tharani R,Schmalzried TP.Results of direct exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty ［J］.Clin Orthop,2002,(404):125-131. ［6］ Waldman BJ,Hostin E,Mont MA,et al.Infected total knee arthroplasty treated by arthroscopic irrigation and debridement ［J］.J Arthroplasty,2000,15(4):430-436. 声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联系，我将 立刻做出处理！！！