井下供电危险有害因素分析

心脏骤停与心脏性猝死 福建医科大学附属第二医院心内科 王耀国 一、概述 心脏骤停(cardiac arrest)： 定义：指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动(pulseless electrical activity，PEA)。 心脏骤停后果：心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。 概述 心脏性猝死(sudden cardiac death)： 定义：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。 流行病学：美国每年约有30万人发生心脏性猝死，占全部心血管病死亡人数的50%以上，而且是20～60岁男性的首位死因。男性较女性多见，北京市的流行病学资料显示，心脏性猝死的男性年平均发病率为10.5/10万，女性为3.6/10万。减少心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。 二、病因 绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，其中约75%有心肌梗死病史。 各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%～15%，是冠心病易患年龄前（<35岁）心脏性猝死的主要原因，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。 此外还有离子通道病，如长QT综合征、Brugada综合征等。 三、病理生理 心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它们的发生是冠状动脉血管事件（ACS）、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。 心脏性猝死的另一重要原因是严重缓慢性心律失常和心室停顿。 非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。 无脉性电活动（电-机械分离）(electromechanical dissociation，EMD)是引起心脏性猝死的相对少见的原因。 四、临床现和诊断 心脏性猝死的临床经过可分为四个时期：前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。不同患者各期表现有明显差异。 临床表现和诊断 前驱期：猝死前数天至数月，部分患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但多数患者无前驱表现，为突发性心脏骤停。 终末事件期：指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现也各异。 典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。 临床表现和诊断 心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁。 生物学死亡：从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。 心脏骤停的判断标准 　　过去判断心脏骤停的方法是去摸脉搏、听心音，而现在是看反应、看呼吸。因为这种人多表现为突然意识丧失，昏倒在地，面色苍白，继而紫绀，部分患者可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐。病人此时颈动脉搏动消失，心音消失。 　　在判断的同时应畅通呼吸道，可一手置于前额使头部后仰，另一手的食指和中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颌，使下颏尖、耳垂与平地垂直，以畅通气道。 五、心脏骤停的处理：心肺脑复苏 心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%～60%之间。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏( cardiopulmonary resuscitation，CPR)和尽早进行复律治疗。 心肺复苏分为：初级心肺复苏和高级心肺复苏。 2010 AHA心肺复苏和 心血管急救指南生存链的变化 从“四早”：早期识别求救、早期CPR、早期除颤、早期紧急救治。 改为“五个链环”： 1、尽早识别心脏骤停和启动EMSS； 2、尽早实施CPR、更强调高质量的胸外按压，对未经的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； 3、快速除颤； 4、有效的高级生命支持（ALS）； 5、综合的心脏骤停后救治。 心脏骤停的处理 （一）识别心脏骤停 如判断患者无反应时，应立即开始初级心肺复苏，并以最短时间判断有无脉搏（10秒钟内完成）。确立心脏骤停的诊断。 （二）呼救 在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法通知急救医疗系统(emergency medical system, EMS)。 （三）初级心肺复苏： 即基础生命活动的支持(basic life support，BLS)，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。其主要措施包括开通气道、人工呼吸和人工胸外按压，被简称为ABC (airway，breathing，circulation)三步曲。 2010AHA心肺复苏流程： 从“A-B-C”到“C-A-B” 指南最明显的变化是，对于成年人和儿科患者（除新生儿外），基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道、人工呼吸、胸外按压）变成了“C-A-B” （胸外按压、开放气道、人工呼吸），以减少从识别心脏骤停患者到初次按压的时间。而对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致，复苏程序仍应当为“A-B-C”顺序，除非已知是心脏原因导致的。 初级心肺复苏： 1.开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颏法开放气道。方法： 2.人工呼吸：开放气道后，若确定患者无呼吸，应立即实施人工通气，判断及评价时间不应超过10秒。（2010AHA简化成人基础生命支持（BLS ）程序删除了“看、听和感觉”程序）。 首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。 气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30∶2，交替进行。 人工呼吸 　　每次要吹入一定量的气体，要强调效果，同时强调持续有效胸外接压，除新生儿以外，对所有心脏停搏者给予至少100次/分钟的有力按压，每次按压允许胸壁弹性回缩到正常位置，保持按压和解除按压两阶段时间相等，而且尽量减少按压中断。 如果进行单人急救时，除新生儿外，对所有年龄段患者给予的按压通气比例为30: 2，并且所有吹气（人工呼吸）1秒以上，施救者应该避免给予多次吹气或吹入气过大，口对口呼吸只是临时性措施，应马上争取气管内插管，纠正低氧血症。 初级心肺复苏： 3.胸外按压：是建立人工循环的主要方法，胸外按压时，血流产生的原理主要是基于胸泵机制和心泵机制。通过胸外按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定含氧的血流，为进一步复苏创造条件。 胸部按压要 确定正确位置 胸外按压： 2010AHA继续强调高质量的心肺复苏： 按压胸骨的幅度从“成年人、儿童、婴儿胸骨下陷4-5cm”变更为“成年人胸骨下陷至少5cm，婴儿、儿童胸骨下陷至少为胸部前后径的1/3（分别约为4cm和5cm）”，按压后使胸廓恢复原来位置，按压和放松的时间大致相等。按压速率从“100次/分”变更为“至少100次/分”。在胸外按压中应努力减少中断，尽量不超过10秒钟，除外一些特殊操作，如建立人工气道或者进行除颤。 胸外按压： 胸外按压的并发症：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。 不推荐进行胸前叩击，有可能使心律恶化，如使VT加快，VT转为VF，或转为完全性心脏阻滞，或引起心脏停搏。 胸内心脏按压 胸内心脏按压：近年来胸内心脏按压术又重新被重视，通过胸内心脏按压与胸外按压的对照研究表明，前者效果确切，心排血量增加程度和心、脑血液灌注量均优于后者，且较少遗留神经系统后遗症。但胸内心脏按压需要一定的设备和条件，需要开胸手术器械，只能在医院内施行。如胸外按压无效或不宜行闭式胸外按压，应立即开胸施行胸内心脏按压。主要指征：①因胸骨或脊柱畸形影响胸外心脏按压效果：如漏斗胸、鸡胸;②心脏病理情况需要做胸内按压：如心脏骤停伴有严重心肌损伤、心室疝、心室壁瘤、急性心肌梗死合并心脏破裂、心脏穿透伤、心房黏液瘤、严重二尖瓣狭窄、心包压塞、肺动脉栓塞等;③严重肺气肿、张力性气胸等。 胸内心脏按压 优点：可直接观察心脏情况，且按压效果比较确切。 缺点：是对心肌有一定损伤，且常因无菌操作不严格并发感染，亦可能引起胸腔出血。 初级心肺复苏： 4.除颤：心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心肌细胞在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。 除颤 除颤仪： 便携式自动除颤仪 普通型心脏监护除颤仪 全自动心脏监护除颤仪 单相波除颤仪。 双相波除颤仪，≤200焦耳双相波除颤是安全的，中止室颤的有效性与高能量的单相波相比等效或更有效，推荐使用。 除颤仪类型 早期电除颤 早期电除颤的重要性： 心脏骤停最常见和最初发生的心律失常为VF； 电除颤是终止VF最有效的办法； 短时间内VF既可恶化导致心脏停搏； 随着时间推移除颤成功率迅速下降。 院前早期除颤：5分钟内完成 院内早期除颤：3分钟内完成 电击除颤存在的问题 多数科室无电击除颤设备； 有除颤设备而应用不熟练； 有时仅注重了胸外心脏按压而忽视或延迟了电击除颤。 早期除颤； 熟练掌握除颤仪性能及操作程序； 除颤板放置位置及导电糊的应用； 给予适当压力使除颤板与胸壁密切接触； 病人不接触导电物体，操作者不直接接触病人； 同步电复律时检查及使用同步性能。 电除颤注意事项 心脏骤停的处理 （四）高级心肺复苏 即高级生命支持(advanced life support，ALS)，是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还需要进行有创血流动力学监测。 高级心肺复苏 1.通气与氧供：如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症，予吸入氧浓度100%。院外患者通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，潮气量为6～7ml/kg或500～600ml，然后根据血气分析结果进行调整。 高级心肺复苏 2.电除颤、复律与起搏治疗：心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%。 心脏停搏与无脉电活动电除颤均无益。 除颤电极的放置。 电击能量：如采用双相波电除颤可以选择150～200J，如使用单相波电除颤应选择360J。一次电击无效应继续胸外按压和人工通气，5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。 心脏骤停后电除颤的时间是心肺复苏成功最重要的决定因素，有条件应越早进行越好。 室 颤 处 理 步 骤 起搏治疗：对心搏停止患者不推荐使用起搏治疗，而对有症状心动过缓患者则考虑起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。如果患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏治疗。 右心室起搏电极 永久起搏器的植入 双腔起搏电极 高级心肺复苏 3.药物治疗：心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开建立静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。 肾上腺素是CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注1mg，每3～5分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5mg。血管升压素与肾上腺素作用相同，也可以作为一线药物，只推荐使用一次40U静脉注射。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。 其他药物的应用：纠正酸中毒、抗心律失常药等。 缓慢性心律失常、心室停顿的处理不同于室颤。给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。常用药物为肾上腺素每隔3～5分钟静注1mg及阿托品1～2mg静脉注射。 心室 停顿 或严 重心 动过 缓的 处理 六、心肺脑复苏的有效指标和失败原因 心肺脑复苏的有效指标： 1、能扪及大动脉搏动，血压收缩压维持在60mmHg以上 2 、末梢循环改善，口唇、颜面、皮肤、指端由苍白转为红润，肢体转温 3、瞳孔缩小，并出现对光反射 4、恢复自主呼吸 5、昏迷减轻，出现反射、挣扎或躁动 心肺脑复苏的失败原因： 心肺复苏开始太迟，没有及早使用除颤器、气管插管。 心肺复苏操作不到位。 没有合理使用复苏药物。 七、心肺复苏后的监护 心肺复苏后的处理原则和措施：包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏，开始有关提高长期生存和神经功能恢复治疗。 心肺复苏后的监护 （一）维持有效循环。 （二）维持呼吸。 （三）防治脑缺氧和脑水肿： 主要措施包括：①降温；②脱水；③防治抽搐；④高压氧治疗；⑤促进早期脑血流灌注。 （四）防治急性肾衰竭。 （五）其他：及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养。 八、心脏骤停的预后 心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。 急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，为非血流动力学异常引起者，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好。相反急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后往往不良。 继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死亡率高达59%～89%，心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态。 九、心脏骤停的预防 心脏性猝死的预防，关键是识别出高危人群。 抗心律失常药物治疗：胺碘酮。 抗心律失常的外科手术治疗：电生理标测下的室壁瘤切除术、心室心内膜切除术及冷冻消融技术 。 射频消融治疗。 埋藏式心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)：能改善一些有高度猝死危险患者的预后。 特发性室颤患者ICD手术 谢谢大家！