泌尿系统超声检查

泌尿系统超声检查 . 泌尿生殖系统超声检查 北京大学第一医院 山刚志 超声检查技术在泌尿外科临床中应用非常广泛，在泌尿外科疾病影像学诊断技术中占有重要地位。自二十世纪 80 年代超声检查技术广泛应用以来，90以上的肾肿瘤是通过超声普查发现的，而通过“疼痛、血尿及肿块”等三联征就诊的肾癌患者，目前已极为罕见;此外，超声检查可以观察到膀胱肿瘤对膀胱壁的浸润深度，并对其进行临床分期，为临床治疗的选择以及预后提供可靠的客观依据。 肾上腺 一.检查仪器 肾上腺体积小，位置深，所用仪器必须有较高分辨力和较好的远场聚焦能力，以应用扇形或凸形探头为优。探头频率 3.0-5.0MHz。普通患者使用 3.5MHz，肥胖患者使用 2.5—3.0MHz，身体瘦小患者及儿童可选用 5.0MHz。 二(检查前准备 检查前须空腹，腹部账气者可用缓泻剂，以减少肠道气体的影响，提高显示效果。 三(检查方法 检查肾上腺探头位置见图-1 1.俯卧位 . 俯卧位经背部的肾上腺检查是先显示肾脏的纵断面，沿其长轴纵断面找到肾上极，左侧肾上腺位于左肾上极前内侧与?怪鞫 龅耐獠嘀 洌挥也嗌錾舷傥挥谟疑錾霞 澳诓嘤胂虑痪猜鐾獠嘀 洹?2.仰卧位 (1).经上腹部肋缘下扫查:右侧是经肝窗在肾上极与下腔静脉之间寻找右侧肾上腺，肾上腺紧贴右肾上极。一般先取肾脏的纵断面，发现病变后再做横断面的检查。检查时嘱患者作深呼吸，有助于肝脏与右肾下移，提高肾上腺的显示;左侧肾上腺是在脾静脉、胰尾部、腹主动脉和左肾上极围成的区域寻找。 (2).经肋间斜断面检查:探头置于右侧锁骨中线第七到九肋间声束经过肝脏显示肾上腺，多呈三角形或条索状。位于肝脏、下腔静脉和右膈肌角围成的三角区内，显示率较高;探头置于左腋前线第八到十肋间，声束经过脾脏显示左肾上腺位于脾脏与腹主动脉之间，呈到“V”字形。左肾上极可能不显示。 3.侧卧位 右侧冠状面检查:左侧卧位。探头置于右侧腋前线与腋中线区域第九到十肋间，接近于肾冠状断面的位置，声束指向内上方，透过肝肾，并向内上方作扇形摆动，当显示下腔静脉后，声束略向其后方移动，可在右肾上极前内上方显示类似三角形或到“V”字形的右肾上腺。呈中等回声。其尖端指向外后上方，底部朝向内下前方。肾上腺内侧部分在下腔静脉后方。此断面是显示右肾上腺及其病变的最佳位置。 . 左侧冠状断面检查:右侧卧位，探头置于左侧腋前线与腋中线区域，声束通过脾脏和左肾作冠状断面检查，可在脾内下方，左肾上极内前方与腹主动脉之间显示到“V”字形或月牙形的左肾上腺。此断面对肾上腺的显示率受脾脏和胃底的影响很大，脾大、胃底高时显示清楚，必要时可采用立位检查。 肾上腺的探测途径是多样化的，经腹部、背部及侧腰部等途径都有人应用，而且每次探测应该从不同的途径仔细检查，否则会有遗漏。这是因为肾上腺扁平，厚经虽小，但长经及宽经却相当大，扁平的肾上腺覆盖在肾上极的上方、前面、内侧一片不小的部位。肾上腺肿瘤的发生，位置是不固定的，或发生在肾上腺的中部，或发生在肾上腺的边缘。右肾上腺边缘深入下腔静脉的后方。左侧肾上腺的内侧边缘伸展到左肾与腹主动脉之间，将近肾门;外侧部正好覆盖在左肾上极的顶端;前面边缘和后面边缘覆盖情形与右肾上腺相同。 发生在肾上腺周边的小肿瘤，常因气体干扰和脾门血管、肝内管道等浅结构的影响，使从某一个途径探测中图象不清，未能检出，换了一个途径探测往往可以得到满意的结果。 国内使用凸形和线形扫查较多，探测途径在右侧一经第 7、8、9 肋间扫查最容易显示右侧肾上腺和其小肿瘤，也甚为常用。以上几种切面应作为常规切面，其它途径和其它切面在需要时采用。 四.正常肾上腺声像图 获得正常成人肾上腺声像图是比较困难的，正常肾上腺声像图: 其 .切面呈三角形或新月形，周边有明亮的光带，内为中等偏低回声，不能分辨肾上腺皮质或髓质。正常肾上腺的超声显示率左侧低于右侧这是因为右侧探测有肝脏作为声窗，左侧有胃肠气体干扰的关系。新生儿肾上腺约为肾的 1/3 大小，成人的肾上腺体积仅为 1/13，加之新生儿的肾上腺部位表浅，周围缺乏脂肪因而新生儿肾上腺的检出率反而比成人为高。 早期报道正常肾上腺超声显示率较低，约 40-50，而晚近报道的正常肾上腺显示率右侧高达 97，左侧达 83，这可能与仪器的分辨率提高和检查者的经验积累有关。 由于肾上腺体积小、形态狭长、位置深在以及周围众多器官和结构的影响，获得正常成人肾上腺声像图比较困难，因此超声检查对肾上腺皮质、髓质增生以及肾上腺的微小肿瘤(直径小于 1.0cm 的肿瘤)的检出率低于 CT 和 MIR。 五.肾上腺疾病 1 肾上腺皮质腺瘤:原发性醛固酮增多症的主要症状是高血压、肌无力或麻痹、多尿三大症状。主要病因为肾上腺皮质腺瘤，占 84.5，皮质增生 11.2，皮质腺癌少见。在皮质腺瘤中，90为单个，10为双侧多发性， 2/3 大多数腺瘤直径仅 1.0cm 左右， 腺瘤的直径在 0.8-1.6cm 之间。瘤体呈黄色，有完整的包膜。瘤细胞排列如球状带或束状带，可以有出血、坏死或囊性变。腺瘤生长缓慢。根据其是否引起临床内分泌紊乱，分为二类;无功能性肾上腺皮质腺瘤和功能性肾上腺皮质腺瘤。后者中的大多数引起醛固酮症，称为醛固酮瘤。 . 肾上腺皮质腺瘤的声像图表现:肾上腺区显示圆形或椭圆形低回声或弱回声团块，球体感好。边界回声整齐、明亮，肿瘤的两侧边缘往往不如前后边界回声清晰，这种现象在极度消瘦的患者尤为明显。内部回声均匀，低于正常肾上腺回声，并与正常肾上腺相连接，但分界清楚， 。直径多为 1-2cm，有的达 3cm。瘤体的声后方回声衰减不明显(图-2)像图右侧比左侧清晰。彩色血流图不在瘤体内出现。功能性肾上腺皮质腺瘤者对侧肾上腺萎缩，而无功能性皮质腺瘤者对侧肾上腺正常。 2嗜铬细胞瘤 约 90嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质，其余 10发生在肾上腺外的交感神经系统的其它部分，如颈动脉体、主动脉旁的交感神经节、嗜铬体内亦偶见于膀胱壁、脾脏、卵巢、睾丸等处。绝大多数为单侧性，双侧病变仅占 10。肿瘤属良性，棕黄色，有包膜，内部常有囊性变，偶有出血。约 2的嗜铬细胞瘤为恶性，可转移到肝、淋巴结、骨、肺等器官。 嗜铬细胞瘤的临床表现主要是由于儿茶酚胺分泌增多引起。高血压为本病的主要症状，由于肿瘤间歇或持续分泌儿茶酚胺，其症状表现为阵发性或持续性高血压。病情发作时血压可达 26.7/20.0kPa 以上，同时伴有头痛、多汗、面色苍白、心悸恶心、呕吐、焦虑、发热和视力模糊等症状。 嗜铬细胞瘤声像图表现:声像图显示肿瘤呈原形或椭圆形，轮廓清 。瘤楚，表面光整，边缘回声高而平滑，与肾包膜回声构成“海鸥征” 。当肿瘤内部有出体多为 3-5cm，内部呈均匀分布的点状低回声(图-3) .血或玻璃样变时，内部回声强弱不均匀，或呈混合回声。肿瘤内显示大小不等的无回声区或高回声区，常为肿瘤囊性变、坏死、液化的声像图特征。 肾上腺内的嗜铬细胞瘤右侧出现在右肾上极的前内上方，位于下腔静脉的外后下方。应注意与肝肿瘤鉴别。左侧肾上腺嗜铬细胞瘤在左肾上极前内上方，腹主动脉的外侧。 肾上腺外的嗜铬细胞瘤出现的部位最常见的是肾门附近，多受肠气影响，可从背部途径观测。其次见于腹主动脉旁、盆腔血管周围等处，这些部位的嗜铬细胞瘤往往受肠气干扰，扦插前须做肠道准备。膀胱嗜铬细胞瘤主要位于膀胱壁层内，向膀胱内突出不多，且表面光滑，容易与膀胱癌鉴别。睾丸、卵巢、脾脏胸腔及颈动脉体等处的嗜铬细胞瘤比较少见。 超声对肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断极有 帮助，但对直径小于 1.0cm 嗜铬细胞瘤的检出率低于 CT。 3 肾上腺囊肿 较少见，一般无明显症状或仅有患侧腰部酸胀的感觉，多在体检时被发现。囊肿增大时，可造成同侧肾脏位置下移，轴向或角度的改变。 囊肿的声像图表现:在肾上腺区域出现边缘光滑的圆形或椭圆形无回声区，壁薄，后方回声增强。当囊内有出血时，可见无回声区内有细点状回声浮动。当囊壁有钙化时，可显示为囊壁内强回声光团。 对肾上腺囊肿的诊断关键在于判断其是否来自于肾上腺，应注意与 .胰尾部、脾、肾上极囊肿鉴别。此外，较大的肾上腺实性 肿瘤囊性变，易误认为大囊肿;而很小的囊肿由于部分效应呈弱回声团块，可认为是小腺瘤，必须引起注意。 超声检查对肾上腺囊肿有很高的敏感性和鉴别力，优于其它方法。对 CT 检查不能囊实性肿瘤的患者，可以准确予以鉴别，弥补 CT 的不足。 4 肾上腺出血:新生儿肾上腺出血多发生于出生后 3 周以内，很少发生在胎儿时期。肾上腺包膜内大量的出血可能为缺氧、败血症、休克或产伤所致。临床最常见的是上腹部摸到肿块。直接胆红素高、贫血、低血压也是重要的指征。 肾上腺出血声像图表现:在急性出血期，正常肾上腺形态消失，代以大小不等的椭圆形或圆形无回声区，形态，形似囊肿，当有凝血块时，无回声区内可见低回声团块。连续观察，体积逐渐缩小，是本病的最大特点。 .肾脏 一 设备:检查肾脏时，通常采用线阵式或凸形探头，为避免肋骨影响也可采用扇扫探头。探头频率 3-3.5MHz，儿童或体形瘦小的成年人可采用 5MHz。 二 检查前准备:一般不需做特殊准备，如同时检查输尿管和膀胱，在检 -2 小时喝温水 400-600ml，待膀胱充盈后再行检查。 三 体位: . 俯卧位:查前 1 受检者俯卧于检查床上，腹部置 10-15cm 高棉垫，以行自然加压。采用此体位便于检查肾脏长轴与断面。缺点:肾上极暴露不充分。 仰卧位:取仰卧位后，充分暴露上腹部和腰部，可做肾脏冠状断面及脏横断面检查。此体位肾脏横断面检查时，肾血管显示最清楚。 侧卧位:检查肾脏最合理、最常用体位。患者取左或右侧卧位，可做各种切面检查。经腰部作冠状切面的优点有:1，容易探测到肾上极;2，获得的声像图与 X-线片(静脉肾盂造影)方位相同，临床医师易于接受;3，侧腰部腹壁肌肉比较薄，左有脾脏，右有肝脏作为透声窗，声像图最清晰;4，冠状切面可显示肾脏最佳彩色多普勒血流图。 坐位与立位:受检者坐于凳上，两手抱头，充分暴露肾区，经背部或经腰部检查肾脏。采取俯卧位和立位结合的方法进行探测，有利于观 。察肾脏下移的程度(图-4) 四 检查方法 肾冠状断面检查:仰卧位或侧卧位，在腋后线第 9-10 肋间做冠状断面检查。以肝脏和脾脏作声窗观察右肾和左肾。此途径受肋骨的遮盖时应嘱患者深呼吸，使肾脏上下移动，可减少肋骨的影响。由于肾上极略偏后方，下极略偏前方，因此探头上端应略偏后，下端略偏前，这样能完整地显示肾脏轮廓线、肾实质及肾盂的回声。并显示内侧的肾门之凹陷处。以次为标志，冻结图象后，可测量肾脏的长经、实质厚度，肾冠状断面扫查所获声像图与 X-线静脉尿路造影正位片一致，在临床诊断 .时便于比较与交流。 肾脏纵断面检查:取俯卧位或侧卧位。探头置于背部或册腰部，显示肾脏后，调整探头位置和方向，使探头与肾长轴平行，由内向外可显示肾的一系列纵断切面。常在该切面进行肾的长轴测量。 肾横断面检查:侧卧位或俯卧位，在探测完肾脏长轴以后，将探头做 90?转动，自肾上极向下极移动探头，可获得肾脏一系列横断面声像图。找到肾门后向上移动探头 2-4cm，测量肾脏的宽经和厚度。 肾脏斜切面检查:仰卧位或侧卧位，在肋缘下行斜切面检查，可分别显示左或右侧肾静脉汇入下腔静脉的声 像图。 五 正常肾脏声像图 1 肾轮廓线:肾轮廓线是由肾周筋膜及筋膜内、外脂肪的存在而形成。在声像图中，包绕肾皮质外面的带状强回声为肾包膜，表面光华连续性好。围绕肾包膜的一层回声较高的组织(其回声界于肾包膜与肾实 ，为肾脂肪囊和肾筋膜。其厚度因人而异。肥胖者肾周围脂肪质之间)较厚，可达 2-3cm。呼吸时肾周围脂肪随肾脏上下移动。身体极度消瘦者，因缺乏肾周围脂肪组织的对比，肾脏与其周围的脏器分界欠清楚，作深呼吸时，可区分肾与肝脾等脏器的界限。 2 肾脏的形态:正常肾脏在各个检查位置和不同角度所显示的肾轮廓各不相同。冠状断面呈蚕豆形;肾纵断面其轮廓线呈椭圆形;肾门上 。下方的横断面呈卵圆形;肾门处横断面呈“C”形(图-5) 3 肾实质回声:肾实质回声为包绕在肾窦回声外围的肾皮质和肾髓 .质，肾皮质包围在肾髓质回声的外层，并有一部分伸入肾椎体回声之间，称为肾柱。肾柱可大可小，较大者易与肾占位病变混淆，但在几个连续不同的切面上可证明其并非球体。肾皮质回声略低于肝脾内部回声，但略高于肾髓质的回声。肾髓质又称肾椎体，呈卵圆形或圆锥形整齐的作放射状排列在肾窦回声周围，每一声像图中显示 3-5 个不等，回声强度低于肾皮质，略高于胆囊内胆汁的回声。 4 肾窦回声 肾窦回声是肾窦内各种结构的综合回声。它包括肾盏、肾盂和脂肪等组织的回声，所以又称为肾中央复合回声或集合系统回声。肾窦回声通常是一片椭圆形的高回声区，其回声高于胰腺回声，约与腹膜后大血管周围脂肪组织的回声强度相仿。肾窦回声的边界毛糙不平，位于肾的中央。当切面经过肾门时，肾窦回声伸向肾门，与肾轮廓线相连接。肾盂和肾盏内含有液体时 ，肾窦回声中间出现无回声区正常肾在大量饮水后、膀胱过度充盈时、服用解痉药物妊娠期均可有无回声区出现。但正常肾盂回声的分离的前后径一般在 1cm 以内。不超过1.5cm。 肾窦回声的宽度因人而异，而且左右肾也可不同一般肾窦的回声的宽度占肾的 1/2-1/3，但也有更多或更少者。随着年龄的增长，肾窦的宽度逐渐增宽，实质相对变薄。 5 肾血管的回声: 右肾静脉回声:右肋缘下经肝脏斜切扫查能探测到右肾静脉的长轴，自右肾门通向内侧，汇入下腔静脉。内腔宽约 1cm，因人而异。站 .立位或坐位肾静脉必然增宽，可超过 1cm。卧位探测，右肾静脉壁随心脏搏动而产生扑动。 右肾动脉回声:右肾动脉位于右肾静脉后方，并与之平行，管腔内直径 0.5-0.6cm。往往可观察到其从腹主动脉的起点直到肾门进入肾脏。肾动脉粗细均匀，有搏动。右肾动脉也可从下腔静脉纵切图的后方见到，但此时见到的是横切面，呈圆形低回声区。 左肾静脉回声:卧位时左侧腹部横切面见到的左肾静脉，在腹主动脉前方的一段往往被压扁，官腔甚小，其汇入下腔静脉这段左肾静脉也不粗大，而其位于腹主动脉左侧的近段则常粗大，成人可达 1cm 或以上的管径。在站立位或坐位时，左侧腹部横切面图中，左肾静脉明显增宽。在腹主动脉前方见到粗大的左肾静脉横切面和纵切面。 左肾动脉回声:在左肾静脉的后方，可见到一段包括起止点在内的左肾动脉管径同右肾动脉或稍大，有搏动。 6 正常肾脏超声测量值: 肾脏长径、宽径和厚径的超声显像值，除男性与女性有一定差别外，尚有个体差异。一般来讲，正常成人肾脏长径为 9-11cm，宽径为5-6cm，厚径 4-5cm，实质厚度 1.8-2.0cm。当肾脏体积和实质厚度小于上述测量值时，表明肾脏功能受损，反之则表明肾脏有代偿。 六肾脏疾病 (一)肾结石 肾结石的声像图表现:主要是强回声光团和其后方伴有声影。但是 .也因结石的大小、组成成分，形态及部位而有一些变化。小结石回声形成强光点，中等结石形成强光团，大结石形成强光带。光滑坚硬的结石回 声仅见表面一层，结石的后部都不显示。毛糙松软结石的回声往往能显示结石的大部或全貌。显示全貌者仅见于小结石。草酸钙结石表面光滑，仅能显示表面强光带。疏松的尿酸结石常显示椭圆形的光点和光团。磷酸盐结石也比较疏松，超声显示比草酸钙结石好。鹿角状结石，因结石较大，超声往往显示表面光带，且易把鹿角状结石当成数块结石，使超声与实际不符。较小的结石往往位于积聚与下盏的后部，故常在下盏的后部找到强光点。典型的肾盂或肾盏内的小结石强回声呈圆形或椭圆形，直径 5-8mm，后方伴有声影，如果结石造成肾盏或肾盂梗阻， 。结石后方可有积液(图-6) 海绵肾的结石甚小，无声影，在肾窦回声的边缘，呈放射状排列，须用高分辨率的超声设备检查才能显示。 临床意义: 1 对肾区钙化阴影来源的判定:X 线平片中位于肾区的阴影，除来源于肾脏外，也可来自胆囊、肠道和肠系膜淋巴结等处，有时须作进一步检查，加以鉴别。超声为切面探测，很容易鉴别其是否来自肾脏。 2 检出阴性结石:阴性结石 X 线可以穿透，在 X 线平片上不能显示，静脉肾盂造影所显示的图象为充盈缺损，与肾盂肿瘤的影像极为相似。超声对透 X 线和不透 X 线的结石都能检出，从而弥补了 X 线诊断的不足。 . 3 检出小结石:超声可以检出直径小于 3mm 小结石。使一些 X 线不能发现的小结石得到证实。 4 与其它疾病鉴别:声像图能同时对肾脏的其它疾病作出诊断，例如肾结核与肾结石的鉴别，肾囊肿钙乳症与肾结石的鉴别等。 5 超声术中定位:手术中因结石的位置变动等原因，使手术者找不到结石。超声可在术中探测，提供结石的位置，体积和深度。 超声在肾结石诊断中存在的问题:与 X 线相比，超声对判断结石的性质比较准确。但对结石的数量、体积缺乏准确性。这是因为超声只能探测到结石的表面，而不能观察结石的整体的缘故。特别是多发结石聚集在一起时，超声所显示的是一整体强回声光团或光带，不能分辨其中每块结石的界限。 (二) 肾盂肾炎 1 急性肾盂肾炎的症状为发热、寒战腰痛伴有尿路刺激症状。 急性肾盂肾炎声像图表现:正常肾在肾盂轻度分离时，肾盂壁显示为平整的带状回声，其回声略高于周边的肾窦回声，厚度不足 1mm。急性肾盂肾炎的肾盂壁回声增厚，形成双层回声，在两层回声之间为带状低回声，这是肾盂粘膜水肿的证据。若有积水肾盂腔为低回声。上述声像图仅见于严重的急性肾盂肾炎，一般病历没有这些改变。急性肾盂肾炎不影响肾的活动度，呼吸时患肾活动如常。 2 慢性肾盂肾炎一般不出现声像图的改变，待到疾病晚期，则出现肾外形缩小，表面不光滑或高低不平，肾内结构紊乱或消失。 . (三) 肾周围脓肿及脓肾 1 肾周围脓肿 肾周围脓肿声像图:当脓肿形成后，肾周围出现低回声区。脓肿的切面呈圆形、椭圆形、带状、月牙形或蝌蚪状，紧贴肾脏。呼吸时患肾活动度减小或消失，局部有压痛或叩痛。从声像图可了解脓腔的大小和深度，以便决定治疗方案和最佳引流部位。对较大的脓肿可在超声引导下进行穿刺置管引流，效果极佳。 2 脓肾 脓肾声像图:肾脏的严重感染称为脓肾。肾实质破坏广泛，整个肾脏成为一个脓性囊腔。脓肾的发生多是由于梗阻的存在，常伴有肾功能损害。其声像图颇似肾积水，但图象模糊，部分病历可见到肾盂腔内伴有絮状低回声或脓苔。 (四) 肾结核 肾结核在泌尿系统结核中最常见，85发生在一侧肾脏。其主要病 。这些病理特征可以理特点是组织破坏、坏死、纤维化和钙化(图-7)通过声像图得到相应的显示。不同时期肾结核的病理改变，所形成的声像图表现也很复杂，需要与肾肿瘤、肾结石、肾囊肿和肾积水进行鉴别。 肾结核声像图:根据肾结核的病灶的病理改变极其声像图特征，大致可分 为以下五型:分型 病理类型 声像图分型 声像图表现?型 肾盂扩张型 扩张回声 被膜不规则，肾盂肾盏扩张，其内 为无回声区。?型 干酪空洞型 混合回声 被膜不规则，肾内不均匀强回声区 . 和囊性无回声区，伴有光点。?型 结核脓疡型 无回声型 被膜很不规则，肾内可见多个无回 声区，伴有散在的强光点。?型 纤维硬化型 强回声型 肾完全失去常态，被膜极不规则， 肾内为不均匀强回声区。?型 钙化型 似结石型 被膜不规则，肾内可见多个大小不 等.