脾胃湿热的文献研究

脾胃湿热的文献研究 暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 摘 要 脾胃湿热是指湿热邪气困阻中焦、以脾胃功能失调为主的一种综合病理反应。 其临床典型表现为“脾胃湿热证”,是中医湿热病证的一种基本证候,也是临床常 见的一种脾胃实证。脾胃湿热理论是研究脾胃湿热病证的基本概念、病因病机、临 床诊断、辨证治疗等方面内容的理论体系,是中医学脾胃学说的一个重要组成部分。 湿热发病,复杂多变,缠绵难愈,但其病变的中心在脾胃。因此,系统地整理 脾胃湿热的相关文献,探讨其发病的规律及特点,对于临床的辨证论治具有重要的 理论意义和实践意义。 本文在查阅大量文献资料的基础上,阐述了历代著名医家对脾胃湿热的理论观 点和现代医家对脾胃湿热的实质研究,并结合自己的学习体会,系统论述了脾胃湿 热的基本概念、病因病机、临床诊断、鉴别诊断、治疗方法及预防调护等内 容,以 期为脾胃湿热的临床治疗提供参考。 关键词:脾胃湿热;文献研究;中医基础理论 • • • • • • • • • •••••••••••••••••••••I暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 ABSTRACT Dampness-heat in the spleen and stomach refers to a synthetic pathological manifestations caused by dampness and heat evil lingering in middle energizer and disordering spleen and stomach functionThe typical clinical presentation of it is “spleen-stomach dampness-heat syndrome” which is a basic pattern of symptoms of Traditional Chinese Medicine dampness-heat syndrome, a common synthetic syndrome of spleen and stomachThe theory of dampness-heat in the spleen and the stomach, which researches the basic concept, etiology, pathogenesis, clinical diagnosis, syndrome differentiation, treatment of spleen-stomach dampness-heat syndrome, is an essential part of TCM theory of spleen and stomachDampness-heat syndrome, of which lesions are mainly on spleen and stomach, has the clinical characteristic of complicated and inconstant, as well as lingering to recoverTherefore, systematic summarizing the literature related to dampness-heat in the spleen-stomach syndrome and discussing the pathological and clinical features have great theory significance and practical value for clinical treatment based on syndrome differentiation This paper, based on abounding literature review, expounds the theoretical viewpoint of dampness-heat in the spleen and stomach from famous ancient physicians and the substantive research from modern physicians. Combined with my owe experience, systematically, it also discusses the basic concept, etiology, pathogenesis, diagnosis, differential diagnosis, therapy, prevention, recuperation about dampness-heat in spleen and stomachIt may provide useful reference for clinical treatment of dampness-heat in the spleen and stomach Key words: Dampness-heat in the spleen and stomach; Literature research; Basic theory of TCM• II暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 目 录 摘 要 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? ABSTRACT„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ ? 目 录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„? 前 言 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(1) 1 脾胃湿热的文献综 述„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2) 1.1 秦汉时 期„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2) 1.2 唐宋时 期„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(3) 1.3 金元时 期„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(4) 1.4 明清时 期„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(5) 1.5 近代时 期„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(7) 1.6 现代时 期„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(8) 2 脾胃湿热的理论研 究„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(14) 2.1 基本概 念„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(14) 2.2 病因病 机„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(14) 2.3 临床诊 断„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(17) 2.4 鉴别诊 断„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(21) 2.5 治疗原 则„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(22) 2.6 临床证 治„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(23) 2.7 病案举 例„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(27) 2.8 预防调 护„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(29) 结 论 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(30) 参考文 献 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(32) 在学期间发表论文清 单 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(36) 致 谢 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(37) ? 暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究前 言 脾胃湿热是中医临床常见的症候和病机,存在于临床许多疾病的过程中,也是 脾胃学说的重要内容之一。其理论和实践源远流长,早在《黄帝内经》时期,虽然 没有直接提出“脾胃湿热”这一名称,但对脾胃的生理、病理等基本理论有着系统 而深刻的论述,对湿邪、热邪及湿热邪气均有了比较全面的认识,为脾胃湿热理论 的形成和发展奠定了基础。此后,在《银海精微》这部驰名中外的眼科著作中,最 早提出了“脾胃湿热”一词,认为“脾家多壅湿热,致令上胞常肿”,其法补泻兼 施,寒温互用,认识到调理脾胃、清热利湿对眼病治疗的重要性,对后世启发很大。 金元时期,刘完素、李东垣、张子和、朱丹溪等四大家对脾胃湿热的病因病机、辨 证治疗有了进一步的充实和提高,明确指出湿热邪气共同致病及湿热困脾的脉因证 治。到了明清时期,由于温病学派的兴起,吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王 孟英等温病大家的临床实践和理论总结,使脾胃湿热理论逐渐形成。 随着社会的发展,环境的改变,人们生活饮食习惯以及疾病谱的变化等因素, 使得现代湿热病症的发病率越来越高。脾为太阴湿土,喜燥恶湿;胃为阳明燥土, 喜润恶燥。故湿热为病,最易侵犯中焦,多表现脾胃湿热证候,它可以出现在人体 各个系统的疾病中,但与消化系统关系最为密切。近年来,对脾胃湿热的研究不断 深入,尤其是在实验方面,充分利用了现代化的科学技术手段,在中医理论的指导 下,从微观层面揭示脾胃湿热的本质,取得了可喜的成就。在临床运用上,由脾胃 湿热引起的诸多病证涉及了内、外、妇、儿等各个方面,许多医家在具体的临床实 践过程中积累了丰富的防治经验,取得了明显的临床效果。 本文的第一部分以文献整理为主要内容,阐述了古代医家对脾胃湿热的理论观 点和丰富的临床实践以及现代医家对脾胃湿热本质的探讨和临床经验的总结等。第 二部分在系统整理学习脾胃湿热相关文献的基础上,探讨脾胃湿热的基本概念、病 因病机、临床诊断、鉴别诊断、治疗方法及预防调护等理论内容。并且结合老师的 学术观点和临床经验,运用辛开苦降法治疗脾胃湿热病证,使理论与临床紧密结合, 为脾胃湿热的临床治疗提供参考和帮助。1暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 正 文 1 脾胃湿热的文献综述 1.1 秦汉时期 1.1.1 《黄帝内经》 《黄帝内经》虽然没有直接提出“脾胃湿热”这一名称,但对脾胃的生理、病 理等基本理论有着系统而深刻的论述,对湿邪、热邪及湿热邪气均有比较全面的认 识。认为脾胃相表里,位居中焦,五行属土,与长夏相应。同时脾主升,主运化, 胃主降,主受纳腐熟,为人体“五脏六腑之大源”、气机升降之枢纽。脾胃协调共 济,共同完成水谷、水湿的消化、吸收和输布。如《素问?经脉别论》“食气入胃, 散精于肝,淫气于筋,食气入胃,浊气归心,淫精于脉,„„饮入于胃,游溢精气, 上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”; 《素问?太阴阳明论》“太阴阳明为表里,脾胃脉也„„”、“脾主为胃行其津液” 等;《黄帝内经》指出,湿热病邪的产生主要是天地之湿气与热邪的相合以及脾虚 生湿与胃热的胶结而成。因为湿易伤脾,热易伤胃,脾湿胃热则容易使脾胃气机失 调而湿热蕴郁。如《素问?六元正纪大论》曰:“ 四之气,溽暑湿热相薄,争于左 之上, 民病黄瘅而为?肿”;《素问?生气通天论》曰:“因于湿,首如裹,湿热 不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”;《素问?至真要大论》“诸湿 肿满,皆属于脾”、“诸胀腹大,皆属于热”等;《素问?风论》“风气与阳明入胃, 循脉„„不得外泄,则为热中而黄”;《素问?奇病论》“夫五味入口, 藏于胃, 脾 为之行其精气, 津液在脾, 故令人口干也, 此肥美之所发也, 此人必数食甘美而多 肥也。”等等,这些认识已经涉及脾胃对湿热邪气的易感性。同时,对于湿热之邪 引起的“黄疸”、“脾瘅”、“消渴”等,《素问?奇病论》提出了“治之以兰,除 陈气也”的治疗方法,为后世运用芳香化湿治疗脾胃湿热奠定了基础。 1.1.2 《伤寒杂病论》纵观仲景全书,有风湿、有寒湿、有湿病,虽无明确提出“湿热”二字,但事 实上,不管是《伤寒论》还是《金匮要略》中,都有较多的因湿热邪气引起的诸多 病证的论述,如黄疸、湿病、疟疾、狐惑、呕吐、下利以及湿热肺痈、湿热肠痈、 湿热咳嗽、妇科中的湿热带下、产后湿热、血虚湿热等,内容非常广泛。其中许多 2暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 方药对后世治疗湿热病证具有重要的指导意义。如葛根黄芩黄连汤、小陷胸汤、最 子豉汤、大黄蛰虫丸、当归贝母苦参丸、茵陈蒿汤、最子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆 汤、白头翁汤、赤小豆当归散、当归芍药散以及诸泻心汤等等。对于湿热病机,仲 景认为其重心在脾胃。脾主湿,胃主燥。若脾胃功能失健,不仅内湿易生,而且外 湿亦易侵入。如《金匮要略?黄疸》中指出:“脾色必黄,?热以行”,认为黄疸的 病位主要在脾胃,湿热之邪郁于血分而形成? 热,这与《黄帝内经》认为黄疸病机 即脾胃湿热的观点是一致的。同时,仲景论脾胃,在伤寒中,主要是阳明病与太阴 病,尤其是阳明与太阴合病,有痞证、下利、呕吐、黄疸等,方如泻心汤、黄连汤、 茵陈蒿汤等,阳明篇有“阳明病脉迟,食难用饱„„”及脾约、发黄等,太阴篇有 腹痛用桂枝加大黄汤等,这些都是脾胃同病、脾胃湿热的论述。正如刘渡舟先生所 说,阳明和太阴是相为表里的,如果阳明的热被太阴的湿邪所郁遏,则不能从燥化, 也不会伤阴液,从而就变成了湿热病。对于治法,仲景已经认识到辨湿热轻重而治 之。“实则阳明,虚则太阴”,故偏于阳明者热重于湿或湿热并重,偏于太阴者湿 重于热。但关键在于湿有出路,故清热利湿为其大法,而清热利湿又主要是通利大 小便,使湿去热孤,如茵陈蒿汤、最子柏皮汤等。1.2 唐宋时期 1.2.1 《银海精微》 托称唐代孙思邈撰的《银海精微》,是一部驰名中外的眼科著作。在其“药性 论”的连翘方中最早提出“脾胃湿热”一词,认为“脾家多壅湿热,致令上胞常肿”, 睑生风粟乃“脾胃壅热”,胬肉攀睛为“脾胃热毒,三焦壅热”等。其法补泻兼施, 寒温互用,如“胬肉攀睛”中的“泻脾除热饮”方,在清热利湿的同时,不忘调理 脾胃,对后世启发很大。1.2.2 《外台秘要》 《外台秘要》又名《外台秘要方》,在《卷四?温病及黄疸二十门》中对隋唐以 前的有关黄疸的理论和临床经验进行了总结。认为黄疸乃“热气郁蒸”所致,无论 其病因是外感还是内伤,皆可导致脾胃湿热,使热气郁蒸,脾胃失和,胆失疏 泄, 发为黄疸。如《诸黄方一十三首》中云:“寒湿在表,则热蓄于脾胃,„„?热与 宿谷相抟,郁蒸„„”;《急黄方六首》云:“脾胃有热,谷气郁蒸,„„故卒然 发黄”;《黄疸方一十三首》云:“酒食过度,脏腑失和,水谷相并,积于脾胃, 3暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 复为风湿所抟,?结不散,热气郁蒸”。由此 可见,《外台》中已经明确指出黄疸 病机的关键是湿热之邪,病位主要在脾胃,说明黄疸的发病与脾胃湿热有着密切的 关系。其治疗以清热除湿退黄为大法,根据病因、病程的不同进行辨证论治,常用 方如三物茵陈蒿汤、茵陈五苓散、最子汤、大黄汤等。此外,在黄汗的论述中,亦 认为湿热内盛是其主要病机。如《卷四?黄汗方三首》中云:“黄汗之为病,„„由 脾胃有热,汗出而入水中„„”。 1.2.3 《太平惠民和剂局方》 《和剂局方》是我国一部影响较大的方书,其中多次论述到“脾胃不和”,有实 证有虚证,有痰饮水湿,亦有湿热之邪。如论黄疸病乃“脾胃受湿,?热在里, 或 醉饱房劳,湿热相搏”而成,表明其“脾胃不和”的证候中包含有脾胃湿热的病机。 1.2.4《伤寒总病论》 庞安时是北宋著名的伤寒学家,他提出了寒温分治的主张,其论温病,按病证 分类分为五证,其中“黄肉随证”指出其源于太阴阳明,脾脏受阴阳毒气而致病。 其论湿温发生乃“伤于湿,因而中?,湿热相搏”而成。其治之方“玄参寒水石汤”、 “白虎汤”、“三黄石膏汤”等皆以清热解毒,发散郁热为法。这是对脾胃湿热病 因病机的进一步论述。 1.2.5 《类证活人书》 朱肱指出用“白虎加苍术汤”治疗湿温多汗,其清热燥湿,醒脾助运,生津止 渴的作用为后世治疗脾胃湿热提供了很好的思路,比单纯运用白虎汤效果更佳。 1.2.6 《仁斋直指方》 杨士瀛认为湿热之邪由湿而发,“湿而生热”,其致病具有广泛性,且“湿能 伤脾„„湿?热则发黄 ”, “脾受湿热,则郁而不行”,其治疗方法分湿热之轻重 而当“疏导湿热于大小便之中”。 1.3 金元时期 1.3.1 《河间六书》 金代寒凉派代表刘完素,根据当时的气候环境,主张六气化火,认为湿热之病 机乃“因热致湿”,提出“湿多自热生”的论点。其在《宣明方论》中云:“湿本 土气,火热能生土湿,„„湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行,即停滞 而生水湿。故湿者多自热生。”在治疗上多用辛苦寒药,清热祛湿并行。同时重视 4暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 脾胃土气,主以运脾利水。其创制的名方如天水散、木香散、大橘皮汤等一直影响 后世临床。 1.3.2 《儒门事亲》 张子和认为“万病能将火湿分”,强调“辨十二经水火分治法”,但对于湿热 病机则认为“多湿热相兼”,“脾胃大甚热为水湿多”,强调“因热致湿”,“湿 热共致”的观点。如治疗小儿病,指出:“疳者,热乘脾之湿土也”,“食乳小儿, 多湿热相兼故也”,“湿热相兼,吐痢之病作矣”。在“湿热门”中,张氏认为吐 呕而泻的转筋霍乱乃湿热邪气在中焦,阻滞阴阳二气的升降而成。对于暴泻不止, 则“分阴阳,利水道,乃为治法之妙也”。 1.3.3 《脾胃论》 李东垣是“补土派”的创始人,其论脾胃以内伤为主,主张补脾胃,升阳气, 泻阴火的治疗方法。对于脾胃湿热之证,他认为:“皆由饮食、劳倦损其脾胃,乘 天暑而病作也。”在病因病机上强调脾胃元气先虚,复感暑湿之邪而发病。所以东 垣认为脾胃湿热的形成虽有外因,但最重要的还是内因,即脾胃功能受损,运化失 职,从而湿聚热蕴。故治疗亦以补中益气、升阳除湿为主,同时亦多用苦寒之药清 热燥湿。另外,东垣在论述“湿热成痿”,“经中有湿热”,泄泻,肠?,下痢诸 证时,认为此皆因脾胃湿热下注所致。其所论的“阴火”,亦为湿热的一种表现。 1.3.4 《格致余论》、《丹溪心法》、《局方发挥》 朱丹溪继承了刘完素等人的学术思想,发展了《内径》湿热病因学说,认为湿 热病与气候、地域、饮食等紧密相关。提出“六气之中,湿热为患,十之八九”, “东南地下,多阴雨地湿,凡受必从外入”, “西北地高人多食生冷„„湿不能越„„ 此皆自内而出也”。在治疗上主张三焦分治湿热,“„„若中焦湿热积久而痛,乃 热势甚盛,宜黄连,用姜汁炒。„„”另外,丹溪提出“吐酸„„是湿中生热”, “赤痢„„,白痢„„,皆湿热为本”。其所制二妙散,乃治疗湿热的经世名方。 1.4 明清时期 1.4.1 《明医杂著》 王纶私淑丹溪,在其代表著作《明医杂著》中对痰、郁、火、湿、虚损等都有 独到的见解。同时他久居岭南为官,对岭南炎热又潮湿的气候环境有很深的认识, 认为这里的人们易外感湿热为患,故其民多脾湿体质,所以王氏对湿滞脾胃、暑热 5暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 夹湿侵犯中焦多有论述,治疗上强调清热?湿,“平调其气,热者使其复清肃之常, 凉风生而湿土燥”。 1.4.2 《寿世保元》 龚廷贤强调脾胃在养生防病中的重要作用。他认为脾胃湿热的形成是脾胃受伤 而“清浊相混„„郁而为热,热留为湿,湿热相生”。并指出其病因主要有饮食不 节、七情内伤及外感六淫等。 1.4.3 《瘟疫论》 吴又可所论述的瘟疫有部分是属于湿热性质的,其传变之多端,说明了湿热 为 病的传染性,这和内科杂病的湿热病具有明显的区别。其创制的达原饮具有清热化 浊、疏利育阴之功效。 1.4.4 《温热论》温病大家叶天士在《温热论》这一温病专著中创立了卫气营血的辨证体系,认 为脾胃湿热属温病气分证之一类型,在病因上强调“长夏湿热交迫”,“酒肉之湿 助热”,“酒客里湿素盛”,内外之湿相合而致病;在病机强调乃湿热邪气郁阻中 焦脾胃气机,故治疗宜辛开苦降、化湿清热,分消上下,重视调理脾胃的气机和三 焦分化。同时必须考虑体质因素,如面白阳虚之人,清凉不可太过,以防伤阳;面 苍阴虚之人,防“灰中有火”,要慎用温补之品。另外,叶氏非常注重辨舌验齿及 斑疹等,如舌体胀大不能出口,是脾湿胃热,郁极生风的舌象;舌红苔白乃湿遏热 伏。其所创名方甘露消毒丹在临床上应用非常广泛。 1.4.5 《湿热病篇》 薛雪的《湿热病篇》是论述湿热病的一部专著,他认为脾胃湿热的产生具有内 外合邪的特点,“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”而且 湿热之邪在中焦,有湿热轻重之殊、偏脾偏胃之异,即“中气实则病在阳明,中气 虚则病在太阴”。治疗上主张分解湿热,立清热利湿、辛开苦泄、苦温燥湿之法。 同时注重湿热变证的治疗,伤阴则清凉养津,伤阳则温散扶阳,这对于脾胃湿热后 期的调治,具有重要的临床指导意义。 1.4.6 《温病条辨》 吴鞠通进一步完善了温病三焦辨证理论体系,认为中焦湿热病证可由上焦传入, 亦可由中焦发生。同时,中焦湿热一旦形成,亦可影响上焦和下焦,而且病在中焦 6暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 的湿热病最多,如痰饮、痢疾、黄疸、黄汗、疟疾、霍乱、湿热痹等等。因为土为 杂气,藏垢纳污,无所不受。在治疗上,吴氏指出:“治中焦如衡,非平不安。” 针对脾胃升降之气机、湿热之轻重而以辛开苦降之法辨证而治。如新制橘皮竹茹汤, 五个加减正气散,杏仁滑石汤,黄芩滑石汤及三石汤,白虎加苍术汤等等。 1.4.7 《温热经纬》《霍乱论》 王孟英认为暑与湿本为二气,以暑兼湿与不兼湿分而治之。在《霍乱论》中 他认 为霍乱有寒热之分,其中热霍乱乃暑秽蒸淫,湿盛土郁,湿热蕴伏,气机升降失常 而成,并创制了连朴饮以清热利湿,调理脾胃气机。 1.4.8 《温热逢源》 柳宝诒认为:“温邪夹湿,则为湿温,„„其湿之重者,与热相合,„„有脘闷 呕水,舌腻不渴等证。” “湿热蕴于太阴者„„其湿热深郁于脾脏,漫无出路„„ 甚则热郁日深,脾营受伤„„种种见证,无非湿郁化热”。对于其治疗,柳氏认为 “湿温之在胃者,治之犹易”“投以苦泄,则胃热下行„„其脾脏中蕴遏之热,仍未 达也”。同时应当区分太阴之湿热孰轻孰重,看其湿热所伤为脾气还是脾阴,或是 否有其他兼杂之邪,用药“须得轻、清、灵三字俱全„„切不可侧滞一面”。 1.4.9 《时病论》 雷丰以丰富的临床经验提出了湿热病和湿温的区别,认为湿热病多发于梅雨时 节,夏秋之间,乃“湿中有热,热中有湿”。其治疗用药“清、轻、灵、动”,重 视中焦脾胃气机的通畅无滞,微苦微辛,芳香化浊。 1.5 近代时期 1.5.1 《湿温时疫治疗法》 本书是集体智慧的结晶,认为湿温中脾胃湿热的发生与气候条件、地理环境等 密切相关,如“东南热地,地气卑湿”,“绍地滨海居湿”等。 1.5.2 《丁甘仁医案》 丁甘仁善治湿热,对于脾胃湿热蕴结之证常以苍术白虎汤化裁治疗,取得良好 的临床效果。如治疗阳明热炽、太阴湿蕴之湿热病,足资师法。 1.5.3《湿温大论》 胡安邦治疗湿温,制辛苦香淡汤,注重调理脾胃气机,将芳香化浊、苦寒燥湿、 淡渗利湿相结合,其理法方药系统而详尽,切合临床实际。 7暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 1.6 现代时期 社会的发展,环境的改变,人们生活饮食习惯及疾病谱的变化等等因素,使得 湿热病症的发病率越来越高。湿热为病,最易侵犯中焦,多表现脾胃湿热证候,它 可以出现在人体各个系统的疾病中,但与消化系统关系最为密切。现代对脾胃湿热 的研究主要集中在脾胃湿热证的本质探讨和治法方药的临床研究等方面,且均取得 了丰硕的成果,从而大大丰富了脾胃湿热理论的内容。以下从理论研究、实验研究、 临床研究等三个方面对脾胃湿热理论的国内研究现状进行系统阐述。 1.6.1 理论研究 1.6.1.1 病因病机 [1] 杨春波 认为脾胃湿热的病因有外感、有内伤,但其病变的中心在脾胃,使脾 胃功能失调而导致湿热内生。而湿热邪气具有阴阳两性,可以随人体体质的不同而 产生从化,即寒化、热化。同时,湿热之邪盘踞中焦,可蒸上、注下或旁达,从而 引起诸多病变。 [2] 劳绍贤 认为脾胃湿热证系外内合邪,脾失健运,湿浊内蕴化热,湿热相合而 成。其病因虽然不离饮食不节、内伤劳倦、情志不遂等,但其内涵已与古代大不相 同。由于现代快速的和高压力的生活,使得情志、劳倦等内伤因素在脾胃病中的影 响越来越大。 [3] 崔娜娟 等认为脾胃湿热证是脾胃病的一种重要实证,为南方地区的常见病症。 认为脾胃湿热证在幽门螺旋杆菌相关慢性胃病中表现出 Hp 等外来邪气与人体正气 的“正邪交争”状态。 [4] 朱星 等认为脾胃病的许多症状皆可由脾胃湿热产生,而脾胃湿热乃内因、外因相 合而成。外因有感受外邪、饮食不节、劳逸失度等;内因有他脏病变累及脾胃、脾 胃升降失司等,并强调脾胃功能失调为脾胃湿热证的病理基础。 [5] 胡焕章 认为岭南临床上湿邪为病甚广,而湿病之中以湿热尤为突出,广泛累 及人体器官,而以脾胃为甚。究其病机关键在于脾胃升降功能的失司。故脾胃湿热 是体内外湿邪的合化,是脾胃功能失调的结果。 [6] 孔伯华 先生认为湿热内生是由于肝脾不调、肝郁脾虚所致。他指出:“盖湿 热之由来,乃„„,木气乘于土败而贼之„„”。 1.6.1.2 临床诊断 8暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 [7] 杨春波 指出脾胃湿热临床症状矛盾,具有阴阳两性同时兼见证候。其起病缓 慢,病程较长,缠绵反复。其辨别标准分主症、次症、兼症等,分别从舌苔、胃脘 闷胀、大便、小便、口、舌、脉象、肌肤、筋节、头窍、神志及三焦等加以 辨别。 [8] 劳绍贤 认为目前对脾胃湿热证的诊断标准不能统一,涉及的病种较多,影响 因素复杂,因而缺乏一定的特异性、针对性以及临床的实用性。他通过文献调研、 专家论证及统计的方法,以慢性胃炎为切入点,诊断标准分舌苔黄腻等 4 个主 症及口苦而粘等5个次症。以便于临床应用。[9] 陈宪海 提出脾胃湿热的辨证须脾湿和胃热两组症状同时具备,然后进一步区 分湿和热的轻重及其发展趋势。同时强调辨口味和舌苔的重要性,注意阴阳合邪的 矛盾症状。 [10] 伍炳彩 认为外内之因,伤胃助热,损脾留湿,脾胃受损,湿热内生。而中焦 脾胃湿热主要是气分湿热,临床症状多见脘腹痞满,厌食呕心,大便溏稀,脉多濡。 临床诊断时要注意区分湿热之轻重、湿热夹虚以及湿热转化等 [11] 吕冠华 等从脾胃湿热证与温病湿热证的辨别作为切入点,提出温病湿热证以 脾胃为中心,可有卫气营血的传变而呈现不同的临床表现。而脾胃湿热证则 没有温 病之卫气营血的传变过程,其辨证多为脏腑辨证,脾胃虚弱是其前提,外感湿热病 邪只是其诱因之一。并认为脾胃湿热证最常见于消化道疾病。 1.6.1.3 治法方药 [12] 杨春波 认为用清热祛湿、理气舒络为主治疗脾胃湿热能获得很好的疗效。并 指出清热有甘寒、苦寒和咸寒之分,祛湿有芳化、温化、渗化之别。代表方有三仁 汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹、新加香薷饮、二妙丸、三妙丸、四妙丸、黄芩滑石汤、 王氏连朴饮、茵陈五苓散、白头翁汤等,并自制清化饮经验方。 [13] 陈宪海 指出脾胃湿热的治疗主要有清热、化湿、理气,而以化湿为主体,清 热为次,理气为佐,使湿去热孤,气行火降。代表方剂为黄连温胆汤。 [14] 李方 等运用辛开苦降法治疗脾胃湿热,取得了良好的效果。认为湿热为患, 胶结难解,而化湿药一般多辛温,清热药一般多苦寒,用辛温与苦寒配合使用的方 法,使清阳上升,浊阴下降,从而达到除湿祛热畅调气机的作用。代表方为半夏泻 心汤。 [15] 翁晓红 等从明清时期 120 余部重要古典医籍中整理出治疗脾胃湿热方剂 591 9暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 条,选出其中使用的核心药物有半夏、黄连、黄芩、茯苓、橘皮、泽泻、白术、厚 朴、苍术、甘草、茵陈、人参、滑石、猪苓、木香等。 [16] 吴娟、田德禄 等认为脾胃湿热宜重祛湿、轻清热,因为湿为阴邪,其得热则 开,遇寒则凝,若过用寒凉,则湿郁不开,热亦难以外透。同时注重调理脾胃气机, 行气化?,代表方有五个加减正气散、连朴饮、藿朴夏苓汤、黄芩滑石汤、香苏散、 金铃子散、丹参饮等。 当然,也有人系统地研究脾胃湿热当区分湿重于热,热重于湿,湿热并重而分 [17] 别用药,选方清香散、三仁汤、白虎加苍术汤等。 1.6.2 实验研究 1.6.2.1 脾胃湿热与炎症 [18] 危北海 等指出脾胃湿热中邪正相争激烈,胃粘膜多有水肿、急性充血、糜烂 等急性炎症性反应。 [19] 罗云坚 等在研究中亦证实脾胃湿热证的炎症程度最重。 [20] 韩子岩 等指出,慢性胃炎脾胃湿热证以红斑渗出性、出血性和平坦糜烂性为 主。 [21] 陈锦芳 等发现慢性萎缩性胃炎之湿热蕴脾证的胃粘膜在胃镜下见充血、水肿 和糜烂,呈现弥漫性急性炎症改变,甚至出现急性溃疡,且与Hp感染密切相关。 1.6.2.2 脾胃湿热与免疫 “邪之所凑,其气必虚”是中医学的一个基本观点。现代研究表明,中医脾胃 与人体免疫功能密切相关。脾胃湿热作为一种病理表现,必定会引起机体免疫机能 的改变,进而导致其他疾病的发生。 [22] 柯晓 等在研究中发现久泻慢性结肠炎中脾胃湿热证与脾气虚证有不同的微观 基础,而前者更有恶化的可能,提示脾胃湿热对人体免疫组织损害较大。 [23] 陈小峰 等认为湿热内阻于脾胃,则会使正气抗邪受到影响,从而导致机体的 免疫应答下降,其体内T淋巴细胞要比正常人的低。 [24] 杨春波 等研究指出慢性胃炎脾胃湿热证的胃黏膜和外周血免疫反应很敏感, 其LgA、LgG、LgM及免疫复合物等均显著增强。 [25] 文小敏 等在脾胃湿热证湿偏重和热偏重大鼠模型脾脏超微结构观察中发现, 其脾脏内结构发生改变,受到破坏或变得不完整,从而影响了机体的免疫应答力, 10暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 导致免疫功能的紊乱。 1.6.2.3 脾胃湿热与胃肠动力 脾胃湿热患者在临床表现中多有嗳气、腹胀、脘痞等,表明其胃肠动力减弱, 胃肠功能受到阻碍。 [26] 张向菊 等利用口服钡餐后观察慢性胃炎不同证型患者的胃排空功能发现,脾 胃湿热组明显低于正常组,提示脾胃湿热患者存在胃肠动力障碍,且与某些典型症 状有关,如上腹饱胀、便秘、嗳气、呕心等。 [27] 崔琦珍 等通过X线研究结果表明,脾胃湿热患者的胃蠕动、胃排空等功能均 较正常者低。 [28] 欧阳宏 等观察脾胃湿热患者中胃泌素和胃动素水平高于正常对照组,用清热 化湿中药治疗后二者转为正常,胃肠功能也随之改善。 [29] 吕文亮 等研究后亦提出慢性胃炎脾胃湿热证组的血清胃泌素分泌水平显著高 于非脾胃湿热组,推测其升高可能是临床辨证脾胃湿热证的微观证据之一。 1.6.2.4 脾胃湿热与 Hp 感染现代医学已经明确 Hp 为慢性活动性胃炎的病因,是消化性溃疡的主要致病因 子。大量的实验研究表明,Hp感染与中医学脾胃湿热的关系也非常密切。 [30] 杨春波 等通过对慢性胃炎患者的检测,发现脾胃湿热组的活动性炎症和Hp感 染程度均明显高于脾虚组。 [31] 张琳 等在慢性胃炎的研究中提出,Hp属于中医邪气的范畴,可以归属于六淫 当中的湿热之邪。 [32] 林国清 等研究后认为,脾胃湿热的体内环境是 Hp 赖以生存的土壤,且发现 Hp产毒菌占明显优势。 [33] 王力 等通过对1366例胃病不同中医证型的患者进行检测发现,在脾胃湿热、 胃络?血、肝胃不和、脾胃虚弱、胃阴不足等各证型中,脾胃湿热的Hp阳性率是最 高的。 [34] 周秉舵 研究发现,Hp阳性患者多数具有湿热症候,胃镜下可以见到胃粘膜红 白相兼,而主要以红为主,并且多伴有黏膜充血、水肿,甚至黏膜皱襞增生以及结 节形成等。 1.6.2.5 脾胃湿热与水通道蛋白 11暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 中医认为,脾主运化,主升清,主统血,为后天之本。脾主运化功能健旺,可 防止体内水液不正常的停滞,维持体内水液代谢的平衡。如果脾胃运化功能失常, 则湿浊易内生,聚而化热,形成脾胃湿热证。而水通道蛋白亦是维持体内水液代谢 平衡的分子生物学基础。 [35] 梅式轩 等研究表明慢性浅表性胃炎脾胃湿热患者中中度组和重度组 AQP3、 AQP4的基因的表达水平都要明显高于对照组和脾胃湿热中的轻度组,提示脾胃湿热 程度不同,胃粘膜的AQP3、AQP4基因表达也会不同,它随着湿热程度的加重而增加。 1.6.2.6 脾胃湿热与细胞结构及代谢 为了进一步探讨脾胃湿热的本质特点,有学者从细胞超微结构进行了研究。韦 [36] 蒿 研究发现,脾胃湿热组大鼠的胃粘膜细胞间的间隙增宽,线粒体肿胀,而且管 系发达,有较多空泡。同时壁细胞管腔扩张,线粒体的大小不一,结构不整,这与 正常组有明显差别。而有效的治疗可以明显纠正其超微结构的改变,从而使细胞的 功能恢复正常。 [37] 祁建生 等研究发现慢性胃炎脾胃湿热证患者的红细胞膜Na+K+-ATPase活力、 ATP含量以及血清DBHase活力均明显增强,提示慢性胃炎脾胃湿热证患者的交感神 经中枢、交感神经及组织细胞代谢都呈现代谢性亢进特征,而脾胃气虚证的 这种特 征却明显下降。 1.6.2.7 脾胃湿热与血流量变化 中医认为,脾恶湿,胃恶热,湿与热合,胶着缠绵,困阻脾胃,易导致气滞不 [38] 畅,久则入血,引起血?等病理变化,在脾胃 湿热血流变异常的研究中,曹代娣 [39] 发现脾胃湿热型血流变的异常程度明显高于肝郁气滞型和脾胃虚弱型。郑家铿 等 研究认为慢性胃病脾胃湿热证的患者普遍存在着高血粘、高血凝以及高血细胞压积 等特点。 1.6.2.8 脾胃湿热与微生态 [40] 江月斐 等对脾胃湿热证腹泻型肠易激综合征微生态的研究表明:肠易激综合 征脾胃湿热证存在微生态失调,且和脾虚证在肠道细菌比例及肠道菌群密集度等方 面有明显差异,如脾胃湿热证以需氧菌的增加为主,而伴有厌氧菌的减少;而脾虚 证却以厌氧菌的减少为主,相反地伴有需氧菌的增加。 [41] 陈晓刚 在研究中也发现,脾胃湿热证相对脾虚证而言具有不同的肠道菌群的 12暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 变化特点,脾胃湿热证所表现的双杆菌和肠杆菌的含量相关性很高。 [42] 在舌苔微生态方面,江月斐 等研究发现,腹泻型肠易激综合征的脾胃湿热患 者在舌苔菌群密集度和多样性方面均明显高于正常组与脾虚组,脾胃湿热组舌苔呈 现出不同程度的黄腻苔。说明了脾胃湿热证患者的舌苔存在菌群失调。 1.6.3 临床研究 1.6.3.1 脾胃湿热与临床疾病 [43] 杨春波 等临床研究中发现,脾胃湿热证具有广泛的临床意义和现代含义。在 所调查的 400 例湿热证中,中医病占 43 种,分别属于 7 个系统;同时西医病占 72 种,分别属于11个系统。在中医43种病中,脾胃系统占首位(32.6%),其中又以 慢性胃炎占首位;西医 72 种病中,消化系统亦占首位(38.9%)。但同时也表明, 大量的非脾胃系统疾病、非消化系统疾病亦与脾胃湿热证有重要的和一定的关系, 可见其临床的广泛性。 1.6.3.2 脾胃湿热与临床症候 [44] 杨春波 等 400 例脾胃湿热证临床调查表明,共有 29 种症状和 14 种舌象、脉 象。并且除黄腻苔等主要症状外,口苦口黏、大小便异常等也占有较高比例。其中 舌质、舌形正常者多,而脉则多弦、滑。这表明脾胃湿热的病位除在中焦外,也波 及上焦、下焦和清窍、肌肤、关节。 1.6.3.3 脾胃湿热与临床辨治 [45] 杨春波 根据脾胃湿热的临床表现及对其病因病机的分析,明确其治疗大法为 “清热祛湿,理气舒络”,同时辨别湿热之轻重而选方,明确气滞血?而加减。常 用的有甘露消毒丹、达原饮、白虎加苍术汤、连朴饮、三仁汤、霍朴夏苓汤、黄连 平胃散等并自拟清化饮。 [46] 李方 等用半夏泻心汤加减对60例脾胃湿热型慢性胃炎患者进行治疗,临床观 察表明有很好的疗效。说明辛开苦降法治疗脾胃湿热的可靠性。其意重在调理脾胃 气机,标本兼治,故临床效果显著。 [47] 汪美荣 亦认为脾胃湿热为病,无论缘于外感还是内伤,皆阻碍脾胃气机之升 降,故临床也多用辛开苦降法治疗,每获效验。 [48] 徐云生 对中医脾胃学说进行理论分析与探讨,结合自己的临床应用和研究, 提出脾胃同病、脾胃同治的观点,临床善用辛开苦降法治疗脾胃病。认为脾生湿、 13暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 胃生热,脾胃气机失常则湿热内生,形成脾胃湿热证,然后进一步发展可兼夹气郁、 食积、痰饮、血?等。病变脏腑亦可由脾胃而 逐渐影响到心肺、肝胆、肾膀胱等。 常用方为黄连温胆汤,其中加减变化灵活圆通,因而临床疗效突出。 [49] 劳绍贤 认为临床治疗脾胃湿热,首先应当抓住其共性即急性、亚急性炎症反 应,黏膜充血水肿,局部血液循环障碍等而选用清热解毒、活血化?之品;其次辩 证结合到具体某一疾病而选方用药,如消化性溃疡脾胃湿热、慢性胃炎脾胃湿热。 同时根据典型症状选药,如嗳气明显者加柿蒂、代赭石;疼痛明显者加两面针、延 胡索;泛酸明显者加煅瓦楞子、乌贝散等。从而做到病、证、症相结合。 2 脾胃湿热的理论研究2.1 基本概念 “脾胃湿热”是指湿热邪气困阻中焦、以脾胃功能失调为主的一种综合病理反 应。其临床典型表现为“脾胃湿热证”,是中医湿热病证的一种基本证候,也是临 床常见的一种脾胃实证。 “脾胃湿热”按其产生的来源可以分为外感脾胃湿热和内伤脾胃湿热。而前者往 往具有一定的传染性,如湿温。喻嘉言明确指出:“湿温一症即藏疫疠在内,一人 受之,则为湿温,一方受之,则为疫疠。” 2.2 病因病机 2.2.1 外因 脾胃湿热的外因是感受了外在的六淫,或湿热邪气,或暑湿病邪,这与时令气 候、地理环境有密切的联系。 2.2.1.1 时令气候脾胃应长夏,而此季节气候溽暑,降水量多,湿热交蒸,“湿土之气同类相召”, 故人易感此而为病。这说明了脾胃对湿热邪气的易感性,因而脾胃湿热的发生和流 行,具有明显的季节性。当然,也有不为时令所限者,如冒雨涉水、久卧湿地,湿 侵体内,郁而化热者。尤其是现代全球气候变暖以及空调的普遍使用,郁而化热而 生湿热者就更多了。但不管怎样,“湿热之邪始虽外受,终归脾胃也”。 2.2.1.2 地理环境 我国疆域辽阔,地域差别很大,故气候的特点也不同,其致病的邪气亦有区别。 14暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 如东南沿海一带,气候炎热,水域宽广,湿气很重,故湿热邪气导致的疾病就多, 故叶天士发出“吾吴湿邪害人最广”的感叹。从而表明了湿热邪气具有地域性的特 点。 2.2.2 内因 前面已述,“脾胃湿热”是指湿热邪气困阻中焦、以脾胃功能失调为主的一种 综合病理反应。而湿热邪气,可以外感,亦可以内生, 但是都要在脾胃病变的基础 上才有可能形成脾胃湿热,故脾胃功能的失调不仅是湿热病发病的主要内因,更是 脾胃湿热的主因。而饮食、劳倦、体质等均可影响脾胃功能。 2.2.2.1 饮食不节 不良的饮食习惯,如过食生冷、肥甘、酒醴、烧烤、辛辣等物,暴饮暴食,饥 饱无常,既伤脾又伤胃,导致运化失职,湿浊内蕴而成脾胃湿热。说明饮食不节对 脾胃的损伤是非常常见的。 2.2.2.2 劳逸过度 李东垣在《脾胃论》中论述“长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论”时明确指出: “此病皆由饮食劳倦,损其脾胃,乘天暑而病作也”;又云“形体劳役则脾病”。 说明劳倦内伤,会累及脾胃,以致湿浊内生,聚而化热。同时,《素问》云“劳则 气耗”、“阳气者,烦劳则张”,劳倦过度又伤气又生热,从而影响脾胃功能,百 病由生也。当然,过度的安逸也会使脾胃失于运化,正如《素问?宣明五气论》所说 “久卧伤气”。 2.2.2.3 情志失调 中医自古以来就非常重视心理上的致病因素。若情志不调,思虑伤脾,则气结 不行,使脾失健运;郁怒伤肝,疏泄失职,致土壅木郁,气机郁结,从而水湿停聚, 久而产生湿热。《素问?举痛论》云:“百病生于气也,怒则气上„„思则气结。” 随着社会的发展,人们生活节奏的加快,心理压力也随之增加,从而影响人的 脏腑 的气血功能,更容易使后天之本功能失常。因此情志因素是导致脾胃湿热的一个不 可忽视的重要原因。 2.2.2.4 体质差异 中医辨证论治中很重视辨别病人的体质,亦即“因人制宜”,体质不同的人不 仅对不同的致病因素各有其易感性,而且在疾病的发展过程中可表现出不同的证候 15暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 特点。正如《医宗金鉴》所说:“人感邪气虽一,因其形藏不同,或从寒化,或从 热化,或从虚化,或从实化„„”湿热体质者若饮食一有不当,则易见胸闷、纳呆、 大便粘滞不爽等脾胃湿热之证。薛生白云: “中气实病在阳明,中气虚则病在太阴。” 说明了个人体质的差异,脾胃功能的盛衰,直接影响到脾胃湿热的产生及转归。 2.2.2.5 他脏累及 人体五脏相关,是一个相互联系、密切沟通的统一的整体。脾胃是人体的后天 之本,气机升降之枢纽,若他脏有病累及脾胃,势必影响其功能,如肝失疏泄致脾 不升清,胃不降浊,使水湿不化而生湿热。 2.2.2.6 内外相引 导致脾胃湿热产生的内外因素可以单独出现,也可以相互影响,在一定的条件 下还可以互相转化。如薛生白云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引, 故病湿热。”叶天士亦说:“外邪入里,里湿为合。”这些观点深刻阐明了脾胃湿 热在内外合邪的共同作用下更加容易产生。当然,内因是主导因素。 2.2.3 病机 2.2.3.1 气机失常 湿为阴邪,湿性重浊粘滞,易阻气机,正如叶天士所云“秽湿内著,气机不宣”。 脾主湿,故湿邪易阻中焦,使脾胃气机升降失常,运化无权,从而水湿停聚,湿郁 化热,诸证丛生。因此,脾胃湿热尤其要重视调理脾胃气机,气化湿亦化。否则湿 不去而与热合,则如油入面,难分难解。薛生白指出:“湿热两分,其病轻而缓; 湿热两合,其病重而速。” 2.2.3.2脾胃失调 脾胃湿热病位在脾胃,病变的中心亦在脾胃。脾为湿土之脏,属阴,若脾病则 内湿易生,外湿易侵;胃为阳明燥土,属阳,若胃病则通降不行,郁而生热。故脾 胃功能失健,脾不能为胃行其津液,燥湿不调,阴阳失乖,则脾胃湿热易成,这 是 由脾胃的生理病理特性所决定的。薛生白明确指出“湿热证属阳明太阴经者居多”。 章虚谷亦云:“故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃也。”同时,在湿热病的发展转 变过程中,中焦气分证持续的时间是最长的,所以脾胃湿热在湿热病中也是最主要 的最常见的。 2.2.3.3 病邪从化 16暨南大学硕士学位论文 脾胃湿热的文献研究 脾胃湿热主要有三种证型,即中气实则病在阳明胃的热重于湿型;中气虚则病 在太阴脾的湿重于热型;脾胃俱实的湿热并重型。说明湿热病邪的从化与人体的体 质有密切的关系。同时,如果脾胃湿热缠绵不止,则可郁久化火损阴,甚至伤血。 当然,湿重者亦可随人阴盛体质而伤阳。 2.2.3.4 病势转变 湿热盘居中焦,既可蒸上熏心肺,又可注