高频通气在儿科的应用

高频通气在儿科的应用 2Fou]ouDMChampionE,MassonP,etatAmRev?口 Dis,】993;】48[4):915,921 3MartincAE.NatineE.Emon~一AltetalEurJ pharmaco1.】992;224(2一:】37,ld3 4TousignantC,Chartoc.Guex~rmnontetalBr JPharmaeol,j993;】08(2):383--386 5LurieA,NadclJA.RoismanG,etalAmJRcspirCntCam M.d1994;14i13,1】7 60ungD.Tirr~a=mM0ZmAnAH,nAmR 3-37 国外医学儿科学分册1996年1月荜23卷弟J期 RcspkDis1993;148(6):1467,1473 7LotzM.”Cau曲a12JH,Ce,ixaoI1DASo?%198&241: 8LaurenziMA.per,sonMAA.D~sgzard0,etalStand Jlmmtmol,1990;31(@529,3 9Johr~onULJohnson?BrainR%,1991;561】79,85 1994—12--16收稿1995一o6—22修回, 儿种-设器和做乞蟊寸乞 高频通气在儿科的应用 空军兰州医院儿科(730070)杨蕾华鳊译. 6 (n一 摘要高频通气(HFn是不同于常规通气的一种通气方式,采用小潮气量,高频率 (6O,3000次f分),将喷射气流通过开放气道送入肺内,借助气体分子的振荡弥散,促使 氧和=氧化礁依靠分压差向相反方向弥散,达到有效气体交换HFV气道压低,循环干 扰小,对某些疾病可起到常规通气无法起到的作用,显示出其广阔的应用前景对重症早 产儿,新生儿,婴幼儿应用口都有比常规通气优越之处本文还就HF的气体交换, 心输出量的影响及有关并发症做了进一步. 关键词机械通气高频通气儿童机械呼吸筹 近年来,呼吸管理虽然已有所改进,但就需 要呼吸支持的患儿来说,机械通气引起的损伤 仍然是其并发症和死亡的重要原因最近,对 肺损伤机制的研究发现,用大潮气量(vt)通气 是肺损伤的主要原因用铸模固定胸壁限制vt, 高气道压对肺的损伤比不限制Vt要小,说明肺 容量变化比气道压变化对肺损伤的作用更大. 所以气压性损伤”一说应改为”容量性损 伤” Clear),等对出生<l2小时的呼吸窘迫综合征 (RDS’也称肺透明膜病(HMD)患儿做了同步间歇 指令通气(S1MV)和问歇指令通气(1MV)的对比 观察,发现除有气压性损伤,气胸,脑室内出血等 并发症外,尚需必要的镇静和喉肌麻痹,并且此 两种常规通气的氧台并不满意,其平均PaO,分 ll为8.13和7.07kPa(6t和53mmHg)Sheth等 报道4例呼吸衰竭(简称呼衰)患儿长期(8,12 天)应用常规呼吸机,出现可逆性四肢轻瘫,肌 肉废用,反射降低等重症神经肌肉病变最近 认为这是一种临床综合征 在动物健康肺,大Vt通气可损伤肺毛细血 管内皮,肺泡和气道上皮及基膜,这种机械损 伤导致液体蛋白质,血液渗A气道,肺泡和肺 间质.最终可因进行性呼吸衰竭而死亡用外 源性表面活性物质和轻柔的常规通气可减 轻这一变化,但不能消除肺损伤对RDS 动物模型和成人的RDS,小vt高频通 气(HFV)通过呼气末或平均气道压(MAP)的 持续正压,保持肺容量在功能残气量以上,可 进行良好的气体交换并防止肺损伤的扩展 HFV期间,肺容量持续得到维持,常规通气的 肺充气周期大大缩小,避免了大vt时顺应性大 国外医学儿科学分册1996年1月第?卷第l期 的肺组织过度通气和小vt时顺应性小的肺组 织肺泡萎陷,通气/血流比例改善,死腔量减 小,气体交换在较小肺损伤情况下进行. HFV期间的气体交换 一 ,日F酌类型HFV一般有高频振荡 通气(HFOV),高频喷射通气(HFJv),高额气 流截断(HFFI),高频正压通气(HFlPPV)及混 台型 目前,国外常用机型有:SensorMed3100A 型,属HFOV,电驱动,通过活塞振动膜产生振 荡气流,可显示和调节MAP,经气管内导 管供气,双相压力波形致主动呼气.Humming ?型较上型小,通过机械活塞产生振荡气流, 有一内部机制维持肺充气. BunnellLPulse属删.是唯一需通过 一 特殊气管内导营和阀门将脉冲气流送人气道 的高频机,短吸气长呼气(吸呼比>1:61被动呼 气.InntStar可单独或同时进行HFFI和常 规通气,示该系统可产生主动呼气相和促使肺 排空.还有一种程序化容量测定弥散呼吸机, 可通过常规通气环路提供HFv,无主动呼气 相 虽然上述的机型尚无临床观察对比,但每 个机型各有其潜在的缺点和理论上的优点,使 用中应充分了解其局限性而适当应用. 二,氧合最理想的氧供应是辅助呼吸时 有最佳通气血流比例,又不影响心输出量 (CO)HFV改善氧合是通过持续维持肺容量 和缩短肺充气周期.理论上HFV不需较高的 吸人峰压就可产生较大的呼气束正压以维持通 气.- HFV有益效应的发挥,需要最佳的肺容量 和维持功能余气量oHFOV用于RDS动物的 早期研究认为,过低的MAP比常规通气易于 引起进行性低氧血症,这些动物尸检发现肺组 织有严重不张和实变.随后的动物研究表明, 最佳肺平均充气和通气/血流比例能改善气体 交换和肺充气状态,并减少肺损伤.现多数作 3S 者认为治疗RDS宜先用相对较高的MAP补 偿肺容量,,旦肺容量得以补偿和氧台改善, MAP就可降至常规通气所需的压力以下. 通过持续肺充气(10,20秒)扩张萎陷的 肺泡,用较高的MAP补偿肺容量,此方法对改 善氧合有一定效果,但控制不好可降低cO减 少脑血流,增加肺损伤.所以,改善PaO,并不 意味着同时改善了CO.搞清机械通气对CO 的影响是必要的,但测量和确定最佳肺通气量 较困难.近来多用胸部x线片间接测定CO 以及用PaO,与PO,比值估计肺充气情况,较 大患儿可直接监测混合静脉血氧含量和CO. 三,通气根据呼吸生理的基本理论,肺泡 分钟通气量(MV)与呼吸频率?,潮气量(v0 和死腔量(Vd】之间的关系为:MV=卜(Vt-Vd), 若vt?Vd.则肺泡无通气.动物实验证明, HFV的Vt<Vd.却可获得较好的肺泡通气,气 体交换是通过分子的振荡弥敬而进行的CO, 排出的确切机制尚不清楚HFV期间,通气频 率和呼吸阻抗增加.vt至啼泡的量就减少,因 而与常规通气相比,气管导管大小,气道阻力 和肺顺应性的改变对PaCO,的影响较大.HFV 与常规通气的另,重要区别是气流分布不 同,常规通气的气流分布主要受气道阻力和肺 顺应性的影响,在低阻力高顺应性的肺组织, 肺泡通气量就大,反之亦然.故通气量增大就 可能损伤肺组织HFV的气流分布均匀一 致,对肺组织的损伤性小.HFV期间测定vt 比较困难,HFFI和HFJv通常通过改变吸A气 峰压值来调节vt.’ 四,特殊病理生理问题对以肺容量进行 性减少为特征的RDs等病症,在补偿和稳定 肺容量方面,HFV比常规通气的损伤性小. 在RDS动物模型上,用相对较高的MAP是 安全的,因为肺顺应性低,压力向胸膜腔的传 导是有限的.对肺顺应性正常和压力传向胸膜 腔不受限制的肺部疾病,使用较高MAP可使 胸内压增大,静脉回流受限,肺血管压力增 加,Co减少,还可加重肺泡漏气和肺高压.对 有肺高压或肺泡漏气的新生儿,HFV可在最低 36 峰压和MAP下取得较好的气体交换. 和常规通气相比,HFV的呼气时间相对较 短,因而肺内气体存留的可能性较大,尤其是 在气道阻力增加和肺顺应性正常时,如支气管 肺发育障碍和哮喘等,HFV效果不佳. 动物实验研究 一 ,预防肺损伤大多数研究认为呼衰新 生儿应用HFV可减少因通气引起的肺损伤. 在RDS动物模型上,HFOV可降低肺泡漏气 发生率,防止RDS进一步发展,促进肺均匀通 气,改善气体交换及肺受力状况.在早期表面 活性物质缺乏病的治疗中,HFOV对补偿和维 持肺容量是相当有效的,可在防止肺不张的情 况下维持有效通气. 二,HFV和表面活性物质的应用有 表明:HFV合用外源性表面活性物质对减少通 气所致肺损伤有掷同作用.与常规通气相比, 还可改善气体交换和肺受力状况,增加磷脂 量,预防肺不张和过度膨胀.HFV有助于均匀 通气,但是否有助于改善表面活性物质在肺内 的分布尚无定论. 临床研究 一 ,早产儿HFV用于HMD早产儿一直 未能取得动物实验一样的结果.在减少支气管 肺发育障碍和提高存活率上并无明显效果.但 最近研究结果显示出HFoV用于RDS息儿较 安全,并可降低需要呼吸支持的早产儿慢性肺 疾患的发生率.与常规通气相比,对用表面活 性物质治疗的RDS的早产儿应用HFOV并不 增加发生合并症的危险性.但HFJV有可能引 起瓿生儿肺间质气肿.用于婴儿则能提高存活 率. 二,日FV与傣外膜肺氧合(ECMO1 ECMO对有生命危险的呼衰患儿是十分有用 的.对拟行ECMO的新生儿先用HFV,其存 活率得到提高,且氧合更好.应用HFV的RDS 国外医学儿科学舒册】996年1月第23卷第l期 新生儿的存活率明显高于胎类吸人和先天性膈 疝的患儿. 三,儿科U中HFV的应用Arnold报 道,在7例肺泡弥散障碍和漏气的患儿中应用 HFOV,其中6例氧合得到改善.HFOV使用 较高的MAP,尚无CO降低的迹象.Rosenberg 报道,在ICU中应用HFOV和HFFI能够改善 氧合和通气.存活患儿的氧合获得迅速而持久 的改善.应用HFJV也获得同样的结果,可使 肺血管阻力降低和心脏指数上升,表明HFV 可改善重症患儿的CO.但也有不同结果的报 道. 并发症 据报道,与HFV有关的并发症有:低血压, 脑室内出血,坏死性气管支气管炎等.气道 压和CO的相互关系与肺顺应性和肺容量有关. 较高的气道压使肺过度膨胀,静脉回流减少,肺 血管阻力增加,CO减少.动物实验和人体研 究表明,HFV可避免肺过度膨胀和CO减少 脑室内出血的原因是多方面的,HFOV的应用 揭示,持续一致的MAP可能限制静脉回流,增 加脑静脉压力.但动物实验表明HFOV并不 影响颅内压或脑血流.气管损伤是任何气管内 插管行呼吸支持的患儿均可发生的并发症.早 期报道HFJv坏死性气管支气管炎发生率较 高,常有生命危险.最近报道认为,与通气方 式相比,吸八气体湿化不良,气管壁血流减少 和应用较高的气道压是引起坏死性气管支气管 炎更为重要的原因对早产拂狒应用HFOV 和常规通气的比较研究中发现,两组均有轻度 的气管损伤 结语 对应用常规通气无效的重症新生儿,HFV 常能改善气体交换.对早产儿,HFV可减少肺 泡漏气综合征和慢性肺疾患的发生率.对婴 儿,可减少对ECMO的应用,但以下几方面尚 国外口岸儿科学分册1996年1月第23卷第1期 需进一步研究:?在最小肺损伤下促使肺功能 恢复的特别对策;?HFV对表面活性物质的 产生,功用和转换的影响;?HFV用于新生儿 的确切效果. 参考资料 1ClarkRHJP~iati.1994;12:661? 2$amaelW.ChaJH.P~b.trainNorthAm ,1993;40( j7一 37 I315,I弱3 3BurchfiddD,ET?bcfgA,Mul[ettMDPediat~c& 1994;9](劢:1026 4SbethJP一Phi]l[psWEM,RiggsJE,ctalJPcdiatr. 1995;12~(2):259,261 50JP,BerosteinG.ManninoFL,etalJPediatr.1995; 125(3):407叫l】 (19帖一啦一13收稿1995一昕一15隹回) 几群毒砰j7『 胎儿营养不良的l盘床 ,上海第二医科大学附属新华医院凡科(删92)金星明鳊译 A—— 摘要胎儿营养不莨不少见,严重影响固生期或以后的生长发育,本文介绍一种临床 - Y-~1出生小儿营养评价竹方法,阐明胎凡营养不盘与足月小样几的区剐 关键词营养障碍评价研究 胎儿营养不良与足月小样儿不是同义语.前 者是发生在任何出生体重的4,Jh中的一种临床 状况,后者是出生体重低于同胎龄出生体重均值 减2个标准差,约在第lO百分位数以下.对出 生4,JL的营养进行临床评价有助于我们对二者 的鉴别. 胎儿营养不良的概念 Scott和Usher根据典型的临床特征,提出 了胎儿营养不良这一术语,其临床特征为胎儿 在宫内不能获得正常的皮下脂肪和肌肉或明显 的皮下脂肪和肌肉的消失.目前临床上用一种 较为简便的方法以评价出生时新生儿的营养状 态,如该方祛检查结果小于25分,即为胎儿营 养不良. 惦床评价新生儿营养的方法 该方法用以发现新生儿的营养不良,共包 括9项容易观察的体征,即头发,面颊,颏和 颈,手臂,背部,臀部,双腿,胸和腹壁每项最 佳得分为4分,最差为1分,9项指标满分为36 分,最低者为9分.例如第l项头发,多,光 滑,发丝清晰且易梳为4分,较稀琉且细为3 分,更稀,较阴显的秃发且不易梳为2分,阴显 的秃发并伴有发色黄为1分.其余8项指标均 按上述程度不等而依此类推,每项指标的二个极 顶标准分别为:面颊因富含脂肪垫呈团脸为4 分;因脂肪垫明显减少而呈瘦削的脸为1分. 颏和颈有2至3层脂肪褶,颈部外观不阴显易 见为4分;颏瘦削,无脂肪褶,颈部皮肤阴显橙 弛而皱纹多为1分.手臂园,在肘部或三头肌 部位不能提起皮肤皱摺为4分;较易提起肘部 及三头肌部位的皮肤为1分.背部肩胛闯区的 皮肤绷紧,难以提起为4分;松而易提起为1 分.臀部圆而有脂肪褶为4分;无明显脂肪,且 臀部及大腿后上部位的皮肤松,有深的褶纹为1 分.双腿评分同手臂.胸郭圆,外观未见肋骨 形状为4分;肋问组织明显减少而见凸起的肋