狼疮性脑病误诊1例分析

狼疮性脑病误诊1例分析 狼疮性脑病误诊1例分析 3370中国误诊学杂志2007年7月第7卷第14期ChinJMisdiagn,Jul2007Vol7No.14 应考虑其他疾病的可能,并作其他进一步检查,但医生没 有这样做,反而多次劝患者抗痨治疗,延误了早期诊断,早期手 术的最佳治疗时机.例2误诊既有患者因素,也有医务人员因 素.而患者就诊时缺乏肺癌常见的阵发性刺激性呛咳症状,使 患者造成错觉,首先看中医骨伤科,医生也缺乏对肺癌的认识. 由于肺癌可分泌2O余种异位内分泌激素,使临床上相当一部 分患者以肺外表现为首发症状.首发症状为咳嗽者约55,血 痰者约36,胸痛者约24[】].骨转移约3O,4O,与肺癌 细胞的内在特性,宿主骨骼的解剖学和生物学特性有关例3 误诊是患者自身造成的.患者有长期慢支炎治疗好转的历史经 验,故固执己见,要求医生如何如何用药,延误了诊断. 2.2误诊预防(1)医务人员要有良好的职业道德,树立以患 者为中心的思想,遵从科学发展观,严格遵守医疗规章,实 事求是,严禁弄虚作假.(2)医院要加强对医务人员的管理及业 务学习,不断总结临床经验教训,不断提高医务人员的专业技 术水平.(3)临床医生对任何患者,特别是症状不典型,辅助检 查证据不足,治疗效果不好的患者,应仔细询问病史,细致的体 格检查,必要的辅助检查,严密的病情分析,适时建议患者到上 级医院进一步检查会诊.(4)临床医生还要有过硬的口才表达 能力,学会做患者的思想工作,耐心说服患者,让患者配合医生 的检查治疗,不能让患者牵着走.(5)本组提示女性,非吸烟者 病例增多,提示临床医生应予注意. 【参考文献】? [1]殷志毅,钱李泉,田秀芹.中老年癌症防治[M].北京:军事医学科 学出版社,2004:65—66. E2]荆鑫,吴海山,周维江.转移性骨肿瘤发生的研究进展EJ].中 华骨科杂志,2002,22(6):377—379, 收稿日期:2007—03—08;修回日期:2007—04—10责任编辑:朱建洲 狼疮性脑病误诊1例分析 许庆芳,洪良庆,杨素莲,赖维,黄怀球,陆春,谭飞,顾有守 【主题词】狼疮血管炎,中枢神经系统/诊断;误诊 【中圈分类号】R593.241.04【文献标识码】B 对狼疮脑病误诊1例分析如下. 1病历摘要 男,l7岁.因颜面红斑,发热,咳嗽1个月余,头痛,少言2 周,从外院于2006—02—09转入我科.1个月前始,患者无明显诱 因双侧面颊渐出现蝶形红斑,伴发热,体温最高可达40C,以夜 间体温升高明显,呈驰张热型;伴有轻度咳嗽,咳少量黄白色黏 液痰,在当地医院按麻疹对症治疗后,仍有发热,于2006—01—18 转入中山大学附属第一医院肾内科.住院期间,行肾穿刺活检 术示狼疮性肾炎,两次胸片检查均发现双上肺后段浸润性肺结 核,诊断为SLE合并肺结核而转入广州市胸科医院.转入后予 泼尼松龙30mg/d口服和抗结核治疗.2周前始,患者诉有头 痛,同时家人发现其少言,多问不答,予做腰穿,发现颅内压增 高,而脑脊液常规和生化基本正常,诊断为结核性脑炎.经抗结 核治疗后,患者仍有发热,语言越来越少,曾经是数学竞赛冠 军,现不能做加减乘除,并且痰多次找抗酸杆菌均阴性,考虑患 者的病情主要由SLE引起而转入我科.入院系统检查:T 37.8?,神志清,缄默不语,面无表情,双瞳孔等大.对光反射存 在,伸舌困难.颈稍抵抗,布,克氏征(?).双肺呼吸音粗,未闻 及干湿罗音.心脏,腹部检查无异常.双上肢肌张力轻度增高, 左侧明显,四肢腱反射活跃至亢进,左侧巴彬氏征(+).专科检 查:双侧面颊部见对称性不规则暗红色斑丘疹,横跨鼻梁部,界 限不清,表面被覆少许糠样白色鳞屑,大体呈蝶形分布.实验室 检查:血常规:WBC4.85X10./L,RBC3.25X10"/L,Hb94.0 g/L,血小板正常;尿常规示RBC36/~d,尿蛋白(+);ESR48 基金项目:本课题获广东省医学科研基金资助项目(编号:A2006217) 作者单位:中山大学第三附属医院1.皮肤科;2.肾移植科,广东广州 510630 【文章编号】1009—6647(2007)14-3370—02 mm/h;24h尿蛋白定量0.42g/L;补体C30.52g/L,C40.09 g/L;血RNP阳性,SM弱阳性,ANA1:1000颗粒型;行腰穿 测颅内压265mmHO,脑脊液常规发现球蛋白定性弱阳性,脑 脊液细胞数,生化正常,脑脊液ANA1:100颗粒型;脑脊液和 多次痰涂片均未发现结核杆菌;PPD皮试阴性.入院两次查胸 片均正常;头部MRI发现轻度脑萎缩.入院后经上述检查排除 了结核感染,确诊为狼疮脑病,原先的肺部病变考虑为狼疮性 肺炎.于是停抗结核治疗,予甲泼尼龙0.5g/d半量冲击3d,后 予泼尼松龙50mg/d口服联合静滴环磷腺胺1.2/q2w,同时予 对症,支持治疗.治疗后患者对外界的反应逐渐改善. 2讨论 系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及全身各个系统的自身 免疫性疾病.狼疮脑病是SLE累及中枢神经系统的表现,占 SLE患者2O以上,是SLE的第三大死亡原因,其病死率仅次 于肾脏病变和继发感染口].狼疮脑病的基本病理改变是弥漫性 脑血管炎和自身抗体与脑组织结合所引起的损伤,故临床表现 为各种各样的精神,神经症状.精神症状主要表现为情绪变化 和精神分裂症样.神经症状主要表现为癫痫样发作.此外,典型 偏头痛亦为狼疮脑病的症状之一. 虽然狼疮脑病的临床表现复杂多样,但有其诊断.目 前狼疮脑病的诊断标准为:(1)符合1982年美国风湿病协会制 定的诊断标准;(2)出现神经,精神改变;(3)排除引起神经,精 神症状的其他继发因素,如高血压脑病,尿毒症药物,中枢感染 等E.脑CT,磁共振(MRI),脑电图及脑脊液检查对诊断有辅 助作用.本例患者符合狼疮脑病的诊断标准,头颅MRI示轻度 脑萎缩,脑脊液检查发现颅内压升高,CSF蛋白定性弱阳性, CSF—ANA阳性. 中国误诊学杂志2007年7月第7卷第l4期ChinJMisdiagn,Jul2007Vol7No.143371 尽管关于狼疮脑病的临床和实验研究报道很多,但是其误 诊率仍很高.钟良宝报道了l1例狼疮脑病,发现误诊为癫痫4 例,病毒性脑炎3例,青春期精神分裂症2例,尿毒症脑病2 例口].狼疮脑病的常见误诊原因:(1)狼疮脑病的临床表现多种 多样,缺乏特异性;(2)头颅影像学和脑脊液检查的敏感性和特 异性均不高;(3)系统性红斑狼疮是一多脏器,多系统的病变, 中枢神经系统的症状易被其他突出症状掩盖;(4)狼疮脑病常 在糖皮质激素治疗过程中发生,易被误诊为糖皮质激素引起的 精神症状;(5)系统性红斑狼疮患者易并发中枢神经系统的感 染等.本例患者以发热,咳嗽起病,入院查胸片发现浸润性肺结 核,这误导临床医生将患者后来出现的精神,神经症状诊断为 结核性脑炎.由此可见对于SLE患者如出现神经,精神症状,应 高度警惕狼疮脑病,并行脑脊液常规,生化,免疫学及病原学检 查. 【参考文献】 Eli邵自强,赵雪梅.系统性红斑狼疮脑病36例临床分析[J].中国实 用内科杂志,2005,25(8):71o一711. [2]翟宏江,谭守文,方波.表现为脑血管意外的狼疮脑病2例分析 [J].中国误诊学杂志,2006,6(21):4274—4275. [3]钟良宝.系统性红斑狼疮性脑病误诊11例分析[J].中国误诊学 杂志,2002,2(6):925—925. 收稿日期:2007—03—20;修回日期:2007—04—25责任编辑:朱建洲 剖宫产致输尿管损伤1例分析 【主题词】剖宫产术;输尿管/损伤 【中图分类号】R719.8;R619【文献标识码】B 对剖宫产致输尿管损伤1例分析如下. 1病历摘要 女,28岁.以停经4O周,不规则的下腹阵痛伴阴道流液3h 于2000—10-25T08:00入院.既往健康,1a前人流1次.末次月 经2000—01—18.预产期2000—1O一25.孕早期无异常,孕4个月自 觉胎动.孕期平顺,定期产前检查.查体:BP120/80mmHg,心 肺未见异常,双下肢无水肿.产科检查:官高35cm,腹围100 cm,先露头,入盆,胎心140次/min,官缩规律.内诊:宫颈消,宫 口开大3cm,头S=一1,破膜,羊水清,骨软产道未见异常,估计 胎儿体重3500g.B超示:足月妊娠,单活胎头位,血Hb120g/ I.诊断:足月妊娠4O周,孕产.,头位.入院后,于15:00宫口 开全,内诊:IOP,头S一+3,产瘤4cm×4cm×0.5cm.给予 0.5%催产素静滴.15:35内诊:LOP头S=+3,产瘤4cm×4 cm×2cm,胎心1O0,12O次/min,因持续性枕后位于16:00在 连硬外麻醉下行剖宫产术,术中以LOP手取一女活婴.重3500 g,Apgar评分1O分.娩出胎盘后,检查见子宫右侧缘斜向下延 裂3cm至圆韧带,右侧子宫动脉上行支断裂,有活动性出血, 左侧切缘无延裂.阴道后壁裂伤3cm,术中出血1000ml,找到 活动出血点,用7号丝线缝扎.常规缝合子宫切口.术后尿色清 亮,尿量正常.术后24h拔尿管.术后5d患者右腰部渐进性疼 痛,逐渐加重.行膀胱镜检:左侧输尿管喷尿正常,右侧无喷尿 右侧输尿管导管插入3cm受阻.行肾盂造影:右侧输尿管梗 阻,左侧正常.B超示:右肾轻度积水.请泌尿科会诊,诊断:右侧 输尿管下端梗阻.于2000—10—31和泌尿科联合手术,行膀胱右 侧后壁粘连松解,右输尿管悬吊松解加内引流术.探查见:原子 宫切口处无异常发现,切开后腹膜,寻找右输尿管,见右输尿管 明显增粗,沿右输尿管向下游离至盆腔近膀胱处有成块的粘 连,右输尿管向上,前内悬吊扭曲,将粘连处仔细松解,右输尿 管下段悬吊扭曲处松解复位后,输尿管梗阻解除仍不满意,行 作者单位:辽宁省大连市金州区第一人民医院116100 易裕 【文章编号】1009—6647(2007)14—3371—01 右输尿管下段扩张明显处切开,放置双猪尾内引流管,一端入 膀胱,一端入肾盂作内支撑引流,检查右输尿梗阻解除,常规缝 合右输尿管裂口,检查无漏尿,腹膜后留置负压引流管1枚,关 闭后腹膜裂口,皮下留置皮片引流结束手术.术后抗感染,术后 14d,血象正常,拔除留置尿管,排尿正常,术后15d出院. 2讨论 输尿管损伤是妇产科手术中的一种严重并发症,最常见的 损伤方式有:钳夹,扭曲,成角,结扎,切断等,其症状:如单侧输 尿管完全被结扎,可能有腰胀,亦可能无症状,若双侧被结扎, 则表现为无尿.若有尿液外渗,常伴有发热及腹痛『1].其主要表 现为术后漏尿,出现时间与损伤原因有关,手术损伤术后立即 漏尿,难产致局部组织坏死者于产后3,7d漏尿,漏尿多少与 漏孔部位,大小有关.其后果有:输尿管瘘,上段输尿管积水,肾 盂积水,如不及时发现处理,最终肾功能丧失.本例输尿管无漏 尿,仅表现一侧腰痛,其损伤原因为剖宫产下段横切口撕裂大 出血时为止血而盲目大块钳夹结扎,缝合过深,缝住了输尿管 包膜,导致输尿管扭曲,成角及狭窄,造成上段输尿管积水,肾 盂积水.故应尽量避免官口开全剖官产,剖官产时应根据胎儿 的大小,位置,先露的高低,官口开大的情况选择子宫切口的位 置,大小.切口撕裂出血多时,应看清解剖结构后止血,注意输 尿管的走向,切勿缝合过深.当横切口两侧有撕裂且延及子宫 动脉及阔韧带基底部时尤其需要提高警惕,切忌大块缝扎而误 伤输尿管.活跃出血应单独止血,撕裂接近膀胱者应推离膀胱, 必要时需游离一段输尿管后再行缝扎.对剖官产切口撕裂严重 者,应注意有无输尿管损伤,做到术中明确诊断,及时处理,避 免二次开腹,增加患者的痛苦. 【参考文献】 [1]戴钟英.女性输尿管损伤的原因,诊断,处理及其技术防范EJ].实 用妇产科杂志,2003,19(1):57. 收稿日期:2007—01—11;修回日期:2007—02—13责任编辑:朱建洲