吻合器在胃肠道手术中的应用价值

吻合器在胃肠道手术中的应用价值 生月筮3卷第2期ChinJOperProcC-enSlag(ElectronicVersion).May2O09.v0l3.No.2 吻合器在胃肠道手术中的应用价值 邵永孚 外科医师使用手术器械缝合组织的方法已延续 了近200年.作为最成功的手术器械之一,吻合器 在现代外科中的使用已十分广泛,胃肠道手术中所 有人工缝合都可以通过吻合器进行,胃肠道吻合器 被认为是20世纪下半叶手术器械领域最重要的进 展?.越来越多的外科医师在进行食管肠管吻合, 低位直肠癌保肛,腹腔镜手术时都愿意使用吻合 器?.使用吻合器进行胃肠道闭合,能够达到双排 交替B形缝合,黏膜黏膜对合.临床实践表明,这种 黏膜黏膜对合也能顺利愈合.传统的胃肠道吻合 “浆膜浆膜对合”愈合的观念需要重新认识. 一 ,吻合器的主要优点是省时,安全,可靠 只要有两个或两个以上的胃肠管吻合口,使用 吻合器就可以显着缩短手术时间J.就胰十二指肠 切除术而言,在国内外大的医疗机构,未使用吻合器 完成胰十二指肠切除术的手术时问一般需要6h左 右.中国医学科学院资料表明,使用吻合器后胰 十二指肠切除从开腹到关腹的时间比不使用吻合器 相比缩短了2h,胰十二指肠切除的手术时间控制在 4h左右,大多数手术医师可以集中精力完成全手术 全程,避免因手术操作不当引起的并发症;手术时间 的缩短也可以降低全身麻醉对手术恢复的不良影 响.作者观察到,发生率超过5%的并发症如腹腔 出血,腹腔感染,胃潴留等在使用吻合器后显着降 低,二次探查的风险降低了近50%.虽然使用的进 口吻合器价格较为昂贵,但是随着重大手术并发症, 二次探查风险的降低,与未使用吻合器的患者相比 并没有增加手术费用.根据作者的经验,如果在胆 肠,胃肠,肠肠吻合时都使用吻合器,胰十二指肠切 除的手术时间可以控制在3h以内,约50%的患者术 后体温不超过38,在第14天拔除胰管支架引流管 后就可以顺利出院.Kairaluoma等对150例不能 手术切除的胰腺癌患者的姑息性双旁路手术的观 察,使用吻合器可以使手术时间缩短45min,手术死 亡率和并发症也随吻合器的使用而下降. 二,吻合器在结直肠外科领域中应用已得到推广 距肛缘不足8em是直肠癌腹会阴联合切除的 作者单位:100730中国医学科学院肿瘤医院腹部外科 通讯作者:邵永孚,电子邮箱:wutiecheg2002@yahoo.corn.1311 ? 专家论坛. 指征,随着对直肠癌生物学行为认识的逐渐深入,全 直肠系膜切除概念的出现和吻合器械的推广使用, 中位直肠癌患者保肛手术的比例逐渐增加,甚至部 分低位直肠癌患者也可以采用保肛手术.保肛手术 时采用双吻合器的主要优点是:可以完成手工操作 困难的低位肠道吻合;操作过程中不开放肠道,进而 减少术中污染的机会;避免了吻合口远端近端肠道 管径不一致带来的问题.一宗对美国加利福尼亚州 13个州县1994—1996年直肠癌手术方式的统计表 明,中段直肠癌(距肛缘6—10era)56%行前切除, 10%行腹会阴联合切除,远段直肠癌(距肛缘5em 之内)13%行前切除,55%行腹会阴联合切除.中 国医学科学院肿瘤医院的资料显示,距肛缘不足8 cm的直肠癌行前切除使用和不使用吻合器之比为 2.9:l(430例/150例).由于采用了全直肠系膜 切除的方法,切除时能保证足够的下切缘,术后多数 患者接受综合治疗,使用吻合器后局部复发和远处 转移的比例没有显着增加:总体局部复发率为5. 8%(吻合器组为5.5%,未使用吻合器组为6.3%), 总体远处转移发生率为16.3%(吻合器组为16. 1%,未使用吻合器组为16.7%).和腹会阴联合 切除相比,远端直肠癌前切除术后局部复发率,5年 生存率没有显着性差异.就直肠癌的外科切除来 说,吻合器可以增加保肛手术的比例,降低了切除肛 门的风险,极大地改善了结肠造瘘给患者带来的各 种不便,而且不增加手术并发症和术后复发转移. 国内学者了常规胃次全切除术,全胃切除 术,食管癌手术应用吻合器的经验?,得到的结论 有:(1)胃次全切除后应用器械行残胃一空肠端侧吻 合能够在残胃的原位完成消化道重建,降低吻合难 度,确保足够的胃切除,避免撕裂脾脏和脾周血管. (2)在全胃切除后消化道重建中,吻合器和吻合环 有方便,快捷,可靠等优点,有利于防止吻合口瘘等 并发症.只要患者经济条件允许,尽量采用一次性 吻合器和吻合环重建消化道.(3)次全食管切除胃 经食管床消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食管癌 的手术,使用吻合器增加了吻合的可靠性,减少了术 后并发症.作者推荐在梗阻性结肠癌I期切除吻合 时使用吻合器械,基于其以下作用:术中污染与传播 2OO9年5月第3券第2期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicVersion),May20O9,V,No.2 的可能性较低;缝合牢固,组织反应轻;缝合没有弱 点,可以获得更好的临床疗效. 三,使用吻合器吻合可能出现吻合口出血,瘘, 狭窄等并发症 作者在胰十二指肠切除开始应用吻合器时,主 要的并发症是吻合口出血;随后改进了吻合技巧,强 调对黏膜下血管的处理,出血发生率显着下降.吻 合口瘘的主要预防方法如下:术前应充分了解吻合 器的结构和使用方法,术中使用荷包缝合器进行荷 包缝合,吻合器轻柔插人肠管,两侧肠管靠拢时要缓 慢,一边靠拢一边推开其他组织器官以避免吻合不 当,退出吻合器前先要松开抵钉座避免撕裂吻合口, 必要时边旋转倾斜边缓慢退出.吻合后要检查吻合 口的吻合情况,观察吻合器切除的近端和远端切割 环是否完整,如果切割环不完整或者吻合不牢靠,应 追加缝合.对部分使用不熟练的外科医师而言,避 免吻合口附近的去血管化,组织吻合钉的不当问置 较为关键.作者使用吻合器进行直肠癌前切除时吻 合口瘘的发生率已低于2%.吻合口狭窄可能和吻 合器的直径有关.一宗多中心随机双盲前瞻性临床 试验的结果表明,在腹腔镜下胃肠管Roux—en-Y吻 合时,21mm吻合器组吻合口狭窄的发生率显着高 于25mm吻合器组(19%VS.8%,P=0.027)?. 临床应用时要注意这些问题. 除了常规开腹手术外,吻合器械和腹腔镜相结 合,大大扩大了腹腔镜的手术适应证.目前已经开 展的腹腔镜下结直肠切除,全胃切除,肝切除,胰十 二指肠切除,远端胰腺切除等多种手术,都需要使用 吻合器.我们相信,准确合理地使用吻合器械给患 者带来的益处,远远超过其价格. 参考文献 [1]SteichenFM,GalilmrtLA,WolschRA,eta1.Staplingtechniques inoperationsonthegastrointestinaltract.//BakerRIandFischer JEeds.Masteryofsurgery.4theds.天津科技翻译公司,2002: 201-225. [2]HsuHH,ChenJS,HuangPM,eta1.Comparisonofmanualand mechanicalcervicalesophagogastricanastomosisafteresophageal resectionfor8quanlou$cellcarcinoma:aprospectiverandomized controlledtria1.EurJCardiothoracSurg.2004,25(6):1097一 l101. [3]邵永孚,吴铁成,单毅,等.直肠癌前切除吻合器吻合652例的 疗效分析.中华普通外科杂志,2005,20(1):30-32. [4]RigaA,KaranjiaN.DangersintheUSeofstaplersinliversurger- Y.AnnRCoilSurgEngl,2007,89(8):810-811. [5]AranhaGV,HedulPJ,CreechS,eta1.Zeromortailtyafter152 consecutivepancreatieoduedenectomieswithpanereaticogastrosto— my.JAmCoilSurg,2003,197(2):223-232. [6]AdamU,MakowiecF,RiedigerH,eta1.mskfactorsforcompli— cationsafterpancreaticheadresection.AmJSurg,2004,187(2): 201-208. [7]KaimluomaM1,KiviniemiH,LaitinenS,eta1.Staplersinpallia— fivebypasssurgeryforunresectablepancreaticcancer.Pancreas, 1987,2(2):146—151. [8]SehroenAT,CressRD.Useofsurgicalproceduresandadjuvant therapyinrectalcancertreatment:apopulation—basedstudy.Ann Surg,2001,234(5):641-651. [9]LawWL,ChuKW.Impactoftotalmesorectalexcisiononthere— suitsofsurgeryofdistalrectalcancer.BrJSurg,2001,88(12): 1607—1612., [1O]张勤,叶再元,余建法,等.胃次全切除后残胃-空肠端侧器械吻 合的临床和实验研究.中华胃肠外科杂志,2007,10增刊:14- 17. [11]陈小春,张桂英,潘凯,等.吻合器和吻合环在胃癌全胃切除术 后消化道重建中应用.医师进修杂志(外科版),2004,27(10): 29_30. [12]郭石平,张弘广,马炎炎,等.消化道吻合器颈部食管胃吻合治 疗食管癌346例临床报告.中华肿瘤杂志,2007,29()2:151— 153. [13]FisherBL,AtkinsonJD,CottamD.Incidenceofgastroenterostomy stenosisinlapmmsc~pieRoux?-en?-Ygastricbypassusing21??or25?- mmcircularstapler:arandomizedperspectiveblindedstudy.Surg ObesRelatDis,2007,3(2):176-179. (收稿日期:2009-O3-06) (本文编辑:左富义) 邵永孚.吻合器在胃肠道手术中的应用价值[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子 版,2009,3(2):469-471. 第1期(2月) 第2期(5月) 第3期(8月) 第4期(11月) 2009年本刊各期重点内容 ? 读者?作者?编者. 胰腺癌和脾脏的外科治疗及相关问题:重点胰十二指肠切除术式,保脾术式. 直肠癌和胃肠道间质瘤的外科治疗及相关问题:重点直肠癌保肛术式. 血管疾病与门静脉高压症的外科治疗:重点腹主动脉瘤术式,门静脉高压症术式. 肝癌的外科治疗:重点肝切除术式和肝移植术.