外伤病程记录-病例纸.doc

外伤病程记录-病例纸.doc 牛 高 男 22 10040911 2010年8月15日～1:30 首 次 病 程 记 录 患者牛高～男～22岁～以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日～0:30由唐河县人民医院转入。家属代诉:患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处～具体受伤机制不详～受伤后情况不详～被他人送至唐河县人民医院,诊治不详～患者呕吐出胃内容物约100ml～非喷射性～无四肢抽搐、二便失禁等症状～来我院～行头胸部CT,2010年8月14日～p0141930,检查示:左侧半球内可见多处团块状高密度灶～右侧颞叶内亦可见混杂密度灶～右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶～纵裂池内可见高密度铸型～颅底池变窄～脑干受压～中线右移位～右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶～边缘模糊～左侧胸膜增厚～并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体:T37.0?～P58次/分～R18次/分～BP100/65mmHg,中度昏迷～烦躁～查体不合作～GCS评分,E1M1V3,5分。头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起～波动感不明显,双眼睑青无紫～结膜无充血～双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应消失,右侧外耳道有淡红色血性液流出～乳突区未见异常。颈抵抗～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损～深达皮下～有渗出,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。拟诊讨论:初步诊断:一、重型内开放性颅脑损伤:1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿,2、外伤性蛛网膜下腔出血,3、右颞部硬膜外血肿,4、右侧颞骨骨折～右中颅底骨折,5、右颞顶部头皮血肿,二、合并损伤:1、胸部闭合性损伤,,1,左肺挫裂伤并左侧胸腔积液,,2,左胸壁软组织软组织损伤,2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤,3、吸入性肺炎。诊断依据:1、病史:头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天,2、临床症状体征:BP100/65mmHg～中度昏迷～烦躁～GCS评分,E1M1V3,5分,头右颞 1 牛 高 男 22 10040911 顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起～波动感不明显,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应消失,右侧外耳道有淡红色血性液流出,颈抵抗～脑膜刺激征,左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著,髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损～深达皮下～有渗出,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱,生理反射减弱～双侧Babinski阳性,3、头胸部CT检查。鉴别诊断:1、慢性硬膜下血肿:患者急性起病～头颅CT检查颅板下未见带状低密度影,2创伤性窒息:患者无窒息病史～面颈部未见散在出血点,3、硬膜外血肿:患者无昏迷—清醒—昏迷过程～头颅CT未梭形高密度影。诊疗:1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗,2、积极完善相关辅助检查,3、密切观察病情变化～及时复查头颅CT～必要时手术治疗,4、必要时请相关科室会诊,5、医患沟通:向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险～有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能～家属示理解并签字,6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月15日～9:30 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录 患者入院当日～张建党主任医师诊视病人:复习病例～为患者做详细的体格检查:中度昏迷～烦躁～GCS评分,E1M1V3,5分,头右颞顶部血肿存在～双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应消失,右侧外耳道无淡红色血性液流出。颈抵抗～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出:该患外伤史明确～症状典型～体征直观～有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加,张建党主任指示:密切观察病情变化～今日复查头颅CT～必要时手术治疗。科主任指示已执行～支持对症 2 牛 高 男 22 10040911 处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月15日～10:00 术 前 小 结 患者牛高～男～22岁～以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日～0:30由唐河县人民医院转入。查体:BP100/65mmHg～中度昏迷～烦躁～ GCS评分,E1M1V3,5分,头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起～波动感不明显,双眼睑青无紫～结膜无充血～双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应消失,右侧外耳道有淡红色血性液流出～乳突区未见异常。颈抵抗～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损～深达皮下～有渗出,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。今日复查头胸部CT示:左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影～左侧侧脑室受压～中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶～边缘模糊～左侧胸膜增厚～并可见积液。保守治疗效差～左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显～出现手术指征。术前诊断:一、重型内开放性颅脑损伤:1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿,2、外伤性蛛网膜下腔出血,3、右颞部硬膜下血肿,4、右侧颞骨骨折～右中颅底骨折,5、右颞顶部头皮血肿,二、合并损伤:1、胸部闭合性损伤,,1,左肺挫裂伤并左侧胸腔积液,,2,左胸壁软组织软组织损伤,2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤,3、吸入性肺炎。拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。术前准备:通知手术室～术区备皮～肌注术前针～术前谈话、配血。术中注意仔细操作～严密止血～彻底清除血肿及坏死脑组织～保护正常脑组织。 主治医师: 2010年8月15日～16:30 术 后 首 次 病 程 记 录 今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。取左侧改良翼点 3 牛 高 男 22 10040911 入路切口长约18.0cm～开骨窗约8.0cm×7.0cm～见脑压高～脑博动消失～放射状剪开硬脑膜～见左额颞叶脑挫裂伤出血～颅内血肿总量约40ml～彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织～严密止血～冲洗无活动性出血～脑搏动恢复～脑压不高～人工神经补片修补硬脑膜～严密止血～庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血～皮瓣复位～逐层关颅,术中麻醉满意～患者生命体征平稳～术中止血严密～出血不多～约300ml～未输血。术后病人昏迷～送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗～密切观察病情变化。术后诊断同术前。 主治医师: 2010年8月16日～9:00 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录 患者入院第二天～术后第一天～张建党主任医师诊视病人:浅昏迷～轻度烦躁～生命体征平稳,头右颞顶部血肿存在～头部切口敷料包扎～有淡红色液渗出～骨窗压力稍高～头区引流管通畅～引流出淡红色血性液约120ml,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧略迟钝～右侧迟钝。颈抵抗～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出:该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天～意识状态好转。张建党主任指示:继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗,密切观察病情变化～今日复查头胸部CT～注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。科主任指示已执行～换药见切口稍红肿～引流管口有淡红色液渗出～在局麻下缝合一针～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月17日～9:00 患者入院第三天～术后第二天～浅昏迷～轻度烦躁～生命体征平稳,头右颞顶部血肿减小～头部切口敷料包扎～无渗出～骨窗压力稍高～头区引流管通畅～引流出淡红色血性液约140ml, 4 牛 高 男 22 10040911 双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧略迟钝～右侧迟钝。颈抵抗～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。昨复查头胸部CT示:左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影～左侧侧脑室受压～中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶～边缘模糊～左侧胸膜增厚～并可见积液。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月18日～9:00 术后第三天～患者浅昏迷～轻度烦躁～生命体征平稳,头右颞顶部血肿减小～头部切口敷料包扎～无渗出～骨窗压力稍高～头区引流管通畅～引流出淡红色血性液约80ml,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧略迟钝～右侧迟钝。颈抵抗～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。向家属交待病情～拟拔出头区引流管～拔管后可能出现发热、意识状态加重等～家属签字表示同意～换药见切口稍红肿～拔出引流管～留取脑脊液送检～引流 12/L～HGB88g/L～HCT26.4%～管头端送细菌培养加药敏试验。昨日化验血常规:RBC2.78×10 已给予输血治疗～继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月20日～9:00 患者嗜睡～偶烦躁～生命体征平稳,头右颞顶部血肿小～头部切口敷料包扎～无渗出～骨 5 牛 高 男 22 10040911 窗压力稍高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧略迟钝～右侧迟钝。颈抵抗～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。换药见切口稍红肿～无渗出。昨日复查头胸部CT示:右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影～其下方见梭形高密度影～临近脑实质受压,左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影～左侧侧脑室颞角及后角扩张～临近颅骨术后缺如～周围软组织肿胀。中线结构受压左移。左肺野显示多发斑片状高密度影～左侧胸膜增厚～纵膈内未见明显异常淋巴肿。脑脊液常规:性质～血性～浑浊～无凝块～潘氏试验阳性～WBC计数3428个/uL～分类～分叶92%～单核8%,生化～氯化物121mmol/L～葡萄糖3.87mmol/L～ 12/L～HGB103g/L～HCT29.7%～再次给予输蛋白质1705.8mg/L。昨日化验血常规:RBC3.28×10 血治疗～昨日化验总蛋白57.80g/L～继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月21日～10:30 腰 穿 记 录 患者意识状态好转～轻度嗜睡～能唤醒～混合性失语～不烦躁～生命体征平稳,头右颞顶部血肿小～头部切口敷料包扎～无渗出～骨窗压力稍高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧略迟钝～右侧迟钝。颈抵抗减轻～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤无渗出～形成血痂,右上肢无活动～肌张力低～余肢体有不自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。换药见切口稍红肿～无渗出。经家属同意并签字～今在局麻下行腰椎穿刺～患者取左侧卧位～屈膝屈髋～颈部向前屈曲～定位于腰3、4椎体间隙～常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉～垂直于背部略向前倾斜进针～第二次落空感后拔出针心～ 6 牛 高 男 22 10040911 见暗红色浑浊脑脊液流出～测压力18cm水柱～留取10ml送检～拔出针心～嘱去枕平卧位6小时。继续给予输血治疗～脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月22日～9:30 腰 穿 记 录 患者意识状态继续好转～清醒间断轻度嗜睡～不完全混合性失语～生命体征平稳,头右颞顶部血肿消失～头部切口敷料包扎～无渗出～骨窗压力稍高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧略迟钝～右侧迟钝。颈抵抗减轻～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀轻～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音减轻～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂,四肢自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。脑脊液常规:性质～褐色～浑浊～无凝块～潘氏试验阳性～WBC计数2个/uL,生化～氯化物110mmol/L～葡萄糖3.04mmol/L～蛋白质1638mg/L。换药见切口稍红肿～无渗出。经家属同意并签字～今在局麻下行腰椎穿刺～患者取左侧卧位～屈膝屈髋～颈部向前屈曲～定位于腰3、4椎体间隙～常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉～垂直于背部略向前倾斜进针～第二次落空感后拔出针心～见暗红色浑浊脑脊液流出～留取10ml送检～另放出10ml～拔出针心～嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月23日～12:00 腰 穿 记 录 患者意识状态继续好转～清醒偶间断轻度嗜睡～不完全混合性失语～生命体征平稳,头右颞顶部血肿消失～头部切口敷料包扎～无渗出～骨窗压力稍高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧灵敏～右侧略迟钝。颈抵抗轻～脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀消失～双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音减轻～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦 7 牛 高 男 22 10040911 伤形成血痂,四肢自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。脑脊液常规:性质～暗红色～无凝块～潘氏试验阳性～WBC计数626个/uL～多核75%～单核25%,生化～氯化物108.6mmol/L～葡萄糖2.61mmol/L～蛋白质2404.2mg/L。换药见切口稍红肿～无渗出。经家属同意并签字～今在局麻下行腰椎穿刺～患者取左侧卧位～屈膝屈髋～颈部向前屈曲～定位于腰3、4椎体间隙～常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉～垂直于背部略向前倾斜进针～第二次落空感后拔出针心～见暗红色浑浊脑脊液流出～测压力22cm水柱～留取10ml送检～另放出10ml～拔出针心～嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月24日～12:00 腰 穿 记 录 患者意识状态继续好转～清醒偶间断轻度嗜睡～能正确回答问题～生命体征平稳,头部切口敷料包扎～无渗出～骨窗压力稍高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧灵敏～右侧略迟钝。颈抵抗轻～脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音减轻～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂,四肢自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。脑脊液常规:性质～血性,生化～氯化物121.8mmol/L～葡萄糖1.84mmol/L～蛋白质3.47g/L,脑脊液细菌培养:蜡样芽胞杆菌～疑为污染,引流管头端细菌培养:表皮葡萄球菌～对应用的抗生素头孢哌酮、磷霉素耐药～但患者无颅内感染症状～疑为污染～待下次脑脊液细菌培养回报进行对比。换药见切口无红肿、渗出。经家属同意并签字～今在局麻下行腰椎穿刺～患者取左侧卧位～屈膝屈髋～颈部向前屈曲～定位于腰3、4椎体间隙～常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉～垂直于背部略向前倾斜进针～第二次落空感后拔出针心～见暗红色浑浊脑脊液流出～测压力22cm水柱～留取10ml送检～另放出10ml～拔出针心～嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～ 8 牛 高 男 22 10040911 支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月25日～9:00 腰 穿 记 录 患者意识状态继续好转～清醒～认知力、理解力、定向力可～能正确回答问题～生命体征平稳,头部切口敷料包扎～无渗出～骨窗压力不高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应左侧灵敏～右侧略迟钝。颈抵抗轻～脑膜刺激征弱阳性。双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音减轻～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂,四肢自主活动～肌力?级～肌张力减弱。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。昨日脑脊液常规:性质～血性～浑浊～无凝块～潘氏试验强阳性～WBC计数42个/uL,生化～氯化物98mmol/L～葡萄糖2.59mmol/L～蛋白质2.25g/L,脑脊液细菌培养:无细菌培养～与前次对比～排除颅内感染。经家属同意并签字～今在局麻下行腰椎穿刺～患者取左侧卧位～屈膝屈髋～颈部向前屈曲～定位于腰3、4椎体间隙～常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉～垂直于背部略向前倾斜进针～第二次落空感后拔出针心～见淡红色浑浊脑脊液流出～留取10ml送检～另放出10ml～拔出针心～嘱去枕平卧位6小时。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月26日～9:00 腰 穿 记 录 患者清醒～认知力、理解力、定向力可～能正确回答问题～情绪反应差～生命体征平稳,头部切口敷料包扎～无渗出～骨窗压力不高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应灵敏。颈软～脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音减轻～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落,四肢自主活动～肌力?级～肌张力正常。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。昨日脑脊液常规:性质～血性～浑浊～无凝块～潘氏试验阳性～WBC计数506个/uL～多核28%～单核18%,生化～氯化物110mmol/L～葡萄糖3.84mmol/L～蛋 9 牛 高 男 22 10040911 白质1.83g/L,脑脊液细菌培养:无细菌培养。经家属同意并签字～今在局麻下行腰椎穿刺～患者取左侧卧位～屈膝屈髋～颈部向前屈曲～定位于腰5、骶1椎体间隙～常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉～垂直于背部略向前倾斜进针～第二次落空感后拔出针心～见淡黄色浑脊液流出～留取10ml送检～拔出针心～嘱去枕平卧位6小时。换药见切口无红肿、渗出～拆线～切口甲级愈合。今日复查头颅CT～继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗～预防并发症～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年8月29日～9:00 张 建 党 主 任 医 师 查 房 记 录 张建党主任医师诊视病人:患者清醒～认知力、理解力、定向力可～能正确回答问题～情绪反应差～生命体征平稳,头部切口甲级愈合～骨窗压力不高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应灵敏。颈软～脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音减轻～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落,四肢自主活动～肌力?级～肌张力正常。生理反射减弱～双侧Babinski阳性。脑脊液常规:性质～淡黄～微浑～无凝块～潘氏试验阳性～WBC计数2个/uL,生化～氯化物107mmol/L～葡萄糖2.64mmol/L～蛋白质723.2mg/L,脑脊液细菌培养:无细菌培养。复查头胸部CT示:左侧额叶脑挫裂伤清除术后～左侧部分颅骨缺如呈术后改变～相邻脑组织疝出～左侧额颞叶显示片状低密度影～右侧颞部颅板下显示条状略高密度影～相临脑实质受压～脑室系统未见明显扩大～中线结构未见明显移位。左下肺显示斑片状、条索状影～左侧少量胸腔积液并胸膜增厚～纵膈内未见明显肿大淋巴结。张建党主任医师指出:该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后～脑脊液化验无异常～患者恢复顺利。张建党主任指示:继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗～促进功能恢复～科主任指示已执行～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 2010年9月1日～9:00 10 牛 高 男 22 10040911 患者清醒～认知力、理解力、定向力可～能正确回答问题～情绪反应欠佳～生命体征平稳,头部切口甲级愈合～骨窗压力不高,双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应灵敏。颈软～脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗～闻及湿性啰音轻～以左下肺为著。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落,四肢自主活动～肌力?级～肌张力正常。生理反射正常存在～双侧Babinski阴性。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗～促进功能恢复～支持对症处理～治疗见医嘱。 主治医师: 11 牛 高 男 22 10040911 2010年5月17日～10:00 出 院 记 录 患者姓名:王长江～男～38岁 入院日期:2010年4月28日 出院日期:2010年5月17日 住院天数:19天 :15入院。查体:BP117/76mmHg,入院时情况:头面部外伤后7小时于2010年4月28日～22 浅昏迷～烦躁～GCS评分11分。头面部伤口敷料包扎～有渗血～左眼睑青紫肿胀～结膜稍充血～双侧瞳孔等大正圆～直径约4.0mm～对光反应左侧消失～右侧迟钝,双侧外耳道未见异常～乳突区未见异常。颈部见不规则形皮肤缺损～深达皮下～有渗血～颈稍抵抗～脑膜刺激征可疑。双肺呼吸音粗～双下肺闻及湿性啰音。四肢有不自主活动～左侧肢体肌力?级～肌张力不高～右侧肢体肌力?级～肌张力稍低。生理反射减弱～左侧Babinski征可疑～右侧阳性。头颅CT:双侧大脑半球脑沟脑池变浅～脑实质内未发现异常密度灶。左侧颞骨及颧骨骨折～左侧眶外侧壁可疑骨折～双颞顶部头皮软组织肿胀。 入院诊断:一、中型内开放性颅脑损伤:1、急性脑肿胀～2、右顶叶脑挫裂伤～3、外伤性蛛网膜下腔出血～4、右额顶硬膜外血肿～5、多发颅骨骨折:左颞骨、颧骨骨折～左侧前颅底骨折～6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿,二、合并损伤:1、右面部软组织裂伤～2、颈部皮肤擦伤～3、吸入性肺炎。 治疗经过:入院后～给予脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗～积极完善相关辅助检查～密切观察病情变化～伤口常规换药拆线～甲级愈合。 出院时情况:神清～精神好～生命体征平稳～认知力、理解力、定向力可。双侧瞳孔等大正圆～直径约3.0mm～对光反应灵敏。颈软～脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音略粗～未闻及干湿性啰 12 牛 高 男 22 10040911 音。四肢自主活动～肌力?级～肌张力不高。生理反射正常存在～Babinski征阴性。 出院诊断:一、中型内开放性颅脑损伤:1、急性脑肿胀～2、右顶叶脑挫裂伤～3、外伤性蛛网膜下腔出血～4、右额顶硬膜外血肿～5、多发颅骨骨折:左颞骨额骨、颧骨骨折～左侧前颅底骨折～左侧眶外壁骨折～6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿,二、合并损伤:1、右面部软组织裂伤～2、颈部皮肤擦伤～3、吸入性肺炎 出院医嘱:1.注意休息～加强营养, 2.继续药物治疗, 3.不适随诊。 主治医师: 13