三叉神经鞘瘤的诊断和手术治疗

三叉神经鞘瘤的诊断和手术治疗 doi:10.3969/j.issn.1672-7770.2010.02.004 三叉神经鞘瘤的诊断和手术治疗 夏养华,牛朝诗,凌士营,丁宛海,蒋辰,陈昱 JClinNeurosurg,June2010.Vo1.7.No.2 ? 论着? 【摘要】目的探讨三叉神经鞘瘤的临床特点,诊断及手术治疗方法.方法回顾性分析我院白1990 年1月至2008年12月采用手术治疗的29例三叉神经鞘瘤的临床及影像学现,手术方式及治疗效果. 结果临床表现最常见为患侧三叉神经麻痹.肿瘤可位于中颅窝,后颅窝或骑跨中后颅窝呈哑铃形.本组 中肿瘤全切除l9例,次全切除7例,大部分切除3例.术后颅神经功能障碍较术前改善20例,无明显变化4 例,加重5例,主要表现为面部麻木和眼球外展受限.结论三叉神经鞘瘤起源部位和生长方向复杂.MRI 对临床诊断及选择手术人路有重要意义.合适的手术入路及显微手术相结合能取得最佳治疗效果. 【关键词】三叉神经鞘瘤;诊断;显微手术 【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-7770(2010)02-0068-03 DiagnosisandsurgicaltreatmentoftrigeminalneurinomaX/A一hua,NIUChao—s, LINGShi一ng,eta1.DepartmentofNeurosurgery,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China Abstract:ObjectiveToinvestigatethediagnosisandsurgicaltreatmentoftrigeminal neurinoma.MethodsTheclinicalmanifestations,preoperativeimagefeatures,surgicalappr oach andoutcomeof29patientswithtrigeminalneurinomaperformedtheoperationinourneurosurgery departmentbetweenJanuary,1990andDecember,2008wereanalyzedretrospectively.ResultsThe mostcommonsymptomsweretheipsilateraltrigeminalparalysis.Thetumorsmaylocateinmiddle cranialfossa,posteriorcranialfossaorextendintothemiddleandposteriorcranialfossaas dumbbell— shaped.Totaltumorremovalwereachievedin19patients,subtotalin7,andlargelypartial in3.Postoperatively,thecranialnervedeficitswereimprovedin20patients,unchangedin4and worsenedin5withfacialnumbnessortheabducentnervepalsy.ConclusionsTheoriginallocation anddevelopmentalpatternoftrigeminalneurinomasarecomplicated.MRIisimportantfor diagnosisandsurgicalchoiceofapproach.Thecombinationofappropriatesurgicalapproachand microsurgerycanleadtobettersurgicalresults. Keywords:trigeminalneurinoma;diagnosis;microsurgery 三叉神经鞘瘤为起源于三叉神经半月节,神经 根或周围支的良性肿瘤,占颅内原发肿瘤的0.1% , 0.5%,颅内神经鞘瘤的1%,8%,仅次于听神经 鞘瘤j.由于肿瘤起源部位和生长方向各异,临床 表现差异较大,给诊断和治疗带来一定困难.本文 回顾性分析我院1990年1月,2008年12月经手术 和病理证实的29例三又神经鞘瘤,就临床特点和手 术治疗效果报告如下. 1资料和方法 1.1一般资料本组男l9例,女l0例;年龄17,64 岁,平均45.6岁.病程0.5月,6年,平均21.3月. 作者单位:230001合肥,安徽省立医院神经外科 1.2临床表现面部感触迟钝或麻木19例,三叉 神经痛8例,咀嚼肌无力,萎缩14例,视力下降2 例,复视3例,口角歪斜6例,听力下降12例,饮水 呛咳5例,共济失调9例,头痛6例,头晕7例,呕吐 2例,舌部一侧麻木2例. 1.3辅助检查29例均行头颅CT检查,其中25例 行MRI检查.CT显示肿瘤为类圆形,等密度或混杂 密度,边界清晰,部分病例可见岩骨尖,中颅窝有骨质 破坏吸收.MRI检查显示肿瘤为等或长T,信号,长 或混杂T信号,常有囊变,多为不均匀强化,其中实 质性部分呈均匀强化,囊性部分呈环状强化,肿瘤周 围水肿不明显.本组中12例肿瘤主要位于中颅窝,9 例肿瘤主要位于后颅窝,8例肿瘤呈哑铃形,骑跨中 后颅窝.肿瘤最大直径2,7cm,平均4.2cm.21例 70 三叉神经诱发电位检查对于鉴别诊断也有帮助,肿 瘤患侧的三叉神经诱发电位各波潜伏期延长,波幅 下降.我们认为当病人早期出现一侧面部麻木,咀 嚼无力或面部疼痛症状时,应尽早行CT,MRI和 三叉神经诱发电位检查以便确定是否为三叉神经 鞘瘤. 三叉神经鞘瘤是良性肿瘤,肿瘤全切除可以治 愈.A1一Mefiy等报道25例肿瘤全切除,获得良好 治疗效果.因此,手术是首选的治疗方法.由于肿 瘤生长方式各异,因而手术入路众多.手术入路的 选择原则是最大限度地切除肿瘤,最小程度地损伤 周围正常组织. 对于中颅窝为主的三叉神经鞘瘤,传统手术方 法有经颢下硬膜下和经外侧裂人路.Samii等采 用额颞开颅经外侧裂人路切除中颅窝为主的肿瘤, 强调通过解剖侧裂池显露肿瘤,同时通过颧弓切除, 降低颞部开颅避免对脑组织的过度牵拉.陈利锋 等对未向颅外生长的l8例中颅窝为主的肿瘤均 采用颞下硬膜下人路,全切除16例.也有作者主张 采用中颅窝底硬膜外人路j.徐启武等叫采用上 述多种手术入路切除肿瘤,经过比较后发现硬膜外 人路切除颅内部分肿瘤时,显露欠佳,为达满意显 露,反复牵拉,常引起较严重的脑挫伤.本组12例 均采用翼点或改良翼点硬膜下人路,此人路可兼顾 经颞下硬膜下入路和经外侧裂人路的优点.术中先 解剖侧裂池释放脑脊液,脑组织塌陷后再牵开颞叶 暴露肿瘤,Labb静脉可游离蛛网膜下腔段而尽量保 留.如果颞叶牵开仍不满意,必要时切除颞下回前 部分以免对颞叶过度牵拉引起较严重的脑挫伤.此 入路都能使肿瘤得到充分显露.本组中全切除10 例,位于海绵窦内的2例为近全切除,主要由于肿瘤 包绕颈内动脉及术中出血. 对后颅窝为主的三叉神经鞘瘤,大部分学 者主张采用类似于听神经鞘瘤的乙状窦后入 路,此入路为大多数神经外科医师所熟悉.若肿瘤 累及Meckel腔,则肿瘤全切除困难.可采用Samii 所描述的方法J,切开小脑幕和三叉神经出口上缘 的岩上窦,进入Meckel腔,分离并切除肿瘤.本组9 例,8例采用该入路,另1例位于岩斜部的采用颞 下.小脑幕上人路,其中7例全切除,2例次全切除, 主要是由于与脑干粘连紧密,术中切除此处的肿瘤 包膜时出现心率下降而终止. 对横跨中后颅窝的哑铃形肿瘤,多数作者'm 主张采用经颞下一小脑幕人路,该入路具有能在直视 下或相对直视下切除海绵窦内肿瘤和桥小脑角肿瘤 等优点,不过也存在对内听道口平面以下结构显露 不充分的缺陷,对以后颅窝为主的哑铃型肿瘤难以 全切时,可选择幕上下联合人路.徐淑军等_9则报 道大部分病例采用扩大中颅底硬膜外人路;对以颅 后窝为主的哑铃型肿瘤,则采用乙状窦前经岩小脑 幕上下联合入路.本组中多数此型肿瘤采用经颞 下一小脑幕上入路,切除中颅窝的肿瘤后,再切开小 脑幕,暴露后颅窝肿瘤.切开小脑幕时注意保护滑 车神经及小脑上动脉,切除后颅窝部分的肿瘤时注 意保护动眼,滑车及面听神经,还要特别注意对脑干 侧方细小动脉与肿瘤粘连的处理.另外,本组中有 1例采用颞下.乙状窦前人路,肿瘤行近全切除,术 中重点是要对开放的乳突气房进行严密封闭以免出 现脑脊液漏.该入路较复杂,创伤较大,耗费时 间长. 总之,三叉神经鞘瘤有其特定的临床及影像学 表现,显微手术切除肿瘤是首选治疗方法.选择能 充分显露肿瘤的手术入路是手术成功的关键.手术 应在保护神经功能的前提下尽量全切除肿瘤,对于 不能切除的残余肿瘤术后再行刀治疗可达到满 意的效果. [参考文献] [1]MacNallySP,RutherfordSA,RamsdenRT,eta1.Tfigeminal schwannomas[J].BrJNeurosurg,2008,22:729. [2]HasegawaT,KidaY,YoshimotoM,eta1.Trigeminalschwannomas: resultsofgammaknsurgeryin37cases[J].JNeurosurg,2007, 106:18. [3]SheehanJ,YenCP,ArkhaY,eta1.Gammaknifesurgeryfor trigeminalschwannoma[J].JNeurosurg,2007,106:839. [4]A1一Mefty0,AyoubiS,GaberE.Trigeminalneurinoma:removal ofdumbbell—shapedtumoursthroughtheexpandedMeckelcave andoutcomesofcranialnervefunction[J].JNeurosurg,2002, 96:453. [5]SamiiM,MigliofiMM,TatagibaM,eta1.Surgicaltreatmentof trigeminalschwannomas[J].JNeurosurg,1995,82:711. [6]KonovalovAN,SpMloneA,MukhamedjanovDJ,eta1.Trigeminal neuromas:aseriesof111surgicalcasesfromasingleinstitution [J].ActaNeurochir(Wien),1996,138:1027. [7]YoshidaK,KawaseT.Tfigemina]neuromasextendingintomultiple fossae:surgicalmethodsandreviewoftheliterature[J].J Neurosurg,1999,91:202. [8]陈利锋,余新光,周定标,等.三叉神经鞘瘤的诊断与治疗 [J].中华神经外科杂志,2009,25:152. [9]徐淑军,李新钢,周茂德,等.三叉神经鞘瘤的手术入路探讨 [J].中华神经外科杂志,2005,21:539. [10]徐启武,车晓明,杨伯捷,等.三叉神经鞘瘤的诊断与手术人路 选择[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1:320. (收稿2009—09—09修回2009—12—07)