【word】 点阵激光治疗萎缩性瘢痕的技巧
点阵激光治疗萎缩性瘢痕的技巧
皮呋病与性病2011年6月第33卷第3期JDermatologyandVenereoh}wy,Jua2011,June.33,NO.3?专家论坛?139
点阵激光治疗萎缩性瘢痕的技巧
周展超
(美联臣(北京)医疗美容医院,北京210042)
中图分类号:R4544;H7395文献标识码:Bdoi:l03969/j.issn1002—13102011.03006
1局灶性光热作用理论
皮肤年轻化治疗中很重要的机制被认为是真皮
组织受到一定的刺激后出现新的胶原组织,对真皮
的刺激可以是带有创伤性的气化型(ablative)治疗方
法,也可以是没有明显创伤的所谓非气化型的(non
—
ablati~e)治疗.无论是气化型的治疗还是非气化
型的治疗,真皮的热刺激反应被认为是很重要的治
疗机制.对水具有强吸收性的激光,如脉冲半导体
激光,CO,激光或铒激光等,当激光光束直径调节到
数百微米以下后,在一定的能量密度下,激光光束能
经过
皮穿透进入真皮.在这一过程中,激光光束
所照射的区域称为显微治疗区(MicroscopicTreat—
mentZones,MTZ).r}{于水分吸收激光能量导致一
定程度的热损伤,闪此照射区会形成所谓的柱状微
小的表皮热变性坏死的改变(MicroscopeEpidermal
NecroticDebris,MENDs),或者在一定的能量密度
下,激光穿透皮肤形成真正的孑L径(MicroscopeAbla
tiveZoon,MAZ),无论是MENDs的形成还是MAZ,
这种损伤均会启动机体的程序化的创伤愈合过程,
如果将这些光束排列成点阵状,那么这种点阵状热
刺激会均匀地启动皮肤的修复程序,最终导致包括
表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建,达到
治疗目的,r}1于点与点之间保存了大量正常的皮肤
结构,[太1此治疗后皮肤的显微创伤能很快愈合,提高
了治疗的安全性.这就是所渭的局灶性光热作用原
理(Fractionalphotothermo])sis).
2点阵激光
点阵激_光(FractionalLaser)并非激光器,而是指
激光器的一种丁作模式.只要激光光束(光点)的直
径小于500~m,并且激光光束有规则地排列成点阵
状(如】),这时的激光丁作模式就是点阵激光.当
然激光光源可以不同,如半导体或者CO激光都可
以足点阵模式输出,甚至可以将强脉冲光或者射频
也制作成点阵工作模式不同的公司从商业推广角
度对FractionalLaser有不同的商业性的翻译,其他的
翻译有像素激光,像束激光,梭点阵激光等等.点
阵激光依据水吸收的强弱,是否对表皮具有气化作
用,大致分类为气化型点阵激光(Ablativefractional
lase~.)和非气化型点阵激光(None—ablati~’efractional
【收稿日期】2011—03—30
laser).要了解点阵激光的T作原理,必须对以下参
数有较为透彻的了解.
2.1激光的波长由于点阵激光的作用靶位为水,
闲此激光对水的吸收性就与激光的作用效果密切相
关.水对激光的吸收由弱到强依次为1320rim,
1550ran,1440rim,】0600nm,2790rim,2940ran.在
这类激光中,水对波长为1320,144Onto的中红外
线激光吸收最弱,因此激光对皮肤的穿透深度也就
最强,相反,对皮肤的热刺激则最弱,因此这类激光
治疗时出现的热凝同可能最为温和,治疗后的皮肤
反应和所需要的休假时问最短.水对波长为2
940nm的铒激光吸收非常好,甚至较CO,激光强l0
,
20倍,因此注定这类激光对皮肤的穿透深度不足,
在治疗过程中能量基本上集中在表皮层由于激光
吸收过强,而且脉冲激光的脉冲宽度很短,热刺激和
热损伤都很小,缺乏止血功能,因此使用高能量治疗
时,尽管激光能量也能穿透入真皮,但是会引起大量
的皮肤渗血,导致患者依从性的降低,加宽脉冲宽度
可以改善这一缺点.水对CO,激光的吸收介于上述
两类激光之间,具有一定的气化功能和真皮的热刺
激功能,治疗时能明显抑制真皮胶原的收缩,因此对
痤疮瘢痕和皱纹具有非常良好的治疗效果,但是这
类激光治疗后需要2,3天的休假配合,『六1为治疗后
会出现轻微的脱痂.
2.2激光光点的大小和密度在这里要区别激光
光斑(Spot)和激光光点(pitch)激光的光斑是指点
阵排列的光斑大小,而光点是指激光发射m来的光
束大小(如图1),当作用在皮肤组织上时就是MTZ
光点
图1光斑中有25个点
2.3能量密度一般来说当组织的温度瞬间加热
到IO0~C以上会发生组织的气化,如果温度存70,
100~(2之间,组织通常会发生凝固,如果温度在50,
?????
?????
?????
?????
?????
140?专家论坛?皮肤病与性病2011年6月第33卷第3期
JDermatologyandVenel-eology,Jua2011,June.33,NO.3
70~C,则组织仅会发生热的损伤.冈此理论上气化
(ablative)和非气化(1ion—ablative)之间可以相互转
化,如果能量非常小,气化型可能转化成非气化型治
疗,如果能量大非气化型可能具有气化型的副作用.
每个MTZ的能量大小与临床的疗效是肯定有关的,
在波长一定的情况下,MTZ能量大小与激光治疗的
深度呈正比例关系,也就是说能量越大,治疗深度越
深,当然形成的MENDs的宽度也会增大.另外MTZ
的能量大小也会对MENDs产生质的变化,例如在非
气化型点阵治疗时,如果MTZ的能量小,那么治疗将
完全为非气化型,形成的MENDs不会出现明显的气
化和剥脱,仅在真表皮处形成裂隙,最终脱落.但
是,一旦能量加大,MENDs的形成将向气化型激光转
变,此时MENDs可能部分或者完全气化,表皮脱落,
形成与气化型点阵类似的表现,
2.4脉冲宽度对于脉冲激光来说,脉冲宽度是非
常重要的参数,因为它是控制热损伤的关键性的因
素.就点阵激光治疗而言,激光对皮肤的刺激形成
的热凝固非常重要,如果形成的热凝固少,那么启动
的创伤愈合反应就轻,因此疗效可能因此减弱.所
以在点阵激光治疗时,脉冲宽度必须能让部分的热
量释放出来,并刺激周围的组织,形成足够多的热凝
固.如图2所示,铒激光当能量为5M/MTZ时,脉冲
宽度5ms和0.25ms会产生完全不同的组织学效果.
当然什么程度的热凝同在临床当中能产生理想的疗
效,什么样的脉冲宽度才是最为合理的临床参数目
前尚不清楚.
3CO点阵激光治疗后组织学动态变化
治疗的即刻便会形成MAZ(Microscopicablative
zone),孔径的表面有一细而薄的结痂,孔的周围有较
宽的胶原变形的热凝同带.依据激光波长和脉冲宽
度的不同,所发生的孔的深度和孔周围的热凝同带
就不同.1,3天内MAZ由角质层修复封闭,在治疗
后1小时MAZ区有CD,低表达,在血管周围有
CD8表达,3天时血管周围CD3,CD:0和CD68
的表达,CD(巨噬细胞)在MAZ周围出现,热休克
蛋白HSP70/72表达开始,说明组织出现损伤并且
开始在修复.l4天时MENDs由新生的正常表皮替
代,MAZ由新生的胶原组织(前胶原IlI)替代,14天
时CD和CD表达逐渐恢复正常.但是巨噬细胞
和巨细胞增多,在高能量组中甚至形成肉芽肿样浸
润,大约治疗后1周开始热休克蛋白HSP47表达
(组织修复)并且持续至3月.治疗当时EGF,
PDGF,波形蛋白(Vimentin)表达,第3天开始TGF—
p,bFGF表达,疗后第30天这些高表达的细胞因子
基本趋势是不断减少恢复正常.
图2铒激光不同脉冲宽度时产生热凝固带的示意图
4CO,点阵激光治疗萎缩性瘢痕
4.1病例选择及术前准备很多作者采用与气化
性皮表重建(ablativeresurfacing)类似的术前准备,入
选标准和排出标准以及注意事项完全相同.三种特
殊体质的人仍然是治疗中最为慎重的:色素沉着体
质,瘢痕体质和神经质患者,对这些患者的治疗要特
别小心谨慎,明智的
是不要轻易为这类患者进
行治疗.对于有HSV病毒感染的患者,一些医生会
在治疗前,中和疗后给予一些抗病毒药物来预防疱
疹的发作.对于痤疮瘢痕的患者,建议在停止维A
酸口服治疗后,并且痤疮得到有效控制后再作治疗,
因为维A酸会导致创伤的瘢痕性愈合,而点阵激光
治疗的本身有可能会使痤疮皮损加重(尽管这种可
能性较低).是否在术后采用抗生素疗法预防术后
感染,是见仁见智的选择.一些治疗强度较大而且
是气化型点阵治疗,预防性的给予短时间的抗生素
是可以的,但是不要超过3,5天,因为即便是最强
有力的点阵气化治疗,通常24小时MTZ闭合,48,
72小时后表皮基本完全形成并脱痂.
4.2治疗对于非气化型点阵治疗,无菌原则似乎
并不是非常重要,冈为治疗后皮肤上实际是没有”通
道”的,每一个MENDs只是一个变性的”小痂”,但是
气化型点阵治疗最好还是遵循外科的无菌原则,治
疗前要对患处常规消毒,接触治疗区的任何物品应
该保持无菌状态,包括治疗头.在大多数情况下,治
疗头的定距尺是可拆卸的,有利于消毒灭菌.要注
意在下一个患者进行治疗前,治疗头应该进行有效
的灭菌处理,否则就应该更换治疗头.困为气化型
治疗后皮肤上会留下很细小的”通道”,甚至会有少
量的组织液或者血液渗出来,在24小时内或者在更
长一段时间内,细菌仍然有可能进入皮肤.治疗时
要根据情况来设置能量大小和光束的密度.经验告
诉我们能量大小与疗效可能相关,而光束密度可能
与安全性有关.通常光点的热重叠密度不超过40%
是安全的.不同的治疗头(如ActiveFX和DeepFX)
其治疗的即刻反应是不同的,对于DeepFX来说治
疗后出现风团样水肿反应伴随轻度组织液的渗出即
可,而对于AetiveFX来说,治疗后出现明显的红斑和
皮肤病与性病2011年6月第33卷第3期JDen-matologyandVenereology,Jua2011,June.33,NO.3?专家论坛?141
功效性护肤品的活性成分及对皮肤的作用※
高兴华,张丽
(巾国医科大学附属一院皮肤科,辽宁沈阳110001)
中图分类号:R75105文献标识码:Bdoi:10.3969/jissn1002—13l0.201J03.007
化妆品应用历史久远.早在一千多年以前,巾
国已经出现”燕支”,即现在的胭脂,用于女性化妆.
化妆品的生产也是经历了从自给自足到小作坊,再
到机器化大规模发展的历程.一般意义的化妆品主
要用于满足保护,美白,防晒,抗皱,除臭,抗衰老及
美甲,美发等作用.随着对化妆品原
研发的深
入,一些具有一定药理活性的化妆品应运而生,并被
定义为”功效性化妆品”.这些功效性化妆品由于其
特殊的功效逐渐被用于预防和治疗一些皮肤疾病.
下面,我们按照这些化妆品的功能分类加以介绍.
1美白和/或祛斑类化妆品
黑色素细胞的数量,黑色素的类型及分布是决
定皮肤颜色的主要因素.黑色素的合成是一系列氧
化反应的结果,酪氨酸酶是其中的关键酶.临床上
引起色素增多的原因很多,常的包括炎症后的色
素过度沉着,药物的不良反应,光敏剂的使用,紫外
线照射及系统性疾病(如阿迪森氏病,肝脏疾病,妊
娠,垂体肿瘤等)等.
氢醌具有苯酚样的化学结构,有抑制色素合成
的作刖.浓度为2%,4%的氢醌单独外用或与
0.05%,0.1%的维甲酸联合应用多年来一直用于
治疗黄褐斑,并且取得了较好的效果.临床证实氢
醌的衍生物也可以使皮肤变白,如熊果苷,它主要来
源于熊果,蔓越莓,桑椹的叶子,蓝莓树及各种梨.
而熊果苷的衍生物0/.,熊果苷,B一熊果苷及脱氧熊
果苷对皮肤颜包影响更大.在人体临床实验中,外
用脱氧熊果苷12周对皮肤光泽度有不同程度的改
善,并且可以减轻光化性斑点.
OL一羟酸有多种形式,包括乳酸,羟基乙酸,苹果
酸,枸橼酸,混合果酸,蔗糖萃取物等.一羟酸曾广
泛应用于化学剥脱术.虽然4%,15%的{3/-一羟酸
对黑色素的产生没有影响,但它能加速细胞更新及
角质层剥脱.乳酸和羟基乙酸的分子能够有效的渗
透进人皮肤的角质层,关于该两种形式的一羟酸在
皮肤中的作用较受关注.有研究表明乳酸及羟基乙
酸不仅能促进表皮剥脱,也能够抑制黑色素的产生.
有报告显示羟基乙酸或羟基乙酸与氢醌合用可明显
降低黄褐斑患者的色斑.
曲酸(kojicacid)是曲霉,青霉菌,醋酸杆菌等真
菌和细菌产生的天然磺胺苯吡唑,存在于发酵食物
巾.体内外研究证实,曲酸能够有效抑制黑色素产
生.对改善黄褐斑患者的色斑有明显效果.但曲酸
性质不稳定,暴露于日光下或空气中将变成棕色,并
失去效应.
壬二酸是自然存在的饱和二羟酸,最初在卵圆
形糠秕孢子菌中获得.外用20%的壬二酸乳能够有
效改善痤疮它也能抑制黑色素的产生:一项329
名女性参与的双盲试验显示,应川含有20%壬二酸
的广谱遮光剂治疗黄褐斑,有65%以上的参试者获
得满意的效果.应用24周后,对工二酸和4%氢醌
在皮疹面积,色斑程度等方面进行比较,术发现fJ二
酸有严重的不良反应.
?曼??曼芒???曼?气??蔓..??蔓?曼芒??蔓E?l-E?蔓E???蔓曼?
水肿即可,不能发牛明显的组织液渗.
4.3治疗后治疗后对治疗区进行冷却,增加患者
舒适性,同时缓解术后可能现的热损伤是有益处
的.冷却的方式可以是冷喷或者采用4?的冷面膜,
这些方法使用得当,都能获得较好的满意度.疗后
外用带有抗菌作药膏,保护创面.是否同时使用
胶原蛋白,或者生长闪子,是一种见仁见智的选择.
后者是否能起到协同的疗效,暂时没有可靠的文献
支持.所有的患者治疗后都强烈建议避光,以减少
色素沉着的发牛.
4.4疗效对于CO,点阵激光治疗萎缩性瘢痕的
疗效,尚缺乏更大样本的临床研究,一些报道是源于
E??!??气?l!?芒?蔓?l!巳?
痤疮瘢痕的临床报道.例如Chapas等通过?维图像
显示13例Fitzpatrikl—ITI型皮肤痤疮瘢痕有
效,3次治疗后瘢痕的深浅度改善平均66.8%.副作
朋非常轻微,没有明显的色素沉着发生:TanKL等
对7例IV—V型皮肤同样证明了其安全性,而且没
有观察到明显的色素沉着的发牛.在一项面部半侧
治疗研究巾,20例韩围患者证实其安全有效,在12
个月的随访中,除了色素沉着外没有观察到其他副
作片j,色素沉着也存外用祛斑霜后很快消退也有
报道采用这种治疗方法对烫伤后的搬痕也有效.
参考文献从略
【收稿日期12Ol1—03—10※该文受辽宁省教育厅创新网队项}_j(2009T105),辽宁省科技计划项目(2009225011,1)及fll医科大学
附属第
医院科学研究基金(fsfl:1009)资助