【精品】开平市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单1

【精品】开平市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单1 (医保一表) 开平市城镇职工基本医疗保险住院费用结算单 医疗机构名称: 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 待遇分类 在职 退休 参保号 IC卡号 身份证号 住 院 号 单位名称 联系人姓名及电话 出院诊断 科 别 住院时间 年 月 日至 年 月 日 住院天数 本年度至上住院总费用 支付限额余额 次止累计额 医 疗 保 险 住 院 结 算 表 结 算 项 目 金 额 结 算 项 目 金 额 1.社保项目费用小计 特殊检查费医保部分 其中: 西 药 特殊医疗费医保部分 中 药 中成药 2.病人自费项目小计 床位费 其中:自费药品费 材料费 超床位费 检查费 超规定特殊检查费 治疗费 超规定特殊治疗费 手术费 其 它 麻醉费 3.个人自付费用 化验费 其中:自付药品费 放射检查费 自付检查费 输血费 自付治疗费 输氧费 注射费 4.住院医疗费(1+2+3) 诊 金 (1)个人自付总额 护理费 (2)统筹基金支付 其它 (3)自费 住院医疗费(大写): 医保统筹基金支付总额(大写): 收款人: 审核人: 制单: 说明:1、请在待遇分类栏中打“?”。 2、属转诊住院(含市内、外)须附转诊申请表。 3、本表由医疗机构填报，本表填报对象为享受基本医疗保险的被保险人。 4、本表一式三份，医疗保险经办机构、医院、被保险人各存一份。