食管癌术后吻合口瘘的护理

食管癌术后吻合口瘘的护理 题目:食管癌术后吻合口瘘的护理 学 生:平恩杰 指导老师:陆浩 2013年12月31日 食管癌术后吻合口瘘的护理 【摘要】 目的 探讨食管癌术后并发吻合口瘘患者的护理。 方法 通过对107例食管癌术后患者的护理及5名术后并发吻合口瘘患者的护理， 1例因严重营养不良并发吻合结合文献对吻合口瘘的护理进行经验。结果 口瘘而死亡,1例延长了住院时间,最终治愈出院。3例治愈出院。平均住院28.7天。结论 细致的观察和有效的护理对食管癌术后吻合口瘘的治疗具有重要意义。 【关键词】 食管癌 吻合口瘘 护理 食管癌是引起食管阻塞最常见的原因之一。该病男多于女，发病年龄多在40 [1]岁以上。我国食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。食管全长25-35CM临床上将食管分为颈、胸、腹三部。胸段食管又分为上、中、下三段。食管癌以中断为多，下段次之，上端较少。90%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌， [2]其次是腺癌，食管癌主要是经淋巴转移，血行转移。 吻合口瘘是食管癌根治术后严重的并发症之一,据国内外文献统计,其发生 [3]率3%,5%。吻合口瘘多发生在术后4,10天内,其病死率38.1%,53.6%。因此，食管癌手术根治性切除的治疗成功与否与护理工作的质量有密切关系。我科自2008,2012年共收治食管癌107例, 术后发生吻合口瘘5例。通过对患者进行综合、有针对性的护理,取得满意效果,现将其护理体会介绍如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 本科收治食管癌107例,其中，男93例、女14例,年龄38,78岁(平均59.9岁)。其中，发生吻合口瘘5例。吻合口瘘的发生率4.49%。 1.2 治疗 颈部瘘患者采用局部清创、油纱填塞及抗感染治疗。胸腔瘘均采用胸腔闭式引流及营养管进行肠内营养。 1.3 结果 1例因严重营养不良并发吻合口瘘而死亡,1例延长了住院时间,最终治愈出院。3例治愈出院。平均住院28.7天。 2 吻合口瘘的原因 2.1 吻合口张力过大 胃肠减压不畅、胃排空障碍。食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除,术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加,加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大,内容物外溢至吻合口组织间隙,造成局部组织感染而继发吻合口瘘。 2.2 引流不畅 吻合口周围有积液、感染、胸腔闭式引流不畅,或者抗生素使用不规范而引起吻合口周围有积液、感染而发生吻合口瘘。 2.3 营养不良 全身条件差，术前未予纠正严重营养不良、贫血,加之手术打击大,代谢增高,术后要求禁食1周,加重患者营养不良,从而影响疾病的恢复,容易发生吻合口瘘等并发症。 2.4 心理因素 自身心理紧张、焦虑、恐惧、担心等心理因素可导致术后恢复慢,并发症多。 2.5 吻合方式及技巧 当前食管-胃吻合方式多种多样，据报道近年来采用吻合器机械吻合越来越多。本组全部为手工吻合，多数采用食管-胃粘膜悬入胃腔式吻合术(该术式吻 [4]合口瘘发生率为0.87%)。我们认为:术中操作粗糙，边缘对拢不齐，针距过稀或过密，边距过窄，线结过松或过紧，局部污染等，是造成吻合口瘘的重要原因。 2.6 吻合口区血运不良 术中胃网膜右血管损伤、扭曲、受压，吻合口区粘膜下血肿，均可造成愈合不良。 2.7 局部炎症 吻合口区炎症水肿，组织坏死，可引起吻合口瘘。 3 临床现 3.1 早中期症状表现 咽下哽噎感最多见。 3.1.1 3.1.2 胸骨后和剑突下疼痛较多见。其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。 3.1.3 食物滞留感和异物感。咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 3.1.4 其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 3.1.5 典型症状:进行性吞咽困难。 3.2 晚期症状 肿瘤并发症:穿孔症状、神经受累、呕血便血等及转移病灶、恶液质等。 [5]吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生在术后5-10天，此期间应注意密切观察病人，一旦出现上述症状，应立即通知医生。 4 护理措施 4.1颈部吻合口瘘的护理 4.1.1 确诊为吻合口瘘后立即开放切口，充分引流，以防分泌物及食物残渣进入胸腔，造成脓胸。随时更换敷料，保持切口清洁。 4.1.2 严密观察生命体征变化。对高热患者应及时降温，避免因体温过高引起脑部并发症。如顽固性高热，在排除引流不畅因素外，可用吲哚美辛25mg加 [6]氯化钠溶液10ml保留灌肠，1次/8h。 4.1.3 合理应用抗生素:对伤口分泌物进行细菌培养，在发热高峰期抽血血培养加药敏，选择敏感抗生素，避免抗生素乱升级而增加患者经济负担。 4.2 胸腔闭式引流的护理 妥善固定胸引管，防止扭曲、牵拉、滑脱，定时挤压胸引管，保持引流管的通畅，在病情允许的情况下，给予半卧位，有利于引流，密切观察引流液的量、色、性质及水柱波动情况，并准确，术后6小时内引流量应少于100ml/h,以后逐渐减少，颜色由血色、淡血色至淡黄色，术后2-3天，若引流量24小时少于 [7]50ml且肺膨胀良好，可拔除引流管，当引流管引流出咖啡色或黄绿色混浊样，脓性，有臭味的液体，则证明已发生吻合口瘘，立即汇报医生，遵医嘱给予生理盐水250ml加0.5%奥硝唑100ml行胸腔冲洗，每日2次，冲洗液温度为30?-35?，冲洗前帮助患者取半卧位，讲解冲洗的目的及意义，冲洗时夹闭胸引管，停止负压吸引，冲洗后继续夹闭引流管30分钟，同时协助患者改变体位，使冲洗液充分涂布全胸膜腔，30分钟后接低负压吸引，开放引流管，冲洗时要密切观察患者呼吸频率，在更换胸腔闭式引流的液体及及引流管切口处换药时，严格遵守无菌操作原则，每日定时更换引流出的液体，并如实统计。 4.3 胃肠减压的护理 通过胃肠减压抽出上消化道的气体和胃内容物，以免胃液腐蚀吻合口。如果 [8]胃管被血块或内容物阻塞，可用0.9%氯化钠溶液冲洗。一般胃液为咖啡色或草绿色，24h引流液有少量陈旧性血属正常现象。如果胃管内出血过多，患者感到恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安、脉搏增快、血压下降，应考虑有内出血的可能，可根据病情止血。 4.4 伤口的护理 保持瘘口的清洁干燥，根据瘘口大小确定每日换药的次数，一般每天1,3次，必要时还可以在颈部伤口处放置一跟负压引流管来引流脓液，防止脓液进入 同时正确执行医嘱，使用一些抗生素控制感染。伤口局部可以使用胸腔与纵隔; 利凡诺纱布条进行填塞，也可以每日使用红外线照射2次，每次10,15min，红外线照射可以使局部组织升温，扩张小血管以达到增加局部血流，促进伤口愈合。 同时指导患者轻轻咳嗽，在咳嗽的同时用力压住伤口。指导患者尽量保持半卧位，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力。若瘘口较大时，有报道采用气囊导尿管从瘘孔处置入胃内，根据瘘口大小向气囊内注入5,8ml生理盐水，利用气囊卡住瘘口，以减少漏液并进行管饲。 总之，吻合口瘘将造成患者极大的创伤，因此一定要从各方面做好护理工作，为患者恢复创造良好的条件 4.5 营养支持 发生吻合口瘘的患者术后营养方式主要有三种，一是经口营养，二是静脉营养，三是肠内营养，针对不同的营养方式要进行不同的护理工作。 对于经口进食患者痛苦少，花费小，但只适用于瘘口较小，局部红肿较轻者。进食以糊状食物为宜。进食时用手按压瘘口，餐后换药。同时根据机体需要量，经周围静脉补充能量。 4.5.1 静脉高营养 营养液由营养师对患者进行评估后配制。配制时均须严格执行无菌技术操作，现配现用，防止细菌污染。输注静脉选用上腔静脉，经锁骨下静脉穿刺插管。导管入口处每日用碘酒、酒精消毒，并用无菌敷料固定，每日更换输液装置。在静脉营养期间，要密切观察和监测各项指标。每日测血糖、尿糖4次，连测5,7天，后改为每日1次，稳定后每周1次;每日监测血电解质1次，稳定后改为每周1次;每日测1次24h尿总氮，连测7天，稳定后改为每周1次，并定期监测肝肾功能。 准确记录出入量，保持正氮平衡。控制液体速度，保证液体在24h内均匀输入。注意有无与中心静脉插管操作有关的技术性并发症，如气胸、空气栓塞、血栓;与感染有关的并发症，如静脉炎、败血症等;与代谢有关的并发症，如葡萄糖代谢异常、氨基酸代谢异常、肝功能异常及淤胆血症等。为预防和减少并发症，护士应了解并发症发生的原因、临床表现、处理原则。做到经常巡视，及时发现。 4.5.2空肠造瘘管的护理 空肠造瘘是早期营养的常用途径之一，在行空肠营养灌注前应向患者及家属解释操作目的，并交代一定要妥善保护好造瘘管，以免误拔。在实施过程中还应注意以下几点:?灌注液种类:应选择低脂低糖富含各种微生素的无渣流食，用牛奶、豆浆、米汤、菜汤、鸡汤、鲜果汁等交替灌注，每日供给热卡不低于2000kCal。灌注应注意从清流质到一般流质，匀速灌注逐渐加量，同时注意勿将空气注入以免造成腹胀不适，护士要经常巡视，发现问题及时处理。如有消化不良应及时调整食物。若患者出现脂性腹泻宜减少食物中脂肪含量，并在灌注液中加些多酶片之类的助消化药。?灌注方法:用50ml玻璃灌肠器抽取备好的流质缓慢注入造瘘管，一开始每隔1h灌注1次，每次50ml，如无不适可逐渐增加至200ml每隔2h灌 [9]注1次，24h总量可达3000ml左右。?灌注的温度:38,42?为宜，过高易烫伤肠粘膜，过低易刺激肠蠕动而致腹泻。?保持造瘘管通畅，注意食物的碎细度，而且每次灌注前后均需用温开水20,30ml冲洗管腔，保持管道清洁通畅，同时注意 食具卫生，灌注液应新鲜配制以免久置变质导致肠炎腹泻。?造瘘管周围每日应予清洁消毒，更换敷料1次，灌注后需将造瘘管远端夹紧并用无菌纱布包裹，妥善固定以防滑脱 4.6 基础护理 病室保持安静、舒适、清洁、定时开窗通风、进行紫外线消毒，经常让病人用淡茶水或温开水漱口，常规进行口腔护理，以减少口咽部细菌定植和上呼吸道细菌进入食道及下呼吸道的机会。经常协助患者翻身，给予皮肤护理，功能锻炼，本组2例患者由于极度消瘦，长期只能保持一种体位，骶尾部长期受压，加上营养不良，尽管我们采取了各种办法，患者在术后第10-12天，仍然出现了不可避免的褥疮，但在吻合愈合时，褥疮也愈合了。吻合口瘘的患者易并发肺部感染等并发症，应根据胸腔引流物细菌培养处药物试验，可有效地选择抗生素，每日用 [10]普米克2mg雾化吸入2次/日，同时鼓励患者咳嗽，一方面可以有效排出脓液，另一方面促进肺复张，防止肺部感染。 4.7 口腔及皮肤护理 术后禁食期间，给予口腔护理，每日用生理盐水漱口4次，嘱其勿咽下，保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。患者从入手术室后一直处于被动体位，回房后血压、心率稳定，应及时为其更换卧位，防止局部皮肤 [11]受压过久，抬高床头30度,45度，或扶患者坐起活动，次日及时拆除橡皮中单，保持床铺平整、干燥，预防褥疮。 4.8 心理护理 由于患者病情较重，加之对癌症的恐惧，往往存在种种忧虑和精神负担。针对这些问题，我们运用护患沟通技巧，重视非语言交流，同情并理解患者的痛苦，态度和蔼，言行温和，认真倾听患者主诉，满足其合理要求，从生活上多给予关心照顾，取得信任，并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应措施，列举以往成功的例子，激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气，更好地配合治疗。 5 早期活动 术后早期活动，可促进肺复张和肺功能的恢复，有利于胸腔引流，促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀和防止下肢静脉血栓形成，振奋患者精神，术后应根据患者的病情逐渐增加活动量和活动时间。 6 病情观察 6.1 体温观察 术后每4h测记体温1次，至体温恢复正常后3天改为每日2次，若术后体温持续在38.5摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状[12]，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。 6.2 血压心率观察 血压、心率的观察应用心电监测仪严密监测其变化，术后每30min测记1次， [13]稳定后改每2,4h1次，老年人术后常伴有血压偏高，可酌情减慢输液速度，并根据医嘱应用硝酸甘油静滴，效果良好，若偏低或有波动，应密切观察引流量，加快输液速度，必要时输血。发现心率增快、早搏、异位心率、房颤时应及时通知医生，及时给予处理. 6.3 呼吸变化 呼吸变化对判断术后胸腔内有无炎症有着重要意义。若发现食管癌术后出现呼吸急促、氧分压下降、突然胸痛加重，在排除手术创伤引起的疼痛外，应高度 [14]警惕发生吻合口瘘的可能，及时报告以明确诊断。 6.4 胸腔引流液的变化 胸腔引流液能较早反映病情变化，一旦吻合口瘘发生时，胸腔引流液明显增多，颜色成微黄色或暗红色，且有不同程度的混浊，有时可出现纤维物质和食物残渣。注意:?若发现引流液中混有胃内容物或胆汁时，应及时协助病人取半卧位，以减少胃内容物由吻合口 反流外溢污染胸腔的危险;?若引流的颜色由黑绿色逐渐变淡，继而转为清白，且病人全身中毒症状好转，则预示吻合口即将愈合:若引流量突然减少且体温增高，提示有引流不畅或引流管解脱的可能;?如果逐渐减少或突然由200,300ml/d减为100ml/d左右，病人体温不高，全身情况好 [15]转，则提示瘘口已愈合，可以口服美蓝溶液证实。 7 保持呼吸道通畅 术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每4h1次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。本组有3例患者因胆小、怕痛，不敢咳嗽致痰液堵塞支气管引起肺不张，出现术侧肺呼吸音减弱或消失，胸闷、呼吸困难、心慌、发热等症状，经纤维支气管镜下吸痰1,2次后，术侧肺复张，呼吸音正常。 8 护理体会 食管癌术后吻合口瘘病程长、病死率高，降低吻合口瘘的发生重在预防。食管癌术后并发吻合口瘘的发生除吻合技术不良，局部解剖影响，食管切缘肿瘤残留外，患者营养状况差，机体抵抗力低下，吻合口血运不良，切口感染，胃肠减压不充分，颈部引流、胸腔闭式引流不畅等也是常发因素。为降低吻合口瘘的发 生率，改进手术方式，提高吻合技术是关键，严密观察病情，完善各种管道护理、 做好心理护理、改善营养、落实基础护理等措施对预防食管癌术后并发吻合口瘘 的发生，提高治愈率、降低病死率也至关重要 。 致谢 提笔致谢之际，也标示着我的学文论文即将完成，我的心情无法平静，因为在我的生命中有那么多可亲可爱可敬的人，他们帮助我渡过难关，陪伴我不断进步，支持我战胜挑战，激励我笑对人生，感激的话语对我亲爱的老师和朋友们都虽显得无力。 本学位论文是在我的导师陆浩老师的悉心关怀和亲切指导下完成的。从论文最初的选题、文献采集、框架、结构布局到最终完成，从内容到格式，从标题到标点符号，陆老师费尽心血，始终在我迷茫和动摇时给我不懈的支持与鼓励。没有陆老师的辛勤栽培，就没有本篇论文的顺利完成。陆老师严谨的治学精神、求精的工作作风和严肃的科学态度深深的感染和激励着我。在此，谨向陆老师致以我最崇高的敬意和最真挚的谢意。 我要感谢中央电大为我们安排了最优秀的教师授课，老师们高尚的品德，渊博的知识给我留下了深刻的印象。 我要感谢身边的同窗好友，因为他们的支持与帮助，使我愉快度过了我的本科生生涯，每位同学都如此优秀，祝福他们前程似锦。 祝福所有关心过帮助过我的人们，幸福快乐。 【参考文献】 ,1,路潜.外科护理学(本).北京大学医学出版社，2010.12 ,2,李梦樱，外科护理学 .人民卫生出版社，2001第027909 ,3,曹伟新.外科护理学[M].北京:人民出版社,2002,422. ,4, 杜贾军.胸外科并发症学,M,.军事医学科学出版社,2003: ,5, 胡冬梅,杨宝燕,张 艳.预防鼻饲饮食并发症的护理,J,.中国实用护理杂志,2005,21(7):73-74 ,6, 卢小霞.胸外科胃肠减压插管深度的探讨,J,.实用护理杂志,2006,12:38 ,7, 郑萍，陈栋.中、上段食管癌术后颈部吻合口瘘的预防性护理.解放军护理杂志，2008，25(1):52-53. ,8,卢小霞.胸外科胃肠减压插管深度的探讨[J].实用护理杂志,2006,12:38. ,9,周芸;王兴国;徐莉银[A];中国营养学会第六届临床营养学术会议论文摘要汇编[C];1997年 ,10,任光国，周允中主编.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社，2004,167. ,11, 张立新，李迪，杭丽梅.高位食管癌三切口颈部吻合口瘘护理.中华临床医学研究杂志，2007，13(8):1055-1056. ,12,战玉芳,许孔云.食管癌术后吻合口瘘护理[J].中华现代护理学杂志,2008,5(J):603. ,13, 郑萍，陈栋.中、上段食管癌术后颈部吻合口瘘的预防性护理.解放军护理杂志，2008，25(1):52-53. ,13, 谢菊珍，张秀，尤燕平.食管癌术后吻合口瘘的护理.中华现代护理学杂志，2006，3(4):316. ,14, 王晓冬，张忠云.食管癌根治术后吻合口瘘的护理.牡丹江医学院学报，2006，27(2):74-75 ,15,杜贾军,彭忠民主编.胸外科并发症学[M].北京:军事医学科学出版社,2003,55-63,198-203.