省市医保农合 介入自费签字单

省市医保农合 介入自费签字单 省、市直医保农村合作医疗心脏介入患者应用自费项目知情同意书 患者姓名: 性别: 男 女 年龄 住院号: 科室:心内科 该患者系参加省、市直农村合作医疗基本医疗保人员，由于病情需要，心内科治疗过程中可能应用以下卫生材料: 支架(直管型) 心内介入卫材长连 三环注射器 桡动脉止血器 一次性有创血压传感器 动脉鞘组 Y阀三件套 起搏器动能和随访 PCI压力泵 微导管 输送系统 动脉导管未闭封堵器 室间隔缺损封堵器 房间隔缺损封堵器 以上卫生材料系省、市直医疗保险农村合作医疗不予支付的项目，须患者个人现金支付， 医生已向患者本人或家属告知，患者方面同意应用上述卫生材料由个人承担相应费用。 患者本人(或代理人)签字: 年 月 日