妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因分析及护理

妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因及护理 妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因分析及护理 ....................................................... 2 【摘 要】 ...................................................................................................................... 2 【关键词】 ...................................................................................................................... 2 1 资料与方法 .......................................................................................................... 2 2 下肢深静脉血栓的发生原因分析 .......................................................................... 2 3 治疗及护理对策................................................................................................... 3 3.1 治疗 .......................................................................................................... 3 3.1.1 一般处理 ................................................................................................. 3 3.1.2 抗凝疗法 ................................................................................................. 3 3.1.3 溶栓疗法 ................................................................................................. 3 3.1.4 手术治疗 ................................................................................................. 3 3.2 护理对策 ................................................................................................... 3 3.2.1心理护理 .................................................................................................. 3 3.2.2一般护理 .................................................................................................. 4 3.2.3血栓发生后的早期护理 ............................................................................. 4 3.2.4 特殊护理 ................................................................................................. 4 3.2.5 中药用药护理 .......................................................................................... 4 3.2.6恢复期护理 .............................................................................................. 4 4 结果 .................................................................................................................... 4 5 预防 .................................................................................................................... 4 5.1术后鼓励早期活动 ....................................................................................... 4 5.2加强下肢运动锻炼 ....................................................................................... 5 5.2 减少对下肢血管的刺激、破坏 ..................................................................... 5 5.3 合理应用止血药 .......................................................................................... 5 5.4 饮食护理..................................................................................................... 5 5.5 积极完善围手术期准备................................................................................ 5 5.6高危病人进行重点观察 ................................................................................ 5 参 考 文 献 ............................................................................................................... 6 1 妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因分析及护理 【摘 要】 目的:探讨妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞(DVT)的原因分析及护理对策。方法: 回顾性分析近3年我科22例妇科肿瘤手术后发生下肢深静脉血栓的原因及护理措施。结果:妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因有盆腔恶性肿瘤、静脉炎、手术后卧床时间长、输液速度过快、老年妇女、合并高血压、糖尿病、术后常规应用止血药、输血及经阴道手术等。并针对患者的不同因素进行相应的护理，所有患者均经1 , 2 周抗凝治疗后症状明显改善，无1例发生肺栓塞。结论:对于有DVT高危因素的妇科肿瘤患者，应加强手术前后的预防措施及心理护理，认真讲解术后注意事项及对症护理是提高护理质量的重要措施。 【关键词】妇科肿瘤手术 下肢深静脉栓塞 护理对策 深静脉血栓( deep venous thrombosis, DVT) 是妇科肿瘤患者严重并发症之一, 发病时间为术后5-11天，若发现治疗不及时，并发肺栓塞直接威胁到患者生命。西方国家报道妇科良性疾病术后深静脉栓塞 的发生率在6.2%,29.1%， 恶性肿[1]瘤术后下肢深静脉栓塞发生率可高达19.6%,37.9% ,国内尚未见到妇科肿瘤术后下肢深静脉栓塞发病率的统计学资料报道。故了解妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因，对术后的早期预防及诊治，找出相应的护理对策十分重要。现将我科22例妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因及护理对策介绍如下。 1 资料与方法 2009 年1 月至2012年1月我科共收治妇科肿瘤手术患者260例，其中术后深静脉栓塞者22 例，占收治人数的8.5%。年龄在38,72岁，平均50.9 岁; 体重46,85kg，平均67.8kg.其中9例超出体重的21%。恶性肿瘤12例(54.5%)，其中宫颈癌6例，卵巢癌4例，子宫内膜癌2例，4例行盆腔淋巴结清扫术;良性肿瘤10例(45.5%)，其中子宫肌瘤经阴道子宫全切术6例，经腹子宫全切除术2例，良性卵巢肿瘤切除术后2例。深静脉栓塞临床表现为不同程度的患肢疼痛、肿胀、皮肤苍白、皮温低，活动后加重，部分患者足背动脉触不清，腓肠肌握痛试验阳性;发生部位在左下肢16 例，右下肢5例，双下肢1 例;术前合并高血压病史者4 例, 合并糖尿病史者3例，合并动脉硬化者2例, 合并下肢静脉曲张1例。有11例发病后行血液流变学检查, 发现5例静脉血粘度增高。所有患者均根据临床症状结合多普勒超声波检查及放射核素检查确诊。 2 下肢深静脉血栓的发生原因分析 妇科肿瘤术后并发下肢深静脉栓塞的原因有盆腔恶性肿瘤、静脉炎、手术后卧床时间长、输液速度过快、老年妇女、合并高血压、糖尿病、术后常规应用止血药、输血及经阴道手术等。(1)盆腔恶性肿瘤:按照本资料，可以发现大约有54.5%的病患都是恶性肿瘤患者，在肿瘤细胞的压迫和浸润下，血流会非常的缓慢，恶性肿瘤细胞进一步释放凝血因子，血小板本身的聚集和黏附性就会进 2 一步的增加，形成血栓。其次由于手术范围较大, 尤其是腹膜淋巴结清扫术, 易损伤血管壁, 暴露出血管内皮的胶原, 促进血小板和凝血因子的活化。(2)静脉炎的因素:为了减少患者重复静脉注射，在深静脉插管处给予高渗营养液外，还作为浓缩红细胞、血浆、止血药物、抗生素等供给途径，刺激了血管，导致血栓的形成，置管时间也是造成静脉炎的一个重要因素。(3)手术后卧床时间长:患者术后由于疼痛，没有严格按照医嘱下床活动，尤其是对下肢的锻炼，病人长时间卧床休息，下肢静脉回流缓慢，血液淤滞于静脉内，有大量细胞聚集，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程造成内皮损伤, 激活凝血过程可能并发血栓形成;(4)输液速度的关系:在输液过程中，输液过快，造成循环血量超过回流的负荷，若患者静脉瓣膜异常，就会引起下肢深静脉血栓形成。(5)术后常规应用止血药:术后应用止血药可使血液的粘度改变, 导致血液凝固性增高;(6)合并高血压、糖尿病、老年妇女:这类患者本身血粘度比较高、动脉硬化等，最终诱发形成深静脉栓塞病症。(7)其它:术前或术中输入库存血, 因库存血中[2]颗粒、细胞碎片较多, 粘稠度高, 促进了血栓的形成。经阴道手术，病人取膀胱截石位，两腿摆放位置不适, 腿架未支好, 窝处未放软垫，若手术时间较长，致使下肢静脉受压、回流不畅，术后发生静脉壁损伤。另外，手术之后，各种产生腹压的因素形成，比如半坐卧位、腹痛、腹胀、腹带加压及尿潴留等，在这些因素的影响下，血液在下肢的回流就会受到阻碍，血流速度减慢，这样都会在不同的层面上诱发产生深静脉栓塞。 3 治疗及护理对策 3.1 治疗 3.1.1 一般处理:22例患者均采用卧床休息、抬高患肢、局部频谱仪照射，促进血液回流，减轻肢体肿胀。急性期同时给予抗生素预防感染。 3.1.2 抗凝疗法:(1)普通肝素60,100IU/ kg 加入生理盐水500mL中静滴,维持滴速40IU/分钟，同时每6,8小时检测凝血酶原时间,一般为18,21s, 不超过30s;情况稳定者持续用药7至10天。(2)低分子右旋糖酐500mL 加入复方丹参注射液20mL 静脉滴注, 每日1 次, 10,15 日为一疗程，抑制血小板对血管壁的粘附性;(3)潘生丁50mg, 口服, 每日3 次;肠溶阿斯匹林50mg，口服, 每日3 次。并注意维持水电解质平衡。 3.1.3 溶栓疗法:尿激酶50万单位加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注, 每日1 次，用药至情况稳定后逐步减量， 7至10天为一疗程。下肢深静脉栓塞一经确诊，溶栓治疗应尽早开始。 3.1.4 手术治疗: 静脉取栓术:传统采用大隐静脉交叉转流术和原位转流术, 同时建立远侧暂时性动静脉瘘, 但长期通畅率不够满意。 3.2 护理对策 3.2.1心理护理:下肢静脉栓塞大多出现在患者将要出院时，有些深静脉栓塞病情急骤严重，患者因疼痛烦躁不安，再加上治疗费用巨大，此时出现下肢肿胀、疼痛，患者都会出恐惧、紧张、烦躁、失望心理, 甚至会认为由此导致手术的失败，对治疗、手术产生怀疑，心理压力很重。护士要做好早期的宣教解释、安抚工作，与其分析所致的原因，治疗方法以及可能出现的并发症，消除患者的 3 顾虑，配合并接受治疗。同时做好家属的思想工作，多体谅妻子，减轻患者负担。并护士多与之交流, 做好心理疏导工作。帮助患者树立信心，积极配合治疗。认真讲解术后注意事项，避免下肢深静脉栓塞的发生。 3.2.2一般护理: (1)密切观察患肢周径及颜色的变化: 如患肢周径不断增加, 说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明出现感染, 应及时医生, 积极处置。(2)抬高患肢: 急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30度，以利静脉回流，减轻水肿。(3) 加强静脉血管的保护: 急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物, 发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管, 每日热敷穿刺处2次, 预防浅静脉炎的发生。 3.2.3血栓发生后的早期护理: (1) 急性下肢深静脉栓塞发生的早期栓塞部位均在膝关节以下至足部, 主要表现为患肢疼痛、肿胀, 腓肠肌压痛, 行走疼痛, 站立时加重。(2) 严禁按摩, 以防栓子脱落发生肺栓塞。(3)定期用皮尺测量下肢周径来判断有无进行性肿胀, 有无活动后心悸、气急、胸痛等肺栓塞症状。( 4)及时解除各种增加腹压的因素, 如腹胀、尿潴留、便秘及腹带包扎紧等情况, 防止肢体发生坏死。通过及时有效的护理,所有患者均好转出院。 3.2.4 特殊护理: 下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外, 还应及时将情况通知医生。在护理中要注意患者大便不可过干, 病情严重的患者不要过早下床活动, 严格禁止局部推拿、按摩。 按照祖国医学的辨证原3.2.5 中药用药护理: 急性期下肢静脉血栓患者, 则应属于湿热下注、血脉淤阻, 可采用活血化淤、通脉祛湿的中药治疗。由于药性较苦寒, 所以服药时告诫病人, 服药后可能有轻度恶心或轻度腹痛、小便次数增多等现象, 这些都属于药理作用, 不影响用药; 若为颗粒冲剂, 应详细告诉病人冲药的方法。对确有胃肠不适者应将中药在饭后半小时服用。另外可用芒硝加大黄打粉混合行局部湿敷, 可促进血栓的溶解, 有利于机体的健复。 3.2.6恢复期护理: 患肢水肿明显减轻后, 应适当下床活动,增加肌肉收缩, 加速静脉血液回流, 防止新的血栓形成。运动应循序渐进, 不可操之过急, 以活动后不感疲劳为度。制订适用于长期卧床患者的肢体功能锻炼方法。 4 结果 20例1个疗程后治愈，1例2个疗程后治愈，1例行手术治疗。无一例病人现肺栓塞。 5 预防 5.1术后鼓励早期活动: 妇科肿瘤术后应早期鼓励下床活动, 促进下肢静脉的血流通畅, 以免血栓形成，尤其手术时间较长的病人, 尽量减少半卧位的时 4 [3，4]间。脚抬高6?，可使股动脉血流增加33%, 利于静脉回流。术后6小时要协助病人做下肢伸展运动, 注意用慢动作, 活动足、趾2 小时1次, 促进血液循环, 有效预防深静脉栓塞。术后次晨鼓励病人下床活动, 通过早期的活动锻炼, 近1年本科无1 例下肢深静脉血栓的发生, 取得很好的效果。 5.2加强下肢运动锻炼:除鼓励早下床活外，还可指导家属对患者进行由跟腱起自下而上地做目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血管血流方向形成压力梯度，防止血液瘀积在静脉窦内，配合做深呼吸锻炼，可加速下肢静脉回流;对于不能下床的患者，协助、督促定时翻身，避免膝下垫枕和过度屈髋，争取早期下床活动，下床后除必要的行走练习外，还须踮脚运动，使患肢静脉窦内血流充分依靠肌泵作用来加强静脉搏动力度，从而降低足部静脉压，消除“血栓前状态”，促进血液循环、避免血液瘀滞。 5.2 减少对下肢血管的刺激、破坏: 尽量避免应用下肢进行输液, 及输入高渗液体、刺激性药物如化疗药(顺铂、阿霉素、足叶乙甙等)同时采用留置静脉针来减少穿刺的次数, 穿刺时尽量缩短扎止血带的时间, 以减少局部及远端组织血管的损伤, 严格执行无菌技术操作, 避免静脉炎发生。本科无1例因静脉穿刺导致下肢静脉栓塞。 根据患者手术及术后情况，减少术后止血药的应用。5.3 合理应用止血药: 因术后大量长时间使用止血药, 对止血无明显效果, 反而增加血液粘度增加引起血栓形成。 5.4 饮食护理: 给予高蛋白、高纤维素、高维生素、易消化食物, 避免大便干燥、秘结, 如病人已发生大便秘结, 可服用缓泻剂, 避免用力排便致使腹压增加, 影响下肢静脉回流。 5.5 积极完善围手术期准备:如果患者本身存在易栓倾向，比如患者除了恶性肿瘤外，年龄偏大，或者肥胖，或者有高血压、下肢静脉曲张、炎性反应、糖尿病、外源性雌激素应用史或者血栓史，就非常容易出现这样的并发症，在开始术前或者手术后，应该让其服用祛聚、抗凝药物等;在手术前，还要对患者的身体进行详细的检查，进行常规检查血常规、凝血四项等，合并内科慢性病者需请内科医生协助调整围手术期用药;手术期间，要注意维持患者体内的水电解质的平衡，及时给患者补充所需的液体，避免出现或者发生脱水现象。 [5]5.6高危病人进行重点观察。对于55岁以上的患者，尤其是术后辅以放疗的患者，主要是由于高年龄血液粘稠度的增高，放疗时容易引起盆腔内血管放射性炎症。因此，要更加重视患者主诉，若站立后有下肢沉重、浅静胀痛感，应警惕有无下肢深静脉栓塞;注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、静脉怒张和肌肉深压痛，测量两下肢相对应的不同平面的周径，若发现两侧下肢的周径相差0.5cm 以上时，及时医生。定时监测凝血四项、D-二聚体、血粘度、血压及血糖变化，必要时对下肢血管进行B超筛查及抗凝药预防，以及早防治下肢深静脉血栓的形成。 5 参 考 文 献 [1] Walsh JJ, Bonnar J, Wright FW.A study of pulmonary embolism and deep leg vein thrombosis after major gynecologic surgery using labelled fibrinogen, phlebography and lung scanning.J Obstet Gynecol Br Commonw,1974,81(4):311. 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