新农合报销范围

新农合报销范围 新农合报销范围 “新农合”～全称新型农村合作医疗～是指由政府组织、引导、支持～农民自愿参加～个人、集体和政府多方筹资～以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度～在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。新农合报销范围～大致包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。 中文名 新农合报销范围 范 畴 社会保险 颁发机构 国务院 目 的 惠及病患 新农合报销范围报销范围 新型农村合作医疗报销范围为:参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分,即有效医药费用,。 新型农村合作医疗基金支付设立起付和最高支付限额。医院年起付标准以下的住院费用由个人自付。同一统筹期内达到起付标准的～住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算～累加报销～每人每年累计报销有最高限额。 新农合报销范围报销标准 新农合报销范围门诊补偿 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%～每次就诊处方药费限额10元～卫生院医生临时补液处方药费限额50元。 镇卫生院就诊报销40%～每次就诊各项检查费及手术费限额50元～处方药费限额100元。 二级医院就诊报销30%～每次就诊各项检查费及手术费限额50元～处方药费限额200元。 三级医院就诊报销20%～每次就诊各项检查费及手术费限额50元～处方药费限额200元。 中药发票附上处方每贴限额1元。 镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 新农合报销范围住院补偿 报销范围: A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费～限额200元,手术费,参照国家标准～超过1000元的按1000元报销,。 B、60周岁以上老人在镇卫生院住院～治疗费和护理费每天补偿10元～限额200元。 报销比例:镇卫生院报销60%,二级医院报销40%,三级医院报销30%。 新农合报销范围大病补偿 镇风险基金补偿:凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过500 1 0元以上分段补偿～即5001-10000元补偿65%～10001-18000元补偿70%。 镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。 新型农村合作医疗基金报销支付特殊病种有:恶性肿瘤化疗、放疗,重症尿毒症的血透和腹透,组织或器官移植后的抗排异反应治疗,精神分裂症伴精神衰退,系统性红斑狼疮,有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者,,再生障碍性贫血,心脏手术后抗凝治疗。其余可报销的特殊病种～以当地具体政策为准。 特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理～一般辅助治疗不列入报销范围。[1] 新农合报销范围报销程序 参保者出院后～将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所～经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。 新农合报销范围注意事项 以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围: ,一,非区内定点医院门诊医疗费用,特殊病种门诊治疗费用除外,、未按规定就医、自购药品所产生的费用; ,二,生育措施所需的费用～违反计划生育政策的医疗费用; ,三,镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗,如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等,以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用; ,四,存在第三方责任的情况下～发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担～如交通事故、医疗事故、工伤等; ,五,因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费; ,六,出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用; ,七,城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目; ,八,区医管会确定的其他不予报销的费用。 2 2016年新农合报销比例和范围 2016年我国多省市开始执行新农合政策～这也就意味着新农合的报销比例和报销范围有了新变化。那么2016年新农合报销比例是多少?报销范围有哪些呢?下文将为您详细介绍。 新农合的报销主要可以分为门诊报销、住院报销和大病报销三类～三类报销比例如下: 一、2016年新农合门诊报销比例 1. 村卫生室、卫生所报销比例60%; 2. 镇卫生院报销比例40%; 3. 二级医院搏小比例30%; 4. 三级医院报销比例20%; 5. 镇级合作医疗门诊报销限额5000元/年。 二、2016年新农合住院报销比例 1. 新脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等辅助检查项目限额报销200元; 2. 手术费起付线1000元内按照国家标准报销～超过1000元按照1000元报销; 3. 60岁以上老年人住院治疗费及护理费每天可报销10元～限额200元; 4. 各级医院报销比例为:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。 三、2016年新农合大病报销比例 1. 门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。 2. 一级医疗机构住院费用在400元以下者～不设起付线; 3. 二级医疗机构补助比例提高到75%~80%; 4. 三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。 5. 省三级医疗机构补助比例提高到55%。 6. 儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%～肺癌等12种大病～新农合补助病种定额力争达到70%。 3 新农合报销比例 2016年新农合报销范围 参加新农合的农民～凡在定点医疗机构门诊、住院的～都可获得新农合报销～其报销范围主要包括药物报销、检查费用报销、床位费报销等。以药物报销为例～甲类药物基本可以报销～部分乙类药物可报销～丙类药物不能报销;以住院报销为例～住院床位费或门(急)诊留 不过需要注意的是～以下内容不在新农合的报销范围内: 观床位费也是可以报销的。 1. 自购药品费; 2. 超出《省新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用; 3. 挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等; 4. 非基本医疗(指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等)的费用; 5. 打架斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因引发的医药费用; 6. 流引产; 7. 各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用; 8. 进行器官、组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用; 9. 未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目～以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;10. 有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用; 11. 已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险补偿以及其他基本医疗保险补偿的; 12. 境外发生的医药费用; 13. 新型农村合作医疗其他规定的。 4 新型农村合作医疗 新型农村合作医疗～简称“新农合”～是指由政府组织、引导、支持～农民自愿参加～个人、 、集体扶持和集体和政府多方筹资～以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费政府资助的方式筹集资金。 2002年10月～中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年～中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署～确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。今日～国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出～各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元～达到380元。 新型农村合作医疗背景 农村合作医疗保险是由我国农民,农业户口,自己创造的互助共济的医疗保障制度～在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。 它为世界各国～特别是发展中国家所普遍存在的问提供了一个范本～不仅在国内受到农民群众的欢迎～而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上～第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980，1981年年报中指出～中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理～为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但自70年代末到80年代初～由于农村合作社体制的逐步解体～随农村内的“工分制”瓦解～赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生 5 活资料～赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外～由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源～导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看～自从合作社体制瓦解以后～农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。合作医疗在将近50年的发展历程中～先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60，70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题～卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究～为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底～中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议～江泽民同志在讲话中指出:“现在许多农村发展合作医疗～深得人心～人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。随着我国经济与社会的不断发展～越来越多的人开始认识到～“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题～就无法实现全面建设小康社会的目标～也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践也已表明～在农村建立新型合作医疗制度势在必行。 新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县,市,试点～到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。 新型农村合作医疗进展 2002年10月～《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”～ “到2010年～新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”～“从2003年起～中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金～地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”～“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。 这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始～本着多方筹资～农民自愿参加的原则～新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加～通过试点地区的经验总结～为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础～截至2004年12月～全国共有310个县参加了新型农村合作医疗～有1945万户～6899万农民参合～参合率达到了72.6%。 按照“十一五”规划的要求～新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%以上。2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确～2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元,城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。 6 2012年起～各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中～原有200元部分～中央财政继续按照原有补助标准给予补助～新增40元部分～中央财政对西部地区补助80%～对中部地区补助60%～对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元～有困难的地区～个人缴费部分可分两年到位。个人筹资水平提高后～各地要加大医疗救助工作力度～资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年～随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇～自第二年起按规定缴纳参合费用[1] 。 2013年9月11日～国家卫生和计划生育委员会下发《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》:自2013年起～各级财政对新农合的补助标准从每人每年240元提高到每人每年280元。政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右～并全面推开儿童白血病、先天性心脏病、结肠癌、直肠癌等20个病种的重大疾病保障试点工作[2] 。 2014年5月27日据财政部网站消息～财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部4月25日发布《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》～2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资方法为:各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元～达到320元。其中:中央财政对 的比例安排补原有120元的补助标准不变～对200元部分按照西部地区80%和中部地区60%助～对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民和城镇居民个人缴费标准在2013年的基础上提高20元～全国平均个人缴费标准达到每人每年90元左右。个人缴费应在参保,合,时按年度一次性缴清。[3] 新型农村合作医疗问题 新型农村合作医疗满意 社会保险中最基本最重要的一点就在于～它强调的不是个人成本收益的平等～而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险～受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低～农民了解不深～怕政策有变～认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满意主要是因为保障水平低～参加和办理报销的程序繁琐等。 就参加新农合而言～很多人都是在外打工或做生意～很多都无城镇医保～故只有合作医疗现实～但却要在户籍地参加新型农村合作医疗～不能在居住地交～很不方便。 就报销而言～参保者大部分的费用都是门诊费用～在居住地不能报销～拿回户籍地还是得不到报销～即便是住院费用～回到户籍地报销也要看金额多大～如果不太大的话～来回成本太高不值得。所以解决的办法是尽快解决支付渠道～尽快实现异地结算、方便结算～尽 7 快实现全国一卡通～方便交费也方便报销。不但合作医疗管理机构可报销、定点医院、定点药店也应可以当场报销。 新型农村合作医疗保障 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内～这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。 新型农村合作医疗宣传 现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上～没有树立起农民的风险意识～也没有体现出重点～没有对那些不参加的农民进行调查～使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义～他们仅从自己短期得失的角度考虑～由于自己身体好～生病住院的概率低～没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样～最后被政府骗走了～认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民～使得他们在理赔时～看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。 新型农村合作医疗制度 首先～参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。 其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的～可以直接在卡上交医疗费的～事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远～来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦～降低了农民的满意度。 新型合作医疗～各地方交费数额不统一、交费时间不统一、收费人员不统一、收费时是否告知不统一、收费时是否签合同不统一、报销起付线不统一、封顶线不统一、报销比例不统一、报销项目不统一、不予报销的项目不统一、报销所需证据不统一、转院制度不统一等。 就技术设计而言～虽然我们国家各地区经济发展差异大～但可以实行等额的交费数额的交费～至于统筹的部分～国家可通过对各省的补助资金的比例的不同来进行宏观调控～各省可以通过对各市的补助资金的比例的不同来进行平衡,异地结算可以通过与新农合基金委托银行进行,报销款直接进入医保卡中～存取自便～也便于交合作医疗费～即增强了现金的流动性～又增强了资金的安全性～银行间有比较先进的结算系统,是可行的,以免新农合机构都购买昂贵的联网系统,从而节约成本。 就制度设计而言～而关于新型农村合作医疗在顶层只有一般文件～没有规范性文件～ 8 农民查找地方文件很困难～就连工作人员对政策也是模糊的。避免各自为政、条块分割～避免同样的人～却有若干种对待～需要尽快进行顶层设计～最好能有一部关于新型农村合作医疗的法律～最低限度也应该有一部行政法规作出对交费数额、交费时间、收费人员、收费前告知、签约后收费、报销起付线数额、封顶线数额、报销比例、报销项目、不予报销的项目、报销所需证据的种类、转院制度、维权程序的规定～对于全国统一规定影响公平的部分～也应由省级立法机关制定规范性文件～最好是地方法规～便于农民对自己的行为有预见性～少走弯路。 新型农村合作医疗实践中的案例 新型农村合作医疗的就诊患者～是完全自费后拿着医院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销的。拿北京的特殊病患者为例。各个区县报销比例不同。比如同样的癌症患者顺义地区病人的报销能达到55%延庆怀柔的比例更高～而门头沟的只能享受40%的报销比例。但是这40%并不是申请了特殊病都给报的。比如放疗收据中只有小部分是西药其他是摄影及其他费用～这样下来比如10万元的放疗费用在门头沟能报销的只有不到3万元而在延庆可以达到7万元。另外癌症患者常年要吃中草药～门头沟的合作医疗中草药里没有放化疗成分一分都不报的。而医保卡病人吃中药也能报。 是 新型农村合作医疗需求 在以上的这些背景下～从需求方面可以看到～由于新型合作医疗以大病统筹为主～小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出。 一～就小病而言～当农民经常不生病时～觉得个人出资的那部分浪费掉了～于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。 二～从大病来说～由于农村内部也存在着较大的贫富差距～那些贫穷的家庭一旦得了大病～即使去医院就诊～能够报销一部分～但剩下的一部分他们依然无力偿付～所以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言～这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看～不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题～反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大～进一步加剧了农村的贫富差距。 三～农村呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工～农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时～如果在外地生小病～他们只能在打工所在地看病～这样来说～他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠～这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时～由于打工所在地路途遥远～甚至有些急性病时～他们去大型的医院就医～也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为～新型合作医疗规定了～参加合作医疗的农民需要在定点的市县～乡镇的医院去就医报销。所以从农村大规模的农民工外出打工的角度来看～也出 9 现了重大问题。 新型农村合作医疗供给 一～供方诱导需求突出。具体的讲就是在医患信息严重不对称的情况下～相当一部分定点医院对病人诊治时～并不是按照最有利的方案去开展～普遍存在开大药方～多开药～开贵药～过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出～也增加了农民的负担～使新型合作医疗没有真正发挥作用。 二～长期以来～农村卫生基础设施滞后～乡镇卫生院房屋破旧～一些贫困地方的卫生站甚至存在危房～医务人员短缺～且整体素质不高～长期得不到培训～技术骨干严重流失～很难满足农民日益增长的～多层次的医疗需求。甚至在农村出现到县～乡镇医院看错病～导致死亡的案例发生。另一方面～如果农民不去这些县～乡镇医院～而去省或者市一级的好医院～他们面临的又是天价的医疗费用～使得他们在一定程度上望而止步。所以从这点来看～也严重制约了新型合作医疗的有效运行。 新型农村合作医疗文件 《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》 文卫生部 国家发展改革委 民政部 财政部 农业部 国家食品药品监管局 国家中医药局件 卫农卫发[2006]13号 各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅局、发展改革委、民政厅局、财政厅局、农业,林,厅,局、委,、食品药品监管局、中医药局～新疆生产建设兵团卫生局、发展改革委、民主局、财务局、农业局、食品药品监管分局: 新型农村合作医疗试点工作开展以来～各地认识明确～组织有力～工作扎实～稳步推进～取得了明显的成效～受到了广大农民群众的欢迎～为探索新形势下做好农民医疗保障工作～逐步完善新型农村合作医疗制度积累了经验。根据国务院第101次常务会议和2005年全国新型农村合作医疗试点工作会议精神～从2006年起～将调整相关政策～加大力度～加快进度～积极推进新型农村合作医疗试点工作。现就有关问题通知如下: 医疗试点 建立新型农村合作医疗制度～是从我国基本国情出发～解决农民看病难问题的一项重大举措～对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。各有关部门要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度～充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义～按照国务院的部署和要求～统一思想～明确目标～精心组织～扎实工作～把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。各省 10 ,区、市,相关部门要认真组织开展调查研究～完善试点方案～规范运作机制～形成2~3种比较成熟的试点模式～供今后推广时借鉴。 新型农村合作医疗目标要求 各省,区、市,要在认真总结试点经验的基础上～加大工作力度～完善相关政策～扩大新型农村合作医疗试点。2006年～使全国试点县,市、区,数量达到全国县,市、区,总数的40%左右,2007年扩大到60%左右,2008年在全国基本推行,2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。东部地区可在规范管理的基础上加快推进速度～有条件的地区可探索多种形式的农村医疗保障办法。在推进试点工作中～各地区要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则～坚持农民以家庭为单位自愿参加～不搞强迫命令,坚持合作医疗制度的互助共济性质～动员农民共同抵御疾病风险,坚持公开、公正、公平～规范操作～加强监管,坚持便民利民～真正让农民受益。 新型农村合作医疗加大支持 为体现党和政府对农民健康的关心～提高农民的受益水平～引导农民踊跃参加～从2006年起～中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元～地方财政也要相应增加10元。财政确实有困难的省,区、市,～可2006年、2007年分别增加5元～在两年内落实到位。地方财政增加的合作医疗补助经费～应主要由省级财政承担～原则上不由省、市、县按比例平均分摊～不能增加困难县的财政负担。农民个人缴费标准暂不提高。同时～将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东六省的试点县,市、区,纳入中央财政补助范围。中央财政对辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东省按中西部地区补助标准的一定比例安排补助资金。各级财政部门要认真落实新型农村合作医疗补助资金～在年初预算中足额安排～并及时下拨到位～为新型农村合作医疗的顺利开展提供必要的资金保障。 新型农村合作医疗监管机制 各地要认真总结试点单位的好做法～积极进行农民个人缴费方式的探索～充分发挥基层组织的作用～建立稳定的筹资机制。如果农民个人自愿～经村民代表大会讨论同意～可以由村民自治组织代为收缴农民的个人缴费。要加强基金管理～做到专户储存～专款专用～严格实行基金封闭运行～确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助。要建立健全既方便农民又便于监管的合作医疗审核和报销办法～实行基金使用管理的县、乡、村公示制度～把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容～探索农民参与监督和民主管理的长效机制～保证农民的知情权和监督权。要加强对合作医疗基金管理和使用的专项审计～发现问题～及时纠正。 11 新型农村合作医疗补偿方案 随着试点数量的增加和政府补助水平的提高～各地要在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上～认真测算～科学制定和调整农民医疗费用补偿方案。方案的制定和调整要掌握以下原则:一是要在建立风险基金的基础上～坚持做到合作医疗基金收支平衡～略有结余,二是新增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金～也可适当用于小额医疗费用补助～提高合作医疗的补助水平,三是补偿方案要统筹兼顾～邻县之间差别不宜过大,四是补偿方案的调整应从新的年度实行～以保持政策的连续性和稳定性。 新型农村合作医疗管理能力 各试点县,市、区,要加强经办机构建设和管理。要按规定解决合作医疗经办机构的编制～同时要支持保险公司参与合作医疗业务服务的试点。要按照新型农村合作医疗试点的基本原则和政策要求～明确政府相关部门、经办机构,保险公司,及定点医疗机构的权利、义务～保障参合农民的合法权益～为农民提供方便、良好的服务。要继续加强合作医疗管理人员和经办人员的政策、业务培训～提高合作医疗管理能力。要加快合作医疗信息化建设～逐步实现网上审核报销、监管和信息传输～加强规范管理。试点县,市、区,财政部门要将经办机人员和工作经费列入年度预算～予以保证～不得从合作医疗基金中提取。地方各级人民政构 府要对新增试点县,市、区,适当提供启动经费。中央财政将通过专项转移支付对中西部地区的试点工作予以支持。 新型农村合作医疗农民就医 要建立和完善农村医疗救助制度～做好与新型农村合作医疗制度的衔接。加大各级政府对医疗救助资金的支持～充分发挥民政部门的主导作用～动员红十字会、基金会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量～多渠道筹集资金。进一步完善相关政策措施～明确救助范围～提高救助水平～重点解决好农村五保户和贫困家庭的问题。在帮助救助对象参加合作医疗的同时～对个人负担医疗费用过重、难以承担的部分～应给予适当补助。针对农村贫困人口家庭收入低、生活困难大的实际～在新型农村合作医疗试点工作中对农村救助对象应给予更多的政策优惠。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补～共同解决贫困农民看病就医难的突出问题。 新型农村合作医疗医疗监管 各级卫生行政部门要加强对医疗机构服务行为和费用的监管～采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长～减轻农民医药费用负担。要建立合作医疗定点医疗机构的准入和退出制度～引入竞争机制,制定合作医疗基本药品和诊疗目录～严格规定目录外药品和诊疗费用占总医药费用的比例～并实行病人审核签字制,严格控制定点医疗机构平均住院费 12 用、平均门诊费用的上涨幅度～控制定点医疗机构收入中药品收入所占的比例。要加强对乡镇卫生院的监管～维护公立卫生院的公益性质。要重视和加强中医药和民族医药的应用～应将符合条件的中医医疗机构列入定点医疗机构范围～将适宜的中药和中医药诊疗项目列入合作医疗基本药品和诊疗目录～满足农民对中医药和民族医药的需求。价格主管部门要会同卫生行政部门探索建立符合实际的农村医疗服务项目规范和医药价格标准。 新型农村合作医疗网络建设 要继续加强农村药品监督网络建设～促进农村药品供应网络建设～充分利用现有网络和人员～建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系～规范药品供销渠道～加强质量监管～严厉打击非法药品经营活动。逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟标采购,也可由县级医疗机构或乡镇卫生院为村卫生室代购药品,鼓励药品连锁企业向农村延伸～对农村基层医疗机构实行集中配送。通过建立多种形式的农村药品供应渠道～保证农民用药安全、有效、经济。 新型农村合作医疗基础建设 要加强农村医疗卫生基础设施建设～健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网。把农村卫生服务体系建设纳入“十一五”规划～以加强县、乡医疗卫生机构能力建设为重络 点～并对中西部贫困地区传染病、地方病重疫区的村卫生室建设给予适当支持。各级政府要集中力量在每个乡镇办好一所公立卫生院～并由县级政府统一管理。有条件的地方～可根据实际情况～通过整合现有卫生资源～建立农村社区卫生服务机构～更好地承担农村疾病预防控制、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。各地要结合乡镇机构改革～明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到位。各级政府要按照明确职责合理负担的原则～建立和完善农村卫生经费保障机制。 新型农村合作医疗医疗队伍 加强农村基层卫生技术人员培训～建立终身教育制度～提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才培养～扩大定向招生试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策～鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制～城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。城市医生晋升主治或副主任医师之前～必须在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生～在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年～服务期限可以计算为城市医生在晋升主治和副主任医师前必须到农村服务的时间。县级医院也要建立对乡、村医疗机构的定点帮扶制度。要制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。 13 新型农村合作医疗部门协调 各地要把建立新型农村合作医疗制度作为维护农民健康权益、提高农民综合素质、切实解决“三农”问题、建设社会主义新农村的一项重要措施～切实摆上工作日程～提高认识～加强领导～组织好各方面力量～积极支持这项工作。各有关部门要明确责任～加强协调～密切配合。卫生部门要充分发挥主管部门作用～加强管理和政策指导,财政部门要加强对资金筹集、使用的审核和监管,农业部门要配合做好宣传推广工作～协助对筹资的管理～监督资金的使用,民政部门要做好农村医疗救助工作～支持合作医疗的建立和完善,食品药品监管部门要加强农村药品监管～配合新型农村合作医疗试点工作健康发展,中医药管理部门要注重在新型农村合作医疗中发挥中医药的优势和作用。要加强舆论宣传引导～争取全社会的理解和支持～调动广大农民参加合作医疗的积极性。通过不懈的努力～逐步在我国建立起符合中国国情～适应农村经济发展水平和农民医疗卫生需求的新型农村合作医疗制度。 卫生部 国家发展改革委 民政部 财政部 农业部 食品药品监管局 中医药局 二??六年一月十日 新型农村合作医疗指导意见 编辑 新型农村合作医疗信息系统是专门用于新型农村合作医疗,以下简称新农合,业务管理的计算机管理信息系统～对新农合制度的建立和完善具有重要意义。为指导和规范全国新农合信息系统建设～提高新农合的科学管理水平～保障和促进新农合制度持续健康发展～现就新农合信息系统建设提出以下指导意见。 建设目标 以科学发展观为指导～立足于规范管理、提高效率和农民方便受益～在2,3年内建立起与新农合制度发展相适应、与建设中的国家卫生信息系统相衔接、较为完备和高效的全国新农合信息系统。在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络联接～实现网上在线审核结算、实时监控和信息汇总～实现新农合业务管理的数字化、信息化、科学化～提高新农合工作效率和服务水平。 建设原则 ,一,统一规划～分级负责。卫生部会同有关部门提出全国新农合信息系统建设的有关原则和指导意见～负责新农合国家级信息平台和数据库的建设和运行～协调、指导省级信息系统建设和运行。各省级卫生行政部门要按照本意见的统一要求分别负责本辖区内新农合信息系统建设方案的制定和组织实施～负责省级信息平台和数据库的建设和运行～对县,市,级新农合信息系统建设和运行进行监督与技术指导。 14 ,二,整合资源～技术适宜。在新农合信息系统建设中～要充分利用已有的计算机网络资源和信息资源～避免重复建设和资源浪费。由于各地新农合的组织机构设臵、制度设计和实施模式尚不统一～因此～要在系统建设实施前和实施中对业务流程不断调整和完善～用科学的业务流程优化信息系统建设～利用高效的信息系统使业务流程更加规范。各地要在遵循卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范,试行,》,卫办农卫发„2005‟108号～以下简称《规范》,前提下～充分考虑未来发展需要并结合本地实际～合理选择适宜的技术方案、投资规模和阶段性目标～并探索与当地综合卫生管理信息系统的资源共享与信息交流～使相关信息得到充分有效地利用。 ,三,统一标准～分步实施。原则上要按照《规范》要求～逐步以省为单位统一合作医疗管理软件。暂不具备条件的地区～必须按照《规范》的要求～统一软件标准和数据接口标准。各省级卫生行政部门要加强与财政等相关部门的沟通～根据本指导意见及《财政部、卫生部关于补助公共卫生专项资金的通知》,财社„2006‟126号～以下简称《通知》,要求～按照各地新农合信息系统建设规划和实施方案及财力等～组织招标采购～有重点、分步骤地逐年实施完成整个信息系统建设。在信息系统招标采购过程中～要切实选择具有经济实力、技术能、行业经验和良好服务的合作单位共同进行新农合信息系统的建设和维护。 力 ,四,规范管理～确保安全。国家级和省级新农合信息系统平台和数据库要建立在同级卫生行政部门。如省级以下设立新农合信息平台～可以建立在同级卫生行政部门～也可委托设在经信息产业行政部门认定具有IDE,Internet Data Center～即互联网数据中心,资格的IT,Information Technology～即信息技术,企业～接受委托的企业负责新农合信息系统的运行和日常维护。无论经办机构,含社保部门和保险公司,采取何种模式介入～其与新农合有关的业务信息都必须纳入各省级新农合信息系统中心数据库并接受上级卫生行政部门的业务管理与指导。未经省级及以上卫生行政部门批准～任何部门和单位不得转移、公布和使用新农合相关信息～更不能用于商业目的。要建立新农合信息系统～确保信息系统长期、持续和稳定运行。要严格遵守我国知识产权相关法律～购买和使用正版软件。严格按照国家有关信息安全的规定和标准建设、管理新农合信息系统～使之具有安全保护和保密措施以及应对计算机犯罪和计算机病毒的防范能力～确保系统和数据安全。 信息系统结构 ,一,信息系统框架结构。全国新农合信息系统建设要逐步建成以两级平台,国家级、省级,为主～多级业务网络,国家、省、市、县,并存的模式。提倡按照省级建立信息平台～县级建立业务操作网络～市级通过省级平台建立辖区虚拟信息管理网络的方式建立省以 15 下新农合信息系统。建设初期业务网络至少要覆盖到乡镇经办机构和同级的定点医疗机构～并随着业务的发展和管理的需要进行适当扩展。市、县两级是否建立信息平台～由各省级卫生行政部门根据具体情况～本着合理、节约、高效的原则确定。 ,二,信息系统构成。国家级和省级新农合信息系统的构成可分为决策辅助系统、业务管理系统、基层单位管理平台以及门户网站系统四部分。县级业务操作网络以新农合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主。要实现以县为单位的在线费用审核、即时结算和实时监控功能。 ,三,国家级信息平台和数据库建设。新农合国家级信息平台和数据库,以下简称国家级平台和数据库,是新农合信息系统的核心部分～是直接服务于决策和联系各省级新农合信息网络的枢纽。国家级平台和数据库应具有海量数据存储、实时获取数据、支持数据应用、实现业务监测等多重功能。国家级数据库主要存储以下数据: 1(全国参合、补偿情况的规范化基础数据, 2(各省级单位上报的反映新农合基金筹集和使用、参合人员费用补偿情况的统计汇总数据, 3(各地新农合管理机构的基础数据, 4(各地社会经济基本情况的基础数据, 5(全国新农合业务开展情况的统计汇总数据和监测、评估数据, 6(在新农合业务管理、监督和决策中所需要的其他数据。国家级平台和数据库建在国家卫生行政部门。国家级平台和数据库通过虚拟专用网与省级新农合数据中心实时,或准实时,进行新农合业务数据的交换。同时具备必要时通过虚拟专用网捕获基层新农合管理部门业务数据或定点医疗机构业务数据的能力。 ,四,省级信息平台和省级中心数据库的建设。新农合省级信息平台和中心数据库,以下简称省级平台和数据库,是各省,区、市,新农合信息系统的核心部分～是服务于各地新农合决策和联系本辖区各级新农合信息网络的中心平台。省级数据库主要存储以下数据: 1(辖区内社会经济基本情况的基础数据和统计、汇总数据, 2(辖区内新农合基金筹集和使用情况的全部详细数据和统计、汇总数据, 3(辖区内参合、实际医药费用发生和构成以及补偿情况的全部详细数据和统计、汇总数据, 4(辖区内新农合管理机构的基础数据和统计、汇总数据, 5(向国家级数据库上报的反映新农合基金筹集和使用、参合人员费用补偿情况的统计 16 汇总数据以及反映社会经济基本情况和新农合运行与管理的各项数据, 6(其他需要收集的数据。省级数据库的数据来源为各基层新农合经办机构和定点医疗机构。在受网络条件限制无法实现基层用户实时在线处理的地区～可以暂时考虑使用统一数据交换接口～由基层单位定时上传数据的模式。省级信息平台还应具备对参合农民在省内异地就诊的信息传输和结算功能。县级通过省级信息平台可接收参合农民省内异地就诊数据信息～完成异地间就诊费用的审核、补偿和结算。 建设实施进度 全国新农合信息系统建设可分三个阶段进行:第一阶段,2006年,2007年底,:在推动县级网络建设与应用的同时～完成国家级和省级信息平台建设～完成国家级和省级中心数据库的规划和初步设计～完成第一期应用系统,以各省、自治区、直辖市数据汇总统计为重点,的开发和实施。首先实现全国第一批试点县新农合系统与省级系统的并网运行。第二阶段,2007年底,2008年底,:进一步完善和强化国家级和省级中心数据库的设计～完成第二期应用系统,以规范化数据采集、管理为重点,的开发和实施～以省为单位统一各县新农合管理软件系统～实现各县的规范化数据在省级中心数据库的集中存储。第三阶段,2008年底,2010年底,:完成全部系统设计和第三期应用系统,以数据综合管理、数据分析和数据挖掘为重点,的开发与实施～并随着新农合制度的不断推进～逐步实现全国新农合规范化数据的集中存储和分析。 保障措施 ,一,加强领导。各级卫生行政部门在加快推进新农合工作中～要切实加强对新农合信息系统建设的领导～建立健全新农合信息化的管理协调机制～加强技术指导。各级卫生行政部门要按照《规范》和《通知》要求～制定切实可行的监督评估方案并组织实施。卫生部将组织有关专家检查、指导各地新农合信息系统建设。 ,二,做好规划。各省级卫生行政部门应按照本指导意见提出的原则～在2007年2月底前～制定出本省,区、市,新农合信息系统建设方案。要充分考虑系统的整体性、科学性和可持续发展性～采取充分论证、试点运行、分步实施、全面推广的方法～紧密结合本地区实际～务求实效。 ,三,加大投入。完善分级负担的新农合信息系统建设资金保障机制～兼顾建设和日常维护。中央财政对中西部地区省级平台建设给予补助～各地要落实信息系统建设投入并保障信息系统运转～发挥信息系统的效益～提高管理水平。各地要依据国家财经法律法规～完善新农合信息系统建设资金管理制度～实施对新农合信息系统建设资金使用的全过程监督管理～加强追踪问效。 17 ,四,加强培训。加强对新农合信息系统有关人员的培训～从整体上提高信息系统管理和操作人员队伍的素质～形成科学管理团队～提高各级管理部门的应用能力。在确保系统安全性和核心技术自主性的前提下～引进国外先进技术和资金～加快全国新农合信息系统的建设与发展。 二??六年十一月二十二日 新型农村合作医疗保障内容 编辑 保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。 保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上～大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下～对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用～可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准～具体金额由地方政府确定。合规医疗费用～指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项 具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。 )～ 保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标～合理确定大病保险补偿政策～实际支付比例不低于50%,按医疗费用高低分段制定支付比例～原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高～逐步提高大病报销比例～最大限度地减轻个人医疗费用负担。 做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接～建立大病信息通报制度～及时掌握大病患者医保支付情况～强化政策联动～切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。 新型农村合作医疗采取措施 编辑 2013年06月29日 14:24 原题:医保统管大局已定人社部将严查重复参保 新一轮机构改革中的医保管理统一归口问题终于有了结果。 按照国务院部署～预计从下半年开始～由国家卫生和计划生育委员会,下称“卫计委”,主管的新型农村合作医疗保险将正式划归至人社部。在划转管理职权的同时～从中央到地方～原来承担新农合管理与经办工作的机构和人员、资产等～也将逐步移至人社部门。 18 人社部一直主管城镇职工基本医疗保险,职工医保,和城镇居民基本医疗保险,城居医保,～在接手新农合之后～业内所称的三种基本医疗保险将全部归口至人社部～长期以来累积的大规模医保基金也将全部归口人社部管理～数据显示～2012年三项医保总支出约9000亿元～2013年可能将超过1万亿元。 到去年底为止～全国参加医疗保险的人数已经达到了13亿～全民医保的局面已经初步形成。但由于制度不统一～管理部门不统一～目前医保领域最为突出的问题是重复参保的现象很多～预计重复参保率在10%至15%～有的地方甚至可能高达30%。医保管理整合完成之后～下一步人社部最先开展的工作～将是剔除医保“水分”。 大局已定 2013年3月14日国务院公布“机构改革和职能转变方案”～明确在新一轮机构改革中将整合职工医保、城居医保和新农合的职责～由一个部门承担。随后国务院办公厅下发“关于实施机构改革任务分工的通知”～提出由中央编办负责～6月底前要完成整合三大医保职责的任务。种种迹象表明～人保部“一统医保”的大局已定。 一些业内人士注意到～国务院办公厅2013年6月18日公布的《国家卫计委主要职责内设机构和人员编制规定》中～原卫生部下设的负责新农合综合管理的农村卫生管理司已经没了影子～在卫计委的21个内设机构中～有一个新组建的部门是基层卫生管理司～具体的职责是“拟订农村卫生和社区卫生政策、规划、规范并组织实施～指导全国基层卫生服务体系建设和乡村医生相关管理工作～监督指导基层卫生政策的落实”。 很显然～该部门并不负责新农合综合管理～由此不难看出～卫计委已经事实上失去对新农合的管理权。 在国务院公布卫计委主要职责之后～国内多位官员、专家等也间接透露人社部将接管新农合的信息。2013年6月22日～国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长～原劳动和社会保障部副部长王东进在参加一个相关健康产业的论坛上表示～中国实行的是人社部主管的社会保险制度～是将新农合从卫计委划出～并入人社部,还是将职工医保、居民医保从人社部划出～统一归口卫计委～其实“答案很清楚”。 虽然没有明确表示从卫计委划出新农合已成定局～但对于人社部统管三大医保的合理性～王东进还有进一步的阐述～截至2012年末～人社部管理的医保资金规模近1.2万亿元～卫计委管理的新农合资金还不足0.3万亿元～两者相差悬殊。从两个部委分管医保资金的规模上～也是将新农合划归人社部的合理性更强。 与王东进的看法一致～曾参与国家医改方案制定的北大光华管理学院刘国恩教授、劳动和社会保障研究中心主任张车伟等也认为～三大医保管理统归人社部门管理顺理成 19 章。张车伟分析表示～卫生行政部门与公立医院存在利益联系～将医保基金统一交由人社部门管理～可以有效监督资金以维护参保人的权益～推动医疗服务质量的改善。 其实～早在国务院公布机构改革和职能转变方案后的第4天～人社部下属的中国医疗保险研究会就低调召开了一次医保管理研讨会～参会人员除了人社部智囊团成员～还有来自各省的地方人社局工作人员～会议讨论的内容就包括新农合的基金管理问题。因为下一步国务院公布医保整合方案后～原属卫生系统管理的数万名新农合从业人员将逐步由卫生系统转至人社部门。 清理整顿 在三大基本医保管理整合完成之后～下一步人社部最先开展的工作将是严查各省普遍存在的重复参加医保现象。 人社部2013年6月18日公布的“2012年全国社会保险情况”显示～2012年人社部共查出有7万人冒领社保补贴～合计资金11807万元～已追回11389万元。在被冒领的社保补贴中～有很大一部分都是由于重复参保所致～其中～医保方面的重复参保现象十分突出。 医保重复参保现象突出的一个主要原因是～由于2003年新农合政策实施以来～人社部门与卫生部门争夺参保资源～致使在很多地方出现严重的重复参加医保的情况。在杭州市～仅在2010年重复参加医保的人数竟高达4万人。按照中国医疗保险研究会的调查～全国重复参加医保率大约在10%至15%～个别地方甚至高达30%～重复参保会给国家财政每年造成两三百亿元的补贴损失。 其实～从2007年开始～国务院就成立了由30多名专家组成的基本医疗保险评估小组～对全国三大基本医疗保险的实施情况进行严格监控～并每年向国务院提交一个评估报告。人社部、卫生部与审计署等方面也每年都对一些省份的医保落实情况进行检查调研～但还是未能有效遏制三大基本医疗保险中的重复参保现象。 人社部掌握的情况是～到2012年底～全国新农合参合人数是8.05亿人～全国参加城镇职工医保人数是53641万人～参加城镇居民基本医疗保险人数为27156万人～国家对医疗卫生的补贴投入超过9000亿元～预计从2013年开始～人社部将对各省包括新农合在内的重复参保现象做一次大清理和大整顿。 同时～在人社部完成医保整合后～除了需要对医疗卫生补贴投入情况做严格监控、监管外～未来还有一个更大的考验是～尽快建立省级乃至全国性的城乡医保统筹体制。 据了解～全国只有天津、重庆、宁夏等6个省级地区～以及成都市、长沙市、杭州市等30多个地市基本实现了省市级的医保统筹。预计未来几年内～人社部将会同国家发改委、财政部 20 等共同筹划建立城乡医保统筹的机制体制。[4] 新型农村合作医疗各地政策 编辑 新型农村合作医疗山西政策 记者昨日从省财政厅了解到～省财政拨付的2014年新农合补助资金45.02亿元比2013年提前一个月到位。在财政资金保障下～2014年我省新农合人均筹资标准提高到390元～并实行省级医院就医即时结算。 省财政厅拨付的45.02亿元新农合补助资金～由省财政直接拨入县级新农合基金财政专户～为满足群众就医需要提供了经济保障。记者了解到～2014年我省新农合人均筹资标准由340元提高到390元～政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右～儿童苯丙酮尿症、尿道下裂被纳入了重大疾病保障范围。同时～全省开展新农合基金市级统筹～实行新农合省级医院就医即时结算。我省新农合参合率达到了99.33%～住院最高支付限额达15万元～均创历史新高。我省还在部分非政府办社区卫生服务机构开展了基本药物制度试点～药品“零差率”销售覆盖所有实施综合改革的县级公立医院～县级公立医院综合改革范围由个县区扩大到83个～占全省的70%。 34 截至2013年～我市新农合参合人数105.43万～参合率达到99.62%～2014年～我市新农合参合率将保持在98%以上,大额门诊补偿病种提高到30种～补偿比例不低于50%,特困聋哑儿童植入人工耳蜗纳入新农合补助范围。同时～升级改造新农合信息系统～完成与民政城乡困难居民医疗救助信息系统对接～实现新农合报销、农村大病医疗救助、民政居住一站式现场结报。[5] 新型农村合作医疗北京政策 2014年4月～为贯彻落实《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》～北京市卫生和计划生育委员会、市财政局、市民政局联合印发了《关于做好新型农村合作医疗大病保险工作的通知》,京卫基层字„2014‟8号～以下简称《通知》,～标志着北京市新型农村合作医疗大病保险工作正式启动。 通知》中规定～本市参合人员在享受当年新农合报销后,符合民政救助条件的在享受救助政策后,～个人自付医疗费用超过起付线的部分～由新农合大病保险资金再次给予补偿报销。其中～起付线为上一年度全市农村居民年人均纯收入～起付线以上,不含,部分累加5万元,含,以内的个人自付医疗费用补偿50%～超过5万元,不含,的个人自付医疗费用补偿60%～上不封顶。一个参合年度结算一次。 据介绍～2013年度参合人员享受新农合补偿后～个人自付医疗费用报销标准参照上述标 21 准执行～2013年度确定的起付线为16476元。 北京市卫计委方面表示～下一步将对各区县进行工作部署和培训～督促各区县加快制定具体实施方案～确保参合患者尽快享受到此项政策。[6] 新型农村合作医疗国外模式 编辑 免费医疗保障 免费医疗保障模式～也称国家医疗、全民医疗保障模式～是指医疗保障资金主要来自税收～政府通过预算分配方式～将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院～医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家～基本上由国家开办医院～提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗～以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外～实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民～当然也覆盖了全部农村居民。 医疗保健实行马来西亚 马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。低收费～看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币～1美元约合2.47林吉特)～住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。 政府在农村地区提供的医疗服务全部免费～住院病人缴付很少的就餐费～在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免～但医疗技术一般～药品品种也少。主要存在的问题:一是医疗卫生费用由国家基金全包～财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低～依然存在看病难问题。 商业医疗保险 商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品～按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上～卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司,买方既可以是企业、社会团体～也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费～一般而言～政府财政不出资或不补贴。 美国 美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划～但在整个医疗保险体系中～它们并不占有主要地位～其覆盖的人群范围十分有限。在美国～80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护～而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家。 22 美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种～前者在税收上可以享受优惠待遇～后者不享受相关的待遇。 美国商业医疗保险模式的特点是～医疗保险主要由市场经营和管理～政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担～政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差～还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。 医疗保障 社区合作医疗保障模式～是指依靠社区的力量～按照“风险共担～互助共济”的原则～在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)～采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度～是社区合作医疗保障模式的代表。 泰国 泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行～以家庭(户)为单位参加～1户1卡～超过5人者再购l卡～50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美)～政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行～政府规定只有当全村35%以上家庭参加元 时～政府才给予补贴。健康卡所筹资金～由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省)～90%用于支付医疗保健费用～10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。 社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起～能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健～有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限～覆盖人群少～抗御大病风险的能力差。 社会医疗保险 社会医疗保险～是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度～它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面～通常个人只需要承担小部分的费用。 韩国 1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》～由于当时韩国社会与经济状况困难～国家医疗保险计划是自愿性保险～参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快～国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村～覆盖率为90%的农村人口～其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。 韩国农村医疗保险经费筹集:农民家庭支付50%～政府支付50%。医疗服务费用分担方式 23 有3种:一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%～在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费～其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。 主要存在的问题:一是卫生资源分布不均问题日趋严重～城市过剩～农村不足。二是初级医疗机构水平低～人们不愿去就诊～基层医疗机构使用率仅25%。三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生～老人和儿童留在农村～发病率高～医疗费用开支大)。四是对10%贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。 城乡大病医保新政:个人负担费用补偿比不低50%,含新农合, 新型农村合作医疗相关报道 编辑 国家卫生计生委、财政部日前要求～今年各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元～达到380元。农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元～全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制～逐步缩小城乡基本医保制度筹资水平差距。 合理调整新农合统筹补偿方案～将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。以省,区、市,为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录～建立完善目录动态调整机制。严格控制目录外费用占比～缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。加强门诊与住院补偿方案的衔接～适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗报销比例～合理设臵住院起付线或低费用段报销政策～控制门诊转住院行为。将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围～满足参合群众多样化需求 24