经胸腔镜行胸椎间盘切吸术手术入路的应用解剖

经胸腔镜行胸椎间盘切吸术手术入路的应用解剖 经胸腔镜行胸椎间盘切吸术手术入路的应 用解剖 』5f 第28卷第1期 Vo1.28H0.1 衡阳医学院 Joumal0fHen酊mMedicalColle~ 2000年2月 Feb.2O0o 经胸腔镜行胸椎问盘切吸术 手术人路的应用解剖 (衡阳医学阳421001)/,(衡阳医学院解剖学教研室,湖南衡阳)\f1)/'> 摘要:目的为胸腔镜下经右侧胸腔行胸椎间盘切吸术治疗胸椎问盘突出提供形态学资料方法 对20具经甲醛固定的成人尸体标本进行模瓤套管针穿刺,观察胸腔脊柱右侧血管神经的分布情况,测量相 应椎间盘右侧中部的厚度.结果(1)对于L一至_']之间的任何椎间盘,套管针均可经右侧胸腔顺利穿 刺到达椎间盘右侧中部;(2)L.至T椎问盘右侧中部有内脏大神经,内脏小神经的神经纤维跨越,必要 时需将上述神经纤维向椎问盘后方牵拉,以避免被刺饬.结论对一至之间的任何一个椎问盘突 出,均可在胸腔镜下施行椎问盘切吸术., 关键词:胸腔镜;,~rol/k;切吸术;应用解剖聿传1'蓐} 中图分类号:11323.33;R681.53文献标识码:A文章编号:1000—25]0{2oo.o)0]一0013—02 胸椎间盘突出占整个椎阗盘突出的比例不大, 但由于以中央型或旁中央型多见,压迫脊髓产生严 重症状,常需手术治疗.目前治疗胸椎间盘突出 症的常用手术有3种,一是胸椎间盘髓核摘除术,二 是外侧人路胸椎间盘摘除术,三是后路全椎板切除 的胸椎间盘摘除术.这3种手术方法均具有对病人 创伤大,术后住院时阗长且并发症多等不足之处. 近年来随着胸腔镜外科技术的发展,已能在镜下施 行椎问盘摘除术,但该手术难度大而难于推广. 椎间盘切吸术有手术剖伤小,术后恢复快,且不破坏 脊椎稳定性,并发症少,操作简单等优点],因此在 国内逐渐得到推广.此法用于治疗颈椎间盘及腰椎 间盘突出,效果均令人满意J.作者根据上述情 况提出经右侧胸腔入路在胸腔镜下施行胸椎间盘切 吸术治疗胸椎问盘突出的设想,并对此进行有关的 解剖学观测及行模拟穿刺. 1材料和方法 取经甲醛固定的成人尸体男女各10具,切除胸 前壁取出右肺,置人萎缩肺模型,用套管针行模拟穿 刺,观察能否获得满意的穿刺路径,以及胸腔脊柱右 收稿埘间;1999—11)一强 侧的血管,神经走行与椎问盘的位置关系.切除椎 间盘右侧的前纵韧带,按《人体测量手册的方法, 用精确度为O.05iIKefl的游标卡尺测量一至. 椎间盘右侧中部的厚度.对测量结果进行统计学处 理. 2结果 2.1穿刺进针部位和穿刺路径的 根据模拟穿刺结果,设计的可行穿刺点及路径 如下:在右侧腋中线与腋后线之间的中点作一条垂 直的标志线.对于一,一,.,,T9一,. 椎间盘,分别从标志线与第4,5,6.7,8,9肋间隙的 交点处进针,正对椎间盘右侧中部(图1中所示A点 处)穿刺,均可得到满意的穿刺路径. 根据模拟穿刺结果,L一以上椎闻盘的穿刺因 受到上肢及肩关节的影响而无满意的穿刺路径,对 ,— 椎间盘穿刺易刺伤膈肌,作者认为,一 般不宜采用经胸腔穿刺进行椎间盘切吸术. 2.2肋间后动脉,肋间后静脉与穿刺路径的关系 对20具尸体观察的结果发现,L一至椎 间盘右侧的穿刺部位均无肋间后动脉和肋间后静脉 13 跨越,肋间后动脉及肋间后静脉均在椎体中部附近 跨越脊柱右侧,与术中设定的穿刺针针尖应达到的 位点(A点)距离至少有4rnn,胸腔镜下穿刺不会损 伤肋间后动脉和肋间后静脉. 肿 图1套管针穿刺后针尖应到达的位点(A点)示意图 2.3相关区域的神经分布 一至L.椎问盘右侧的主要神经结构包括 胸交感干及胸交感神经节,内脏大神经和内脏小神 经.2o具尸体标本中,胸交感干及胸交感神经节的 位置均位于肋头的后外侧,穿刺时不会被刺伤.内 脏大神经和内脏小神经的起始高度存在差异,其中 14具尸体标本起自第5至第lO胸神经节,4具尸体 标本起自第5至第11胸神经节,2具尸体标本起自 第6至第11胸神经节.内脏大神经,内脏小神经的 神经纤维从胸神经节贴着椎体和椎问盘的右侧面从 后上方向前下方走行,越过一至L.椎问盘的右 侧,穿刺中有可能被刺伤,但手术时切开穿刺部位的 肋胸膜,游离操作部位附近的神经纤维,可将内脏大 神经和内脏小神经的神经纤维顺利推到椎问盘右后 侧,从而保证上述神经纤维不被刺伤,以上的方法在 模拟穿刺中被证实是可行的. 2.4T5一 至椎间盘右侧中部厚度 结果见表1. 表1一至.椎间盘右侧中部厚度剥?值 fn=lo.rlln't) 3讨论 14 3.1经胸腔镜行胸椎问盘切吸术可行性 胸椎间盘后外方有胸椎横突及肋骨,且脊柱胸 段两侧有重要的血管和神经通过,常规方法不能获 得满意的穿刺路径;另外,胸椎间盘相对于腰椎间盘 和颈椎问盘较薄,要获得满意的椎间盘切吸效果,对 穿刺路径的就更严格.一条合理可行的穿刺路 径应满足以下5个条件:(1)穿刺进针点应位于肋间 隙;(2)穿刺点与需要切吸的椎间盘基本上位于躯体 同一水平上,以便环锯能顺利切开纤维环,切吸不受 椎体的阻挡;(3)尸体取左侧卧位,右侧稍偏向前,穿 刺路径可尽量避开萎缩的肺,必要时也可借助于牵 拉器,这样在实际手术中可尽量减小手术切口;(4) 穿刺路径应位于膈肌上方,避免刺伤膈肌及肝脏; (5)穿刺后套管针应抵达椎间盘右侧中部,使穿刺成 功后套管针正对髓核中心.由于以上的原因,尽管 国内腰椎间盘切吸术及颈椎间盘切吸术已逐渐推 广,但至今未见文献报导胸椎间盘切吸术. 近年来电视胸腔镜的应用为胸外科开辟了新的 前景,利用3o0角的胸腔镜能成功地显露,至 — L椎间盘..结合本文的观测结果,根据不同的 椎间盘选用正确的胸壁穿刺点,借助于30~角胸腔镜 对于一至.椎间盘可获得满意的穿刺路径. 如胸膜粘连使肺萎缩受限,影响显嚣,可将粘连处分 开;如施术部位有重要神经纤维通过,可游离一小段 后向周围牵拉. 现在临床使用的椎间盘切吸仪,只需要在椎间 盘纤维环上用环锯切开直径为3.5lT?n的小孔,即可 成功地摘除髓核组织.本文所测量的T5一至 椎问盘厚度,均可满足椎间盘切吸的手术操作 需要. 3.2经胸腔镜行胸椎间盘切吸术的优点 经胸腔镜行胸椎问盘切吸术将胸腔镜技术和椎 间盘切吸术结合起来,具有以下优点:(1)不需切除 胸椎横突及肋骨,创伤小,术后恢复快,并发症少. (2)对外观影响小,能满足患者对美容角度的要求. (3)较经胸腔镜行胸椎间盘摘除术操作简单. 参考文献 1潘之清.实用脊柱病学[M].山东:科学技术出版 社.1996.515 2陈鸿义.王馒.现代胸腔镜外科学[M].北京: 人民卫生出版社,1997.164 (下转第31页)