肾脏病护理病历中出入量记录存在的缺陷及对策

肾脏病护理病历中出入量记录存在的缺陷及对策 肾脏病护理病历中出入量记录存在的缺陷 及对策 162福建医药杂志2009年10月第31卷第5期F@anMedJ,Octo!!!!!: 这样更换避孕套后直肠测压管可反复使用,插入深度一般以 10cm左右为宜,可因个体身高不同而略有差异,将直肠测 压管初始压控制在40cmHzO(1crnHzO一0.098kPa)以 下,并用咳嗽检测直肠测压管的反应性.如果咳嗽时逼尿肌 压不随咳嗽上升,表明直肠测压系统传导欠佳,或有气泡, 连接处漏水或连接管弯折等异静隋况.如逼尿肌压出现负 值,膀胱测压系统因同样原因可能存在压力传导不畅的问 题,这时要重新认真检查各测压管的连接,及管道是否受压 弯折等,如有气泡则要将其彻底排出干净.肛门电极安放尽 可能向齿状线靠近,两电极以分别放置于5点和11点位置 为宜,以减少两电极之间的干扰.充盈期间要了解膀胱充 盈涨满的感觉,以表明膀胱本体感觉是否存在,充盈直至患 者感觉极度涨满时嘱其排尿,通常先出现尿道括约肌松弛, 表现为肌电图活动消失,很快会出现逼尿肌反射性收缩,尿 流出现直至尿液排尽,有时尽管不能排尽尿液,只要一次逼 尿肌反射完成即可结束排尿期膀胱测压检查 我科为145例患者成功完成了尿流动力学检查,不仅有 助于提高病因诊断的特异性和治疗效果,而且为儿童遗尿症 的个性化治疗提供了可能条件,对排尿异常的患者,治疗方 法有了很大的发展,治疗效果也有了很大的提高. 参考文献 1陈清树,吴银锁,刘英发,等.良性前列腺增生并逼尿肌功能 障碍的尿流动力学检查及l临床价值[J].中华泌尿外科杂志, 2002,23(5):279-280. 2金锡御,宋波.临床尿流动力学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:227.- 3邱功阔,宋波,金锡御,等.膀胱出口梗阻对逼尿肌兴奋性,收 缩性及顺应性影响的实验研究[J].中华泌尿外科杂志,2000, 21(6):42卜423. 肾脏病护理病历中出入量记录存在的缺陷及对策 中国人民解放军第一七四医院肾内科(361000)陈金霄施素华 护理病历中记录液体出入量是指将患者24小时内的摄 人量与排出量详细的记录在护理记录单上.通过对.肾脏病患 者出入量进行详细而准确记录,提供实施"量出为人"的依 据,判断肾病综合征水肿程度,防止水钠潴留;判断急性肾 功能衰竭的肾实质损害期,防止水中毒;判断尿毒症患者的 残余肾功能,衡量透析患者透析间期水分增长;为了解病 情,协助诊断,指导治疗提供科学依据.本文通过收集 2007年1月至2008年6月我科的护理病历,分析出入量记 录存在的缺陷,并提出提高出入量记录质量的对策,取得了 较好的效果.现如下. 1出入量记录存在的缺陷 1.1错记,少记,多记,漏记现象:由于护理人员对出入 量记录重要性的认识不足,责任心不强,计算方法不准确, 导致了护理病历中出入量记录的错记,少记,多记,漏记 现象. 1.2未按要求总结出入量记录:总结时只将记录的液体相 加,而未按实际人量计算,致使总结的入量与实际的人量不 符,影响对病情的观察. 1.3不易测量的出入量项目漏记现象:对于难收集或需要 进行换算的项目,如尿失禁,粪便,腹泻,呕吐物,汗液, 引流液以及渗出液的计算与记录是薄弱环节.普遍存在呼 吸,皮肤,气管切开,代谢等不显性失水测量项目的漏记. 1.4使用不准确的量具:临床上使用的一次性引流袋都标 有刻度,但实际量与引流袋所指的刻度有相当大的差异,有 的护理人员甚至使用无刻度的容器或凭主观估计记录出 入量. 1.5其他因素:不熟悉某些食物含水量;监督不力,防范 意识不强;夜班护士工作量大,身心疲劳等也是造成记录错 误的原因. 2提高出入量记录质量的对策 2.1完善出入量记录内容,提高记录准确率:制定科学合 理实用的出入量记录专用,为正确记录出入量提供依 据.尽量细化出入量内容,避免对汗液,皮肤蒸发,伤口渗 出液等不显性水量的漏记.对渗出液,汗液的计量可分别采 用称量敷料和衣物重量增加的方法,得出失水量.呼吸道失 水可根据患者的具体情况进行相应的测量或折算,如人体正 常生理条件下代谢内生水300ml/d,皮肤蒸发的水约350 ml/d,呼吸道蒸发的水分约500ml/d,对有呼吸道感染患 者的失水量则会增加,气管切开吸氧患者失水量是正常时的 2,3倍,体温每增加1?,水分蒸发增加3,5ml/(kg? d)[1l. 2.2及时准确记录各种液体量:护士应以严谨的工作态度 和高度的责任心完成出入量记录工作,以防粗心大意造成漏 记误算或过后凭记忆回顾记录.根据出入量记录单,采用统 一 的计算方法,确保出入量记录统计准确.晨间7时统计总 结时若液体未全部输人应扣除剩余液体,按实际入量计算总 量,以免影响对病情的观察判断. 2.3加强理论知识学习,提高业务水平:定期组织护士学 习基础知识及培养观察能力,掌握肾病专科知识,杜绝不易 测量出入量项目的漏记.肾病患者摄人固体食物应用标准秤 称得重量,根据食物含水量表得出固体食物含水量.排出量 包括尿量,粪便,特殊治疗失水(如血液透析,血浆置换, 血液灌流,血液滤过和腹膜透析出超液,腹水抽出液等), 汗液,痰液,引流液及渗出液等遇可疑数据综合判断,评 估,如患者尿量减少,应观察水肿程度,体重是否增加等. 2.4使用标准的量具或采用称重法:量具有标准刻度.测 量时应置于水平台面上,视线与刻度平行.称重法应扣除盛 装容器的重量,保证数据的准确性.一次性引流袋和尿壶不 能作为测量工具] 2.5加强护患沟通:通过护患沟通,取得患者和家属的配 福建医药杂志2009年1O月第31卷第5期F~ianMedJ,October2009,Vol31,No.5 合,提高记录准确性.对陪护者和神志清楚的患者要加强健 康教育,向其详细讲解记录出入量的目的,具体记录方法和 量具用物,发放食物含水量表,纸及笔,指导他们掌握记录 出入量的正确方法r2].对文化层次较低的患者,要多次宣 教,做示范.护士每次记录后对原始要有明显标记或划 去,表示已记录,以免下次重复记录. 2.6合理安排工作,实行弹性排班:统计出入量在早晨7 时,此时工作量大,护士精神较疲惫,可在工作繁忙时段6 时至1O时,适当增加人员,协助夜班工作,让夜班护士有 充裕的时间记录,复核,总结出入量,保证数据可靠准确. 2.7加强记录的监督管理:护理病历记录为诊疗提供 依据,也为预防护理纠纷提供可靠的书面证据,每班要详细 记录,认真交接,格式要符合书写要求.组长每班查,护士 长每日检查,不仅要查是否按护理表格要求记录,还要查记 录内容是否正确,进行质量跟踪,发现问题及时指正,并将 此作为护理文书质量的考核评价内容之一. 163 总之,正常人液体摄入量与排出量是保持动态平衡的, 液体出入量的记录和计算是临床护理中一项十分重要的工 作,具有很强的科学性?.临床护理实践中护理人员应本着 高度的责任心,反复实践,及时,有效,准确,完整地做好 出入量记录和总结,为患者的治疗及康复提供有益的资料. 参考文献 1熊云新.外科护理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2008:352. 2毛敏辉.准确记录液体出入量的临床意义及方法[J].河北医 学,1998,4(1):81-83. 3陈晓芳,程小莉,李双.出入量记录存在的问题及对策[J].实 用护理杂志,2003,19(7):395. 4甘兰君.护理学基础[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1991:237. 眼科整体护理中健康宣教的实施和体会 福建省立医院(350001)王芳黄永洁 健康宣教是整体护理的重要内容,是以医院为教学基 地,住院患者及家属为教育对象,通过信息传播和行为干 预,帮助个人和群体掌握卫生保健知识,树立健康观念,自 愿采取有利于健康行为和生活方式的教育活动过程l1].随着 护理模式的转变,以人为中心的整体护理观念越来越受到临 床护理的青睐,而健康教育是整体护理的重要组成部分口]. 2006年以来,笔者根据眼科患者的特殊性,设立了健康教 育责任制,为患者提供了高质量的健康教育,经过2年的实 践取得一定成效.现将结果报告如下. 1临床资料 2007年6月至2008年12月,我院眼科住院患者总数为 2345例,男1378例,女967例,年龄最小23岁,最大87 岁.其中自内障549例(23.4),青光眼344例 (14.6%),眼底病333例(】4.2),眼外伤371例(15.8 ),视网膜脱离t58例(6.7),斜视189例(8.1), 泪道疾病149例(6.4),葡萄膜炎,角膜炎146例 (6.3),肿物4O例(1.7),玻璃体切割术43例 (1.9),其他23例(0.9). 2健康教育方法 采用责任护士(5年以上眼科工作经验,3年以上带教 经验,有良好的人际沟通能力及高度责任心)负责制,从患 者入院开始,全程护理患者.包括入院宣教,眼科疾病的宣 教,各项眼科手术的术前,术后宣教,出院指导及出院后的 随诊,咨询工作.随时抽查患者健康教育的接受程度,护士 长带领责任护士到患者床头与患者交流,及时填写问卷调查 表,由患者为责任护士打分. 3健康教育内容 制作通俗易懂,图文并茂的各类眼科疾病人院指导,疾 病预防,术前及术后注意事项的小册子,免费发给患者.各 房间还配备有病房各项规章制度的小卡片,以方便患者翻 阅.充分了解患者在不同阶段存在的健康问题和需求,结合 医生的诊疗计划,在科主任,护士长的指导下与经管医生合 作,编写健康教育计划,并在实施过程中不断完善. 3.1改进术前,术后教育方式:原来要长时间的术前,术 后教育,常受患者接受能力及责任护士的宣教水平差异的影 响.针对这种情况,由护士长统一组织定了一套眼科各种疾 病术前,术后宣教标准,并制作成多媒体教程及书面文件, 通过每位责任护士传达到每位患者,并根据每位患者的实际 ,2次护理查房,有 情况,由责任护士及护士长每周组织1 针对性地提出护理计划,出现的问题都都能得到及时的 解决. 3.2制作眼科患者出院指导卡:指导卡中包括出院带药, 用药方法,术跟及健眼的日常护理,饮食与营养需求,活 动,休息与锻炼的注意事项,定期复查的时间等.出院前检 查患者掌握情况,并给予有效的演示,直到患者及家属完全 掌握.另外,针对患者患跟康复的情况,细说疾病的治疗效 果,病情现状,并为患者提供电话咨询指导等. 4健康教育效果 根据填写的问卷调查表及随访,2007年1月整理分析, 满意度仅为92.3,2007年6月分析,满意度为94.3, 2007年12月分析,满意度为95.6,2008年6月分析, 满意度为97.7,2008年12月分析,满意度达到了 98.7.加强健康宣教工作以来,效果满意,大大提高 了眼科护理质量. 5体会 (1)培养护理人员良好的心理品质:护理人员良好的修 养和个性品质,是有效实施健康教育的必要条件.要注重提 高护士的道德修养水平和言行文明层次,做到施教耐心细