门脉高压综合征合并胃肠道肿瘤的外科治疗

门脉高压综合征合并胃肠道肿瘤的外科治疗 门脉高压综合征合并胃肠道肿瘤的外科治疗 [摘要]目的: 探讨肝硬化门脉高压综合征(PHT)患者合并胃肠道肿瘤术前、术中及术后的处理方法。方法: 手术治疗肝硬化门脉高压征合并胃肠道肿瘤27例。结果: 出血量20,3300ml，2例静脉曲张严重者分别出血500、3300ml。7例出现腹腔积液，经保肝、利尿治疗后，腹腔积液消退;肝功能不全2例，其中1例死亡;切口感染2例;肺感染1例;上消化道出血1例。结论: 采取的综合治疗方法明显降低了肝硬化门脉高压征合并胃肠道肿瘤的死亡率，说明了肝硬化门脉高压征患者合并胃肠道肿瘤的外科治疗是安全可行的。 [关键词]门脉高压综合征;胃肠道肿瘤 肝硬化合并胃肠道肿瘤患者因肝功能异常，合并门静脉高压征，其手术的危险性较无肝硬化者显着增高[1]。我院2017年1月,2017年1月共对27例肝硬化合并胃肠道肿瘤患者进行手术治疗，现报道 1资料与方法 1.1临床资料 本组27例，其中，男性19例，女性8例;年龄33,73岁，平均55岁。术中取肝活检，病理证实为肝硬化。术前肝功能按Child分级评价为A级17例，B级8例，C级2例。肝硬化病因为乙型肝炎22例，丙型肝炎3例，酒精性1例，免疫性1例。食道胃底静脉轻度曲张8例，中度曲张3例，重度曲张2例，14 例，右半结肠癌4例，乙状例无曲张。胃贲门癌6例，胃体癌5例，结肠脾曲癌5 结肠癌4例，直肠癌3例。 1.2手术方法 下面分述不同部位的胃肠道肿瘤的术式选择。对PHT处理的主要目的是预防术后近期的消化道出血及有利于化疗。胃贲门和胃体癌: 手术选择较易，有静脉曲张出血史或中重度以上静脉曲张和脾功能亢进者，在行根治性上半胃或全胃切除时，同时切除脾脏。胃体下部和胃窦癌: 手术选择有时较为困难。我们的经验是，对有静脉曲张出血史或有重度静脉曲张者，在行胃远端切除时，除小弯侧除清除第 1、3组淋巴脂肪组织外，将食管下段侧支离断至食管膈肌裂孔处，仅保留最上1支胃短动静脉。如静脉曲张不明显，而脾功能亢进中度以上者，可行脾切除，但保留胃左动脉的食管支，在有向肝性门静脉血流时，脾切除可有降压作用。结肠脾曲癌: 对静脉曲张较重以及中度脾功能亢进者，在行左半结肠切除前先行脾切除加胃冠状动静脉结扎、小弯侧断流术。右半结肠、乙状结肠、直肠癌: 在行根治术前可先将脾动脉主干、胃冠状动静脉结扎，因切口暴露问题，不强求行小弯侧断流，除非估计术后静脉曲张出血风险较大者。 2结果 本组病例术中出血量在20,3300ml，2例静脉曲张严重者分别出血500、3300ml。7例出现腹腔积液，经保肝、利尿治疗后，腹腔积液消退;肝功能不全2例，其中1例死亡;切口感染2例，经换药、引流和二期缝合后痊愈;肺感染1例，经雾化吸入、针对性抗生素治疗后治愈;上消化道出血1例，原因为应激性溃疡，给予洛赛克等药物治疗好转。 3讨论 肝硬化门静脉高压征(portalhypertention，PHT)患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝脏负担，而最终导致其病死率显着升高。肝硬化患者行腹部择期或急诊手术可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危险因素相叠加，术后可能发生严重并发症，手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加，其本身可引起死亡，并可导致肝功能进一步恶化，出现肝功能衰竭。腹部手术也可使先前存在的腹腔积液征进一步加重，从而发生术后急性难治性腹腔积液，使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部外科疾病需手术而又同时合并肝硬化PHT时的治疗十分棘手，是当今的医学难题之一。笔者通过总结以下几条大大提高对肝硬化门脉高压征合并胃肠道肿瘤患者外科治疗疗效。 3.1胃肠道肿瘤和肝硬化PHT的术前评估 3. 1.1胃肠道肿瘤主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转移等。明确肿瘤部位和病期对合理选择手术方式包括是否需同时处理PHT及其术式等均有重要意义。 3. 1.2肝功能状况及门静脉高压征程度腹部外科疾病手术前评估肝储备功能及PHT程度，估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需同时行PHT手术极为重要。