餐饮服务许可证

餐饮服务许可证 餐饮服务许可证 申 请 书 申请单位:,,,,,,,,,,, 申请日期:,,,,年,,月,,日 东莞市卫生局制 1 填 写 说 明 一、申请表需保持整洁，不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 二、单位名称栏应与工商行政管理等部门核准的一致。 三、地址栏:按经营场所的详细地址填写。 四、法定代表人(负责人或业主)栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人(负责人或业主)”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名;属个体经营户的，填写业主姓名;属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人×××，该栏应填写为“×××(负责人)”。 五、就餐座位数:指同一餐次中最大的就餐人数。 六、从业人员数:指参与正常经营服务活动的工作人员总数。 七、申请许可项目栏:根据申请经营的类别，分别填写: 1(特大型餐馆:是指经营场所使用面积在3000以上(不含3000?)，或者就餐 座位数在1000座以上(不含1000座)的餐馆。 2(大型餐馆:是指经营场所使用面积在500,3000?(不含500?，含3000?)， 或者就餐座位数在250,1000座(不含250座，含1000座)的餐馆。 3(中型餐馆:是指经营场所使用面积在150,500?(不含150?，含500?)， 或者就餐座位数在75,250座(不含75座，含250座)的餐馆。 4(小型餐馆:是指经营场所使用面积在150?以下(含150?)，或者就餐座位 数 在75人以下(含75座)以下的餐馆。 如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。 5(快餐店:是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。 6(小吃店:是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。 7(饮品店:是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。 8(食堂:是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点(场所)，供内部职工、学生等就餐的单位。 9(集体用餐配送单位:是指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。 八、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。 2 ? 新建 ? 年度量化分级评审 ? 许可证延续 项 目 类 别 ? 扩建 ? 改建 ? 变更 ? 遗失补证 单 位 名 称 单 位 地 址 法定代表人 ?法定代表人 ?负责人 ?业主 (负责人或业主) 单 位 电 话 从业人员数 人 已体检人数 人 ? 国有 ? 个人独资 ?有限责任公司 单 位 性 质 ? 集体 ? 外商独资 ?股份有限公司 ? 合伙 ? 中外合资 ?中外合作 ?其它 注 册 资 金 万元 就餐座位数 座 总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米 联 系 人 联 系 电 话 是否星级(或预备星级)酒店:? 是 ? 否 ? 一星级(或预备一星级) ? 二星级(或预备二星级) ? 三星级(或预备三星级) ? 四星级(或预备四星级) ? 五星级(或预备五星级) 类别 须特别申报的许可项目 备注 ?特大型餐馆 ?单纯经营火锅 ?大型餐馆 ?单纯经营烧烤 ?中型餐馆 ?供应凉菜 ?全部使用半成品加工 申请 ?小型餐馆 ?自制裱花蛋糕 许可 ?快餐店 ?供应生食海产品 项目 ?小吃店 ?食堂 ?工地食堂 ?学校食堂 ?饮品店 ?集体用餐配送单位 已批准 项 目 原许可证号 粤 证字( ) 原发证日期 年 月 日 原有效期限 年 月 日至 年 月 日 3 申报材料(请在所提供材料前的?内打“?”) 编号 材 料 名 称 页 数 ? 1 法定代表人(负责人或业主)的身份证明(复印件) ( )页 ? 2 经营场所和厨房设备设施布局平面图以及天花、墙面、( )页 地面等内部装修说明材料 ? 3 生产经营设备设施清单 ( )页 ? 4 餐用具的洗涤、消毒和保洁设施等说明材料 ( )页 ? 5 经营场地的合法使用证明书 ( )页 ? 6 保证食品安全的规章 ( )页 ? 7 企业名称预先核准登记书 ( )页 ? 8 《建设项目竣工卫生验收认可书》 ( )页 ? 9 《食品生产经营单位卫生许可审查量化评分表》 ( )页 ? 10 从业人员体检、培训登记表 ( )页 ? 11 卫生行政部门依法要求提供的其它资料 ( )页 ? 12 许可证原件 ( )页 ? 13 许可证复印件 ( )页 ? 14 营业执照复印件 ( )页 ? 15 餐具消毒卫生学报告复印件 ( )页 ? 16 变更申请 ( )页 ? 17 当地居委会证明 ( )页 ? 18 遗失补证申请 ( )页 ? 19 登报原件 ( )页 申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人(负责人或业主)签名: (申请单位盖章) 年 月 日 备注: 4 卫生设施:(有下列设施的请在?内打“?”) ? 1 厨房内配备有足够照明、通风、排烟装置和有效的防蝇、防尘、防鼠以 及污水排放和存放废弃物设施。 ? 2 有专用的餐具洗涤消毒间，并有餐具消毒后的保洁设备。 ? 3 有独立的粗加工间，分设肉类原料(包括水产品)和蔬菜原料洗涤间或 池，并有明显标志。 ? 4 凉菜间入口处设有预进间，内有更衣和洗手、消毒设施;配有空调(或 降温设施)，食品冷藏设施和紫外线等空气消毒装置;采用非手动式的水 龙头;设有可开合的食品输送窗。 ? 5 裱花间入口处设有预进间，内有更衣和洗手、消毒设施;配有空调(或 降温设施)，食品冷藏设施和紫外线等空气消毒装置;采用非手动式的水 龙头。 ? 6 烧烤间清洗消毒设备完善，有防尘、防蝇、防鼠卫生设施，有独立的粗 加工间。 ? 7 配餐间内设有洗手、消毒及更衣设施，配有紫外线等空气消毒装置;设 有与配餐相适应的配餐台;设有可开合的食品输送窗。 ? 8 烹调间安装排气罩，设有食用具存放柜。 ? 9 仓库设有离地的物品存放平台或层架。 ? 10 卫生间:厕所为水冲式，设有洗手设施。 5 受理 审核 发证 受 理 人 受 理 日 期 年 月 日 卫生监督员意见: 量化分级评分: 卫生信誉度等级: 签名: 年 月 日 审核许可项目: 签名: 年 月 日 科室负责人意见: 签名: 年 月 日 单位领导意见: 签名: 年 月 日 经办人意见: 打印日期: 年 月 日 发 证 情 况 签名: 证号: 年 月 日 经办人签名: 领证人签名: 年 月 日 6 公共场所卫生许可 一、业务类型 行政许可类 二、办事事项名称 公共场所卫生许可 三、办事事项子项名称 ,一,宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座, ,二,公共浴室、理发店、美容店, ,三,影剧院、录像厅,室,、游艺厅,室,、舞厅、音乐厅, ,四,体育场,馆,、游泳场,馆,、公园, ,五,展览馆、博物馆、美术馆、图书馆, ,六,商场,店,、书店, ,七,候诊室、候车,机、船,室、公共交通工具。 四、申请的受理窗口 东莞市卫生监督所受理发证科及各镇,街道,公共卫生监督小组受 理窗口。 五、办事事项的决定机关 东莞市卫生局 六、事项设立的依据 《公共场所卫生管理条例》 《公共场所卫生管理条例》 7 七、办事内容及申请条件 凡在中华人民共和国领域内任何单位和个人 八、申报所需的材料 ,1,公共场所卫生许可证申请表, ,2,《建设项目竣工卫生验收认可书》, ,3,企业名称预先核准通知书, ,4,经营场所整体布局平面图,要求工程图或电脑打印件,, ,5,各功能间布局平面图,要求工程图或电脑打印件,, ,6,生产经营场地的合法使用证明,包括房产证、租房协议复印件等,, ,7,申请单位卫生管理组织及制度, ,8,公共场所从业人员健康体检及卫生知识培训证明, ,9,法定代表人或经营负责人和卫生管理员的身份证明, ,10,卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。 ※属于文化娱乐场所的须提交市文化广电新闻出版局“同意立项通知书”,提交复印件～用原件核对,。 ※具有集中空调通风系统的须提交通风排气管道平面图,要求工程图或电脑打印件,及卫生行政部门认定的检验机构出具集中空调通风系统的预防空气传播性疾病卫生学评价报告,已投入运行的集中空调通风系统应每两年对其进行一次预防空气传播性疾病的卫生学评价,。 2※200m以下的公共场所不用提交上述材料的第5、7项。 ?美容店除上述材料外还需提交以下材料: 8 ,1,美容师资格证书,提交复印件～用原件核对,, ,2,美容所用化妆品的“化妆品生产企业卫生许可证”及其卫生检验报告复印件～如果是进口化妆品～只需提交卫生部“进口化妆品卫生许可批件”复印件。 注:所附文字资料必须逐页加盖公章～如企业未有公章～法人代表必须逐页签字。 九、申请表格 卫生许可证申请书,见附件, 十、办理的程序 9 申请人提出申请并提供资料 不符合申请资格 符合申请资格但资料不全 符合申请资格且资料齐全 不予受理 限期补全资料 受理 逾期不补全资料视为未申请 限期内补全资料者 现场对选址和设计进行审核并发出 建设项目设计卫生审查认可书 不符合 整改 竣工验收合格发出 建设项目竣工 卫生验收认可书 不整改 复审 或整改不合格 审批 不符合规定 发证 不予批准 十一、事项有效期 每两年年审一次。 十二、受理时限 10 自受申请登记之日起5个工作日内～作出是否受理的决定～于受理之日起20个工作日内作出审核决定～并于作出决定之日起10个工作日内向符合发证要求的申请人发放卫生许可证。 十三、受理地点及联系方式 见附表 十四、投诉电话 22625902 十五、备注 十六、申办对象 1、个体 2、公司 3、机关团体 十七、复核换证所需提交资料 ,1,公共场所卫生许可证申请表, ,2,公共场所卫生许可证复印件,原件核对,, ,3,从业人员体检、培训登记表, ,4,卫生监督机构的卫生监督意见书, ,5,卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。 ※具有集中空调通风系统的需提交由卫生行政部门认定的检验机构出具的集中空调通风系统的预防空气传播性疾病卫生学评价报告。 11 公共场所卫生许可证 申 请 书 申请单位:,,,,,,,,,,, 申请日期:,,,,年,,月,,日 东莞市卫生局制 12 填 写 说 明 一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。 二、申请表需保持整洁，不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 三、申请许可项目按下列内容选项填写: 就餐场所(饭馆)、车马店、咖啡馆、1(旅业(宾馆、旅店、招待所)、 酒吧、茶座; 2(公共浴室、理发店、面部皮肤护理(美容店); 3(影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、卡拉OK、歌舞厅、音乐厅; 4(体育场(馆)、游泳场(馆)、公园; 5(展览馆、博物馆、美术馆、图书馆; 6(商场(店)、书店; 7(候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。 四、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。 13 ? 新建 ? 复核换证 ? 扩建 ? 改建 项 目 类 别 ? 变更 ? 更正地址 ? 遗失补证 单 位 名 称 单 位 地 址 法定代表人 单 位 电 话 (或负责人) 职 工 人 数 人 应体检人数 人 ? 国有 ? 个人独资 ?有限责任公司 单 位 性 质 ? 集体 ? 外商独资 ?股份有限公司 ? 合伙 ? 中外合资 ?中外合作 ?其它 注 册 资 金 万元 所属镇(区) 总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米 联 系 人 联 系 电 话 是否星级(或预备星级)酒店:? 是 ? 否 ? 一星级(或预备一星级) ? 二星级(或预备二星级) ? 三星级(或预备三星级) ? 四星级(或预备四星级) ? 五星级(或预备五星级) 申请许 可项目 ※ 已批准 许可项目 ※原卫生许可证号 粤莞公卫证字( )第 号 ※原 发 证 日 期 年 月 日 注:带“※”的内容，申请复核换证、增加许可项目的才需要填写。 14 申报材料(请在所提供材料前的?内打“?”) 编号 材 料 名 称 页 数 ? 1 法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明 ( )页 ? 2 经营场所整体布局平面图 ( )页 ? 3 各功能间布局平面图 ( )页 ? 4 通风排气管道平面图 ( )页 ? 5 经营场地的合法使用证明 ( )页 ? 6 卫生管理组织及制度 ( )页 ? 7 市文化广电新闻出版局“回执”复印件 ( )页 ? 8 市文化广电新闻出版局“娱乐经营许可证”复印件 ( )页 ? 9 美容师资格证书复印件 ( )页 美容所用化妆品的“化妆品生产企业卫生许可证”及其卫 ? 10 生检验报告复印件 ( )页 ? 11 卫生部“进口化妆品卫生许可批件”复印件 ( )页 ? 12 企业名称预先核准登记通知书 ( )页 ? 13 营业执照复印件 ( )页 ? 14 从业人员体检、培训登记表 ( )页 ? 15 卫生行政部门依法要求提供的其它资料 ( )页 ? 16 原卫生许可证 ( )页 ? 17 变更申请 ( )页 ? 18 变更前的法人代表身份证复印件 ( )页 ? 19 更正地址申请 ( )页 ? 20 当地居委会证明 ( )页 ? 21 遗失补证申请 ( )页 ? 22 登报原件 ( )页 需要说明的事项: 15 各 场 所 名 称 楼名、楼层 空 调 设 备 注:以上内容新建、改建、扩建的才需填写 卫生设施:(有下列设施的请在?内打“?”) ? 1 有防蚊、防蝇、防蟑螂、防鼠卫生措施。 ? 2 废弃物存放设施密闭或带盖。 ? 3 机械通风、排气设施:? 中央空调 ? 分体空调 ? 柜式空调 ? 排气扇 ? 新风系统 ? 抽风系统 ? 4 设有专用清洗消毒间:配有给排水设施、清洗消毒双联池、消毒柜。 ? 5 有专用布草间:配有布草柜、日用品柜、布草车等设施。 ? 6 自洗布草:配有给排水设施、消毒池、洗衣机、干衣机。 ? 7 杂物房:配有洗涤池、盛装回收布草密封容器。 ? 8 公共卫生间为水冲式，有洗手设施并装有机械排风装置。 ? 9 设有防噪音设施。 ? 10 设有吸烟室，内有机械通风装置。 ? 11 果盘、果汁制作间:入口设有洗手、消毒及更衣设施，采用非手动式的 水龙头，食品冷藏设施。 ? 12 技师房:内设技师手部清洗消毒设施。 ? 13 桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置。 ? 14 设有理发、美容专用工具消毒设施。 ? 15 锅炉、通风机、制冷机等房间设置消置消烟、除尘、消音、防震设施。 16 申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人签名: (申请单位盖章) 年 月 日 17 受理、审核、发证 受 理 人 受 理 日 期 年 月 日 卫生监督员意见: 量化分级评分: 卫生信誉度等级: 签名: 年 月 日 审核许可项目: 签名: 年 月 日 科室负责人意见: 签名: 年 月 日 单位领导意见: 签名: 年 月 日 经办人意见: 打印日期: 发 年 月 日 证 情 签名: 证号: 况 年 月 日 经办人签名: 领证人签名: 年 月 日 18 供水单位卫生许可 一、业务类型 行政许可类 二、办事事项名称 生活饮用水卫生许可 三、办事事项子项名称 集中式供水单位、管道纯净水供水单位、二次供水单位 四、申请的受理窗口 集中式供水单位、管道纯净水供水单位的卫生许可工作由东莞市卫 生监督所受理发证科受理～二次供水单位由各镇街公共卫生监督小组受 理。 五、办事事项的决定机关 东莞市卫生局 六、事项设立的依据 《生活饮用水卫生监督管理办法》 七、办事内容及申请条件 凡在中华人民共和国领域内任何单位和个人。 八、申报所需的材料 (一)办理集中式供水单位要提供: 1、卫生许可证申请书 2、建设项目卫生审查申请书 3、法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明 19 4、水厂平面图、水厂方位图 5、使用的水处理剂～供水管材、管件～防护涂料等涉及饮用 水卫生安全产品卫生许可批件,复印件, 6、有关该单位的检验设备、人员情况～检验规程、频次～自 身监测、布点情况资料 7、净化消毒操作规程和有关卫生管理规章制度 8、水源保护区管理规定 9、水源水、出厂水水质检验报告单,复印件, 转供生活饮用水单位只需提交管网水水质检验报告单,复印件, 10、从业人员健康检查和卫生知识培训资料 11、广东省集中式供水企业卫生个案登记表 注:转供生活饮用水单位只需提交第1、2、3、5、6、9、10 11项。 ,二,办理管道纯净水供水单位要提供: 1、卫生许可证申请书 2、建设项目卫生审查申请书 3、法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明 4、承包工程的分质供水工程建设单位的卫生许可证或营业执 照复印件 5、供水设施流程图、平面图 6、使用的供水管材、管件～防护涂料及水处理设备等涉及饮 用水卫生安全产品的卫生许可批件,复印件, 7、供水水质检验报告单,复印件, 20 8、有关该单位的水质检验工作～检验设备、人员情况～检验 规程等资料 9、卫生管理规章制度 10、从业人员健康检查和卫生知识培训资料 ,三,办理二次供水单位要提供: 对2009年1月1日前已建成并投入使用的二次供水单位～在申请供水单位卫生许可证时提交以下材料: ,1,二次供水单位卫生许可证申请书, ,2,法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明, ,3,二次供水设施设计、布局平面图, ,4,供水设备及用品清单, ,5,卫生管理规章制度, ,6,水质检验报告单,复印件,, ,7,东莞市二次供水设施个案登记表, ,8,建设项目竣工卫生验收认可书, ,9,从业人员健康检查和卫生知识培训资料。 对2009年1月1日后建成并投入使用的二次供水单位～在申请供水单位卫生许可证时提交以下材料: ,1,二次供水单位卫生许可证申请书, ,2,法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明, ,3,二次供水设施设计、布局平面图, ,4,使用的水处理剂～供水管材、管件～防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件,复印件,, 21 ,5,卫生管理规章制度, ,6,水质检验报告单,复印件,, ,7,东莞市二次供水设施个案登记表, ,8,建设项目竣工卫生验收认可书, ,9,从业人员健康检查和卫生知识培训资料。 九、申请表格 卫生许可证申请书,见附件, 十、办理的程序 申请人提出申请并提供资料 不符合申请资格 符合申请资格但资料不全 符合申请资格且资料齐全 不予受理 限期补全资料 受理 逾期不补全资料视为未申请 限期内补全资料者 现场对选址和设计进行审核并发出 建设项目设计卫生审查认可书 不符合规定 整改 竣工验收合格发出 建设项目竣工 卫生验收认可书 不整改 或整改不合格 复审 审批 不符合规定 22 不予批准 发证 十一、事项有效期 有效期四年。 十二、受理时限 受申请登记之日起5个工作日内～作出是否受理的决定～于受理自 之日起20个工作日内作出审核决定～并于作出决定之日起10个工作日 内向符合发证要求的申请人发放卫生许可证。 十三、受理地点及联系方式 见附表 十四、投诉电话 22625902 十五、备注 十六、申办对象 1、个体 2、公司 3、机关团体 十七、复核换证所需提交资料 ,1,供水单位卫生许可证申请书, ,2,卫生许可证副本复印件,换证时需提交正、副本原件,, ,3,水质检验报告单,复印件,, ,4,从业人员健康检查和卫生知识培训资料。 23 公共场所卫生许可证 申 请 书 申请单位:,,,,,,,,,,, 申请日期:,,,,年,,月,,日 东莞市卫生局制 24 填 写 说 明 一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。 二、申请表需保持整洁，不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 三、申请许可项目按下列内容选项填写: 1(旅业(宾馆、旅店、招待所)、就餐场所(饭馆)、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座; 2(公共浴室、理发店、面部皮肤护理(美容店); 、歌舞厅、音乐厅; 3(影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、卡拉OK 4(体育场(馆)、游泳场(馆)、公园; 5(展览馆、博物馆、美术馆、图书馆; 6(商场(店)、书店; 7(候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。 四、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。 25 ? 新建 ? 复核换证 ? 扩建 ? 改建 项 目 类 别 ? 变更 ? 更正地址 ? 遗失补证 单 位 名 称 单 位 地 址 法定代表人 单 位 电 话 (或负责人) 职 工 人 数 人 应体检人数 人 ? 国有 ? 个人独资 ?有限责任公司 单 位 性 质 ? 集体 ? 外商独资 ?股份有限公司 ? 合伙 ? 中外合资 ?中外合作 ?其它 注 册 资 金 万元 所属镇(区) 总建筑面积 平方米 使 用 面 积 平方米 联 系 人 联 系 电 话 是否星级(或预备星级)酒店:? 是 ? 否 ? 一星级(或预备一星级) ? 二星级(或预备二星级) ? 三星级(或预备三星级) ? 四星级(或预备四星级) ? 五星级(或预备五星级) 申请许 可项目 ※ 已批准 许可项目 ※原卫生许可证号 粤莞公卫证字( )第 号 ※原 发 证 日 期 年 月 日 注:带“※”的内容，申请复核换证、增加许可项目的才需要填写。 26 申报材料(请在所提供材料前的?内打“?”) 编号 材 料 名 称 页 数 ? 1 法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明 ( )页 ? 2 经营场所整体布局平面图 ( )页 ? 3 各功能间布局平面图 ( )页 ? 4 通风排气管道平面图 ( )页 ? 5 经营场地的合法使用证明 ( )页 ? 6 卫生管理组织及制度 ( )页 ? 7 市文化广电新闻出版局“回执”复印件 ( )页 ? 8 市文化广电新闻出版局“娱乐经营许可证”复印件 ( )页 ? 9 美容师资格证书复印件 ( )页 美容所用化妆品的“化妆品生产企业卫生许可证”及其卫 ? 10 生检验报告复印件 ( )页 ? 11 卫生部“进口化妆品卫生许可批件”复印件 ( )页 ? 12 企业名称预先核准登记通知书 ( )页 ? 13 营业执照复印件 ( )页 ? 14 从业人员体检、培训登记表 ( )页 ? 15 卫生行政部门依法要求提供的其它资料 ( )页 ? 16 原卫生许可证 ( )页 ? 17 变更申请 ( )页 ? 18 变更前的法人代表身份证复印件 ( )页 ? 19 更正地址申请 ( )页 ? 20 当地居委会证明 ( )页 ? 21 遗失补证申请 ( )页 ? 22 登报原件 ( )页 需要说明的事项: 27 各 场 所 名 称 楼名、楼层 空 调 设 备 注:以上内容新建、改建、扩建的才需填写 卫生设施:(有下列设施的请在?内打“?”) ? 1 有防蚊、防蝇、防蟑螂、防鼠卫生措施。 ? 2 废弃物存放设施密闭或带盖。 ? 3 机械通风、排气设施:? 中央空调 ? 分体空调 ? 柜式空调 ? 排气扇 ? 新风系统 ? 抽风系统 ? 4 设有专用清洗消毒间:配有给排水设施、清洗消毒双联池、消毒柜。 ? 5 有专用布草间:配有布草柜、日用品柜、布草车等设施。 ? 6 自洗布草:配有给排水设施、消毒池、洗衣机、干衣机。 ? 7 杂物房:配有洗涤池、盛装回收布草密封容器。 ? 8 公共卫生间为水冲式，有洗手设施并装有机械排风装置。 ? 9 设有防噪音设施。 ? 10 设有吸烟室，内有机械通风装置。 ? 11 果盘、果汁制作间:入口设有洗手、消毒及更衣设施，采用非手动式的 水龙头，食品冷藏设施。 ? 12 技师房:内设技师手部清洗消毒设施。 ? 13 桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置。 ? 14 设有理发、美容专用工具消毒设施。 ? 15 锅炉、通风机、制冷机等房间设置消置消烟、除尘、消音、防震设施。 28 申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人签名: (申请单位盖章) 年 月 日 29 受理、审核、发证 受 理 人 受 理 日 期 年 月 日 卫生监督员意见: 量化分级评分: 卫生信誉度等级: 签名: 年 月 日 审核许可项目: 签名: 年 月 日 科室负责人意见: 签名: 年 月 日 单位领导意见: 签名: 年 月 日 经办人意见: 打印日期: 发 年 月 日 证 情 签名: 证号: 况 年 月 日 经办人签名: 领证人签名: 年 月 日 30 31