比较血液透析滤过和血液灌流串联血液透析对维持血透患者血钙-血磷和血清甲状旁腺素紊乱的改善

比较血液透析滤过和血液灌流串联血液透析对维持血透患者血钙-血磷和血清甲状旁腺素紊乱的改善 比较血液透析滤过和血液灌流串联血液透析对维持血透患者血钙\血磷和血清甲状旁腺素紊乱的改善 【摘要】 目的 比较血液透析滤过和血液灌流串联血液透析对维持血透患者低血钙、高血磷、高血清甲状旁腺素的改善情况。方法 将30例维持性血液析透患者随机分为2组,分别采用血液透析滤过(HDF)、血液灌流串联血液透析(HP+HD)连续治疗3个月后观察血钙、血磷及iPTH的变化。结果 HDF组治疗后血磷降至(2.47?0.78)mmol/L,iPTH降至(312.54?98.5)pg/ml;HP+HD组治疗后血磷降至(1.77?0.2)mmol/L,iPTH降至 (212?70.3)pg/ml;2组治疗后血磷及血iPTH水平均明显下降(P<0.05)。此外,HP+HD组血磷及iPTH清除率均明显大于HDF组(P<0.05)。结论 HDF及HP+HD均能有效清除血磷和iPTH,而HP+HD更有效。 【关键词】 血液透析滤过;血液灌流;甲状旁腺素 作者单位:524037广东省湛江中心人民医院肾内科 低血钙、高磷血症是慢性肾功能衰竭早期就出现的常见并发症,可引起继发性甲状旁腺功能亢进,造成血清甲状旁腺激素(iPTH)的增高,最终导致肾性骨病的发生。近年来,有关钙磷代谢紊乱的研究表明,高iPTH与患者的病死率直接相关,已成为影响透析患者生活质量和生存率的重要因素。早期这种紊乱多依靠药物控制,但控制效果欠佳而且需反复进行血清学的检查,患者依从性差。随着血液净化技术的介入,近年关于采用血液净化技术改善这种紊乱的研究增多,普遍认为血液透析滤过和血液灌流串联血液透析对改善这种紊乱有益,而且两者差别不大,但多数研究均为2个月甚至更短。本研究将研究周期延长至3个月,观察两者对改善这种紊乱是否有程度上的差异。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选30例在本院长期维持性血透患者,无感染、心衰等情况。其中男18例,女12例;年龄19,81岁,平均(51?16)岁。原发病:慢性肾炎12例,糖尿病肾病8例,良性肾小动脉硬化症4例,多囊肾2例,梗阻性肾病4例。所有患者均每周透析3次,每次4 h;透析时间26,120个月,平均(48?15)个月。 1.2 分组和治疗方法 30例患者随机分为AB两组,A组为血液透析滤过组,B组为血液灌流串联血液透析组,每组15例。A组每周血液透析滤过1次,普通血液透析2次;B组每周血液灌流串联血液透析1次,普通血液透析2次,每周共3次,每次4 h;血流量为230 ml/min,透析液流量为500 ml/min;净脱水量根据病情需要为体重的3%,5%。采用碳酸氢盐透析液及双反渗水源,常规抗凝,透析器均复用4,5次。其中HP采用HA130型一次性血液灌流器,严格按HA130型一次性血液灌流器进行常规的肝素生理盐水灌流器冲洗(共3000 ml);以助空气排出及使吸附剂尽量膨胀,循环20 min后,在灌流器后串联血液透析器,再用肝素生理盐水(1000 ml)冲洗整套管路,冲洗完毕可上机进行HP+HD治疗(上机时的穿刺与连接程序同单纯透析操作),先灌流透析2 h,待灌流器饱和后取下灌流器继续透析2 h。on-line-HDF采用后稀释法,置换量平均24 L,流量为80,1l00 ml/min,透析液流量为800 ml/min。HDF使用德国Fresenius4008S(on-line)血滤机,F60s聚砜膜透析器,碳酸氢盐透析液。置换液经4008S血滤机将配置成的浓缩碳酸氢盐(B液)及浓缩透析液(A液)经消毒、过滤、稀释后进入人体。穿刺均行动静脉内瘘穿刺。 1.3 观察指标 治疗前后清晨空腹抽血检测白蛋白、血红蛋白、血小板、血钙、血磷、血 甲状旁腺素。其中血甲状旁腺素采用放免法检测,余指标应用大型生化机检测。 1.4 统计学分析 数据以(x?s)表示,组间比较采用配对资料的t检验,P<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 10软件包计算。 2 结果 两组患者治疗前后低血钙、高血磷、高甲状旁腺素的紊乱状态得到改善,贫血及营养状态也得到改善。血液灌流串联血液透析组较血液透析滤过清除血磷、甲状旁腺素更佳,在纠正低钙血症方面两组差异无统计学意义。 表1 两组患者治疗前后血钙、血磷和血清甲状旁腺素比较(x?s) ALB(g/l)HB(g/l)PLT(109/l)Ca(mmol/l)P(mmo/l)iPTH(pg/ml) A组治疗前24.6?4.9895.87?14.5220.47?81.331.72?0.22.86?1.03437.2?63.03 治疗后28.5?4.97103.67?14.49221.47?81.81.91?0.22.47?0.78312.54?98.5 B组治疗前 24.87?4.7597.87?11.73205.47?81.51.64?0.172.89?0.5437.14?52,97 治疗后33.93?2.76107.94?14.33203.4?59.912.1?0.171.77?0.2212?70.3 P值<0.001<0.001>0.005<0.005<0.005<0.001 表2 两组患者经HDF和HP+HD治疗后效果比较(x?s) ALB(g/l)HB(g/l)PLT(109/l)Ca(mmol/l)P(mmo/l)iPTH(pg/ml) A组治疗后28.5?4.97103.67?14.49221.47?81.81.91?0.22.47?0.78312.54?98.5 B组治疗后33.93?2.76107.94?14.33203.4?59.912.1?0.171.77?0.2212?70.3 P值<0.001>0.005>0.005>0.005<0.005<0.005 3 讨论 当肾小球滤过率降至正常水平的20%,30%时,残余肾单位不能维持体内钙磷的正常代谢,导致磷的大量蓄积,出现高磷血症,血磷升高导致血钙降低,继而直接或间接地引起继发性甲状旁腺功能亢进,iPTH增高后不仅可以导致肾性骨病的发生,最近研究还表明iPTH增高直接影响维持透析患者的生存率。对于维持性血液透析的终末期患者,可通过限制磷的摄入、减少肠道对磷的吸收以及充分透析来控制血磷水平。目前常用的磷结合剂(如碳酸钙及醋酸钙等)虽然可以减少肠道对磷的吸收,增加粪磷的含量,但同时会引起血钙水平的明显升高,促进软组织钙化,因此用法和用量需谨慎。由于磷的分子量<500 d,而透析液中无磷,血液中的磷可以通过半透膜通过对流,扩散的方法向透析液侧扩散,因此血液透析可以较好的清除血磷。 PTH是甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素,由84个氨基酸组成的直链多肽,相对分子量为9.5kD,属大分子毒素,是人体内钙磷代谢的重要调节激素。由于PTH及其相关蛋白受体存在于多种组织内,人体所有器官几乎都是其靶器官,因此PTH的增高必然会导致全身各系统发生异常,如引发肾性骨病、周围神经改变、皮肤瘙痒及异位钙化等翻。iPTH是PTH的有效成分,是反映体内的PTH有效指标。 本研究结果提示HDF和HP+HD均能使低血钙、高血磷、高甲状旁腺素的紊乱状态得到改 善,与国内的相关报道基本一致。经过延长治疗时间,笔者发现HP+HD对上述紊乱状态的改善 较HDF更有效。普通血液透析所用的低通量血仿膜孔径较小,可清除血磷,但iPTH不能自由通 过,加之血iPTH浓度梯度较小,扩散清除效果较差。而HDF组结合了血液透析和滤过两种治疗 方式,不仅可以通过调节置换液量较大程度的清除毒素,而且还可以借助其滤过器的强通透性, 通过溶质的弥散和对流的方式去除中大分子量物质。HD+HP组所用的HA型血液灌流器采用的 是一种新型中性合成树脂,具有纵横交错的微孔结构,可通过物理吸附及疏水基团的相互作用 进行清除,对中大分子量物质具有更强的非特异性吸附作用。血白蛋白和血色素的升高可能与 中大分子得到清除,微炎症状态得到改善,患者的胃纳,睡眠等生活质量得到提高有关。但本研 究时间还是有限,病例数不多,其对患者的更长期疗效还有待进一步研究。 参 考 文 献 [1] Vanholder R,Smet RI,Glorieux G,et al.Kindey Int,2003,63:1934-1943. [2] 王秀玲,刘健,单小红,等.HA型大孔树脂血液灌流治疗慢性肾功能衰竭的临床观察. 中华肾脏病杂志,2000,16:97-99. [3] 项呈喜,华云,李爱梅,等.透析器与灌流器串联治疗老年尿毒症的临床观察.中国老 年学杂志,2005,12(25):1559-1560. [4] National kidney foundation K/DOQI clinicaI practice guielines for bone metabolism and disease in chronic kidey disease AmJ kidney Dis.2003,42(supp I 3):Sl-S202.