颅脑伤后双瞳散大62例临床分析

颅脑伤后双瞳散大62例临床 一晗国 颅脑伤后双瞳散大62例临床分析 周明其 (东莞市桥头医院,r东东莞523538) 【摘要】目的探求颅脑损伤后双瞳散大的救治措施,提高其生存率与生存质量.方 法自1996年8月 ~ 2005年4月,对因颅脑伤后双瞳散大的62例患者救治转归情况回顾性分析.结果 62例经多方及时抢救和 恢复治疗,存活41例(66.13%),死亡21例(33.87%).经ADL统计,其中恢复良好25 例(6().98%),中,重残13 例(31.71%),植物性生存3例(7.32%).结论对颅脑伤患者的动态密切观察是提高此 类患者成功救治的关键, 查明原因,果断决策,针对病因,紧急稳妥的处理是成功救治的保证. 【关键词】颅脑伤双瞳散大急救与治疗 Theskullbrainwoundbilateralpupilspreadsbig62clinicalanalysis ZhouMingqi.Departrnent'Surgery,QiaotouHospital,GuangdongDongguan,523538 【Abstract】 ObjectiveThisinvestigatetheskullbrainwoundbilateralpupiltospreadtosavetocuretheinca- surebiglyafterharming,increasingskullbrainsickandwoundedpersonofexisttheratewithexistthequantity.Meth- adsFromAugustof1996toAprilof2005,tobecauseofthebrainofskullbilateralpupilspreadsafterharmingbig62 suffererssavestocuretoturntoreturnthecircumstancereviewanalysis.Results62casesthroughsavetocureintime inmanywaystocurewiththeinstauration,41cases(66.13%)survived,21cases(33.87%)die d,thedatawereanalysized byADL,amongthemrecovergood25cases(60,98%),moderate,heavydisabled13examples (31.71%),3cases(7.32%) werevegetant.Conclusiondynamicandcloseobservationwaskeytotreatpatientswithbraini njury,findingoutthe reason,makingdecisionandaimingatthecauseofdisease,handlingsecurelywerekeytosave successfully. 【KeyWords】TheskullbrainwoundBilateralpupilspreadsbigTosaveandtocure 白1996年8月,2005年4月,我们收治重型颅脑伤患 者328例,其中双瞳散大的病例62例(18.90%),经及时确 诊,合理救治,收到较好效果,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男39例(62.90%),女23例 (37.10%),年龄在2岁一78岁,平均年龄为30.8岁.车祸伤 46例(74.19%),坠落伤11例(17,74%),打击伤2例(3.23%), 挤压伤3例(4.84%).全部行CT腑扫描,伴颅骨骨折42例 (67.74%),其中单发颅骨骨折29例(69.05%),多发颅骨骨折 l3例(30.95%);颅内血肿44例(70.97%),其中硬膜外m肿 l2例(19.35%),硬膜下血肿l5例(24.19%),混合件血肿l1 例(17.74%),腑内J】iL肿6例(9.68%);脑挫裂伤伴原发性腑肿 胀18例(29.03%),合并其他处骨折或胸,腹部脏器伤l6例 (25.81%).双瞳散大时间<30分钟28例(45.16%),3O,6O分 钟24例(38.71%),>60分钟lO例(16,13%o双瞳散大并休克 l5例(24.19%),有呼吸障碍者34例(54.84%),其中呼吸不规 则28例(82.35%),无自主呼吸者6例(17.65%o入院时GCS 计分均?8分,其中3~5分28例(45.16%),6-8分34例 (54.84%). 1.2治疗与结果保持呼吸道畅通,视情况实施气管插 管或气管切开,给予充足的氧气供应,同时迅速建立稳妥有效 的输液通道,补液,输ln【,纠正休克,维:恃有效脑灌注压,同时使 用强力脱水剂降颅压,并合理治疗合并伤.有活动性头皮,四肢 等处出血者,立即给予清创缝合止血.配合辅助检查,查明原因, 明确诊断,果断决策.有开颅手术指征者尽早实施,清除血肿,消 除占位,有效地降低颅内高压,并积极应用钙离子阻滞剂,脑神 经细胞营养药等.本组手术开颅5l例(82,26%),存活36例 (70.59%).其中恢复良好23例(63.89%),中,重残lO例 (27.78%),植物生存3例(8.33%);非手术l1例(17.74%),存活 5例(45.45%).其中恢复良好2例(1O.oo%),中,重残3例 (6O.o0%);本组死亡2l例(33.87%). 2讨论 颅腑伤后双瞳散大是因急性颅内压增高所致,是病情发展 的濒危阶段,预后差.此类病人病情危重,变化快,随时都能危及 命.文献报道,双瞳散大病死率为60%,9O%【l】.本组死亡2l例 (33.87%),低于文献报道.本组存活41例(66,13%),经ADL (ActivtityofDalilyLiving)t2j统计,其中恢复良好25例(60.98%), 中,重残l3例(31.71%),植物生存3例<17.32%o及时正确的诊 断,稳妥有效的处理是救治的关键.几颅脑损伤者,均应密切观 察生命体征的变化,对颅脑伤的轻重要有充分的估计,动态观察 尤为重要.将随时观察检测的资料进行综合分析,以便及时正确 诊断,把握时机,采取有效稳妥的以挽救其生命.在动态观 基层医学沦坛2006年第l0卷第6期B版490 一艟园 察中瞳孔的变化是最直接最敏感的,瞳孔散大是病情进展最 灵敏的指征.当然瞳孔散大也不是惟一显示病情危重的指征, 如颅脑损伤中伤及动眼神经或视神经时,往往亦显示有瞳孔 散大,此时易误诊为脑疝.本组中有3例虽有双瞳散大,经反 复头颅cT扫描,示颅内改变轻微或颅内I血肿较小;而显示视 神经受压,损伤等影像改变.结果按其损伤治疗而好转.重型 颅脑伤多伴复合伤,尤其是合并有休克时,由于血容量的急剧 减少,循环血量的不足,脑灌注量锐减,脑缺氧造成脑功能暂 时丧失可致双侧瞳孔散大,亦易误诊为颅内血肿脑疝所致.本 组中有3例(4.84%)均有双瞳散大,头颅cT扫描示颅内既无 明显血肿占位,又无明显颅内严重损伤的病灶存在,行抗休克 等治疗后,由于胸腹脏器破裂失血,有效血容量的迅速补人及 对破裂脏器的正确处理,脑灌注量恢复,脑缺氧的状况随之改 善.配合其他治疗,病人亦获痊愈.斟此,及时确诊就尤显重 要.本组病例均依据临床症状与体征,结合辅助检查资料综合 分析.对双瞳散大的原因及时确诊,针对病因施治,收到良好 效果.有开颅指征者,开颅清除血肿占位,刻不容缓,并且还要 视颅脑伤的程度,行一侧或两则额颞顶去大骨瓣减压,为受损 可逆的脑细胞提供脑内有利的修复环境,确保正常脑细胞避 免其继发性损害,为促进脑功能的恢复创造条件是救治颅脑 损伤后双瞳散大的根本. 双瞳散大的时间与救治效果直接相关.颅脑伤病人的颅 内变化是渐进的,瞳孔散大亦往往有个渐进的过程口1,多是先 一 侧散大后,随之两侧相继散大.救治措施的实施最好抢在双 侧瞳孔散大之前,最迟也应在两侧瞳孔散大的早期进行.其 可逆时限有其严格的界限,超过了其可逆时限,病损就变得不 可逆,此时,任何措施都将无济于事.双瞳散大时间与预后关 系密切,有研究表明,双侧瞳孔散大持续9O分钟接近意识不 可逆时限.因此,对严密观察的颅脑外伤患者,发现有瞳孔散 大迹象,就应立即查明原因,并及时采取相应的措施.尤其是 颅内占位明显.手术指征突出者,在应用强力脱水剂的同时, 开颅手术为其首选.本组两侧瞳孔散大时间<30分钟28例 (45.16%),死亡4例(14.29%);3O,6O分钟24例(38.7l%),死 亡9例(37.50%);>60分钟1O例(16.13%),死亡8例 (8O.0o%),其中1例(10.0o%)双瞳散大时间长达9小时,经 多方抢救而生存.双瞳散大时间越短,救治成功的可能性越 大,预后亦较好;反之,死亡率越高,预后亦越差.文献报道,虽 双瞳散大持续9O分钟是接近意识不可逆时限,但本组有l例 双瞳散大时间长达9小时而获救且恢复良好者.因此,对那些 双瞳散大时间长的,只要生命体征还存在,有一线希望都不能 放弃抢救,亦应积极采取相应的措施以争取获得较好的恢复. 强力脱水剂的应用要及时量足,对双瞳散大患者的救治 可逆或不可逆极为关键.发现双侧瞳孔散大就立即给予强力 脱水剂,能迅速降低颅内压,为手术开颅的准备争取了宝贵的 时间.本组使用强力脱水剂后瞳孔一侧或两侧有缩小者49例 (79.03%),意识恢复38例(77.55%),瞳孔无缩小者13例 (20.97%),6例(45.15%)生存,其中3例为动眼神经,视神经 损伤,3例为复合伤伴失血性休克.应用强力脱水剂瞳孔无变化, 说明脑及脑干损伤严重,提示预后差.应用强力脱水剂后瞳孔回 缩,表明脑及脑干损害尚可逆,脑功能尚有恢复的可能,只要抓 住时机,紧急手术,充分减压,预后较理想.本组有1例双瞳散大 时间长达9小时,左额颞顶混合性血肿,脑挫裂伤,且还合并严 重的骨盆广泛性骨折,脾破裂,失血性休克.在抗休克的同时,应 用强力脱水剂后瞳孔有回缩,立即同时剖腹,开颅,切除破裂的 脾脏,清除颅内占位和损毁变性的脑组织,并行两侧额颞顶去大 骨瓣减压,分离颞肌敷贴于损伤的大脑表面,患者恢复理想.因 此,强力脱水剂的应用是否及时与量是否足够,对双侧瞳孔散大 患者的救治与预后判断具重要意义.至于强力脱水剂的应用途 径,文献报道颈动脉注射效果明显优于外周静脉的应用效果,因 颈动脉注射直接进入脑循环,极短的时间内显着地提高血一脑 渗透压梯度,从而加强脑组织的脱水效果,起到较强而直接的降 颅压作用.因此,颅脑外伤致双瞳散大的病人在使用强力脱水剂 时以颈动脉注射为佳. 颅脑伤的病人60%往往伴有其他损伤,这对救治带来一定 难度,尤其是伴有休克者,其死亡率明显增加,特别是颅脑伤致 双瞳散大合并休克者,为解决脱水和纠正休克的矛盾,既不能为 了避免颅高压而忽视抗休克治疗,叉不能因颅高压伴休克而不 敢使用强力脱水剂,应纠正休克与脱水降颅压同时并举.实践证 明,只要是在进行抗休克时不忘降颅压,或在降颅压时不忽视抗 休克,矛盾就能解决.实际上20%的甘露醇在进人人体血循环本 身就有扩充血容量起到暂时抗休克的作用.当然此种扩容抗休 克是暂时的,在应用甘露醇的同时,其他抗休克的措施要随之跟 上,以免影响整体救治效果.文献报道,颅脑外伤病人一旦发生 休克,则死亡率即由12.8%上升到62.00%,尤其双瞳散大伴休克 者,其预后更差.本组15例(24.19%).死亡8例,死亡率为 53.33%.纠正休克是保持有效循环,维护脑有效灌注的有力措 施,休克不纠正,脑灌注压低,脑循环障碍,脑继发损害加重,致 使脑神经细胞的功能不可逆转.因此,救治双瞳敞大伴休克的病 人,重视休克的及时纠正尤为重要.另外应用钙离子阻滞剂,改 善脑微循环,神经营养,预防感染,防治消化道出血等亦不可忽 视.对那些意识障碍深,呼吸道分泌物多者,为保持呼吸道畅通, 减少呼吸道死腔,应尽早进行气管切开,以利呼吸道的畅通并对 肺部感染有良好的防治作用. 参考文献 1贾佐延.影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析明.中国神 经精神疾病杂志,1990.16:345,346 2KannoT,SanoH,ShinomiyY.eta1.Rdeofsurgerginhypertersivein~ae- erevrsdhemotoma,Acomparativestudyof305nonosur~cMand154surgi- calcases.JNeurosurg.1984.61:1091~1099 3SprickC.BettagM.B?kWJ.Delayedtraumaticintracranialhemotumas clinicalstudyofsevenyears.NanrosurgRev,1989,12suppl1:228~230 4张远征,段同升,张纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆的 时限实验研究【J】.中华神经外科杂志,1987,3:214—216 (收?】:200602—21) 基层医学论坛2006年第lO卷第6期B版491