【doc】食管贲门癌术后并发早期幽门梗阻的成因及防治

【doc】食管贲门癌术后并发早期幽门梗阻的成因及防治 食管贲门癌术后并发早期幽门梗阻的成因 及防治 38(乓38)<中?|I走'生>2OO6年弟34基弟1期 食管贲门癌术后并发早期幽门梗阻的成因及防治 王鲁峰 (河南省商丘市第一人民医院胸外科,河南商丘476100) 摘要l目的探讨食管贲门癌切除术后幽门梗阻的发生机制和防治方法.方法1998年2月,2005年5月,施行1615例食管 贲门癌切除术,术后并发早期幽门梗阻9例,发生率0.56%.结果手术治愈7例,1例保守治疗,术后27天死于肺部感染.另 1例拒绝治疗,术后21天死亡.结论幽门梗阻是食管贲门癌切除术后一种少见的严重并发症,发生原因与手术操作不当有关, 手术治疗效果良好. 关键词:食管癌;贲门癌;幽门梗阻 中图分类号:R655.4文献标识码:A文章编号:1008—1089(2006)01-0038—02 幽门梗阻是食管癌,贲门癌切除术后一种少见的 严重并发症,发生率0.10%,1.31%?.1998年2 月,2005年5月共施行食管癌,贲门癌切除术1615 例,术后并发早期幽门梗阻9例,发生率0.56%,均与 术中操作不当有关.现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料全组9例,男5例,女4例.年龄 47-79岁.食管癌7例,贲门癌2例. 1.2手术方法右胸径路胃食管右颈部吻合3例, 左胸径路胃经原食管床左颈部吻合3例,左侧开胸胃 食管弓上吻合1例,弓下吻合2例. 1.3诊断方法术后第4日拔除胃肠减压管1例, 第5日拔除7例,第6日拔除1例.9例均于拔除胃 肠减压管当日出现胸闷,气短,呼吸困难,心率增快, 并伴有不同程度呕吐.呕吐物多为棕褐色胃内容物, 不含胆汁,吐后症状减轻.听诊:术侧呼吸音弱,胸透 示胃不同程度扩张,有液平.消化道钡餐检查显示胃 排空障碍(胃扩张,蠕动差),并可见钡剂在梗阻部位 突然中断,24小时后复查大部分钡剂潴留.7例术后 2周行胃镜检查,可见胃扩张,内充满棕褐色液,直视 下胃镜不能通过幽门. 1.4治疗方法及结果手术治疗7例,均在第1次 手术后5,12天.6例采用上腹正中切口,1例经胸 部原切口.发现梗阻原因有:胃在幽门处逆钟向扭转 360度2例(行胃窦空肠吻合术);膈肌食管裂孔过紧 挤压幽门3例(右胸径路2例,行食管裂孔扩张术,并 将部分膈肌切断.左胸径路1例,将原缝线拆除,重 建食管裂孔);幽门被纤维粘连带压迫及幽门被极大 张力上提牵拉后变扁各1例(分别施行了粘连带松解 术及切开十二指肠侧腹膜进一步松解幽门及十二指 肠球部和降部);1例由于吻合口过于靠近贲f-ld,弯 侧,从而使小弯侧过紧,大弯侧松弛,张力过大的小弯 侧将幽门牵拉扭曲而引起梗阻(术中将幽门区以及十 二指肠球部,降部和水平部均行适当松解,同时将下 垂的胃底部固定于胸膜腔顶部).手术治疗7例,全 部治愈.1例保守治疗(持续胃肠减压,经胃管注入 促胃肠动力药,多次行胃镜检查及扩张)症状改善,术 后27天死于肺部感染.另1例拒绝二次手术治疗, 术后21天死于全身衰竭. 2讨论 2.1食管癌和贲门癌切除术后,由于双侧迷走神经 干被切断,术后胃张力和正常生理功能随之改变,可 出现暂时性胃张力减低,胃蠕动缓慢,消失或胃扩张, 但多在术后3,5天恢复.有少部分患者需较长时 间恢复或症状较重,也可表现为停胃肠减压进流质后 1,2天,患者逐渐出现胸闷,气急,呼吸困难,可有呕 吐,呕吐物多为咖啡色,但经禁食,持续胃肠减压,应 用促胃肠动力药及激素,纠正水电解质平衡失调,补 液等措施后,一般1,2周均能恢复.这部分患者要 和早期幽门梗阻相鉴别.幽门梗阻患者术后早期胃 肠减压管引流胃液量明显增多,且呕吐物为棕色胃 液,不含胆汁.如鉴别有困难,可用下列方法区别. ?彻底胃肠减压病情好转后,夹闭胃管停止减压观 察;?钡餐检查后24dx时复查钡剂滞留情况.如停 的膝关节液呈弱碱性,本组冲洗开始时手测的pH偏 酸性约为6.9,经过冲洗后测pH约为7.3. 胭绳肌肌力的训练,正常的肌力 加强股四头肌, 是保证关节运动稳定的重要条件J.老年人活动减 少,肌肉力量减低,而髂胫束力量较强大,从而造成髌 骨周围力量不均匀,髌骨不稳,髌骨关节紊乱.所以 加强股四头肌,胭绳肌肌力的训练非常重要,尤其是 股内侧肌.肌力锻炼的同时,按摩推拿髌骨外侧支持 带有助于膝关节放松,防止训练不当引起髌骨关节紊 乱加重. 参考文献: [1]柴卫兵,马忠泰,高淑能.髌骨关节排列异常[J].中华骨科杂志, 1997,17(6):392—395. [2]董启榕,郑祖根.髌骨关节紊乱的诊断与治疗[J].江苏医药, 1998,24(1):33—34. [3]陈世益,袁旬华,HC.Wang.人类髌骨关节三维运动规律的研究 [J].中国运动医学杂志,1997,16(2):107一ll3. [4]孔祥清,张辉.髌骨软化症的病因研究[J].中国矫形外科杂志, 2003,11(7):487—489. [5]王予彬,王惠芳,李文峰,等.关节镜下清理髌外侧支持带松解治 疗膝关节骨性关节炎[J].中国矫形外科杂志,2O03,11(12): 829—831. 收稿日期:2005—06—06;惨回日期12005—09—10 <中国稿春匝t)2O06年摹34卷摹1期(患39)39 止胃管减压的24—48小时内又出现胸闷,呕吐等症 状,钡餐检查后24小时钡剂全部或大部分潴留胃内, 即可诊断为胃幽门机械性梗阻.一经确诊,原则上应 尽早施行二次手术解除梗阻因素,根据情况采取不同 的术式,一般效果满意. 2.2根据本组资料和复习文献l4j,食管癌,贲门癌 切除术后发生机械性幽门梗阻的原因有:?胃与食管 吻合时只注意胃底的位置正确就进行吻合,而忽视了 胃在幽门处已扭转360.,尤其是颈部高位吻合时容易 发生.?右侧径路时,膈食管裂孔扩张不充分,术中 胃虽能通过,术后随着患者身体功能逐渐恢复,经扩 张的膈肌可自行回缩或与通过其中的胃组织发生粘 连而形成"弹簧夹"功能而造成幽门梗阻.?高位吻 合胃游离不够充分,胃上提进行吻合后张力太大,以 及固定膈胃时为减少胸腔内胃的张力将胃上提过度, 可将幽门拉扁致梗阻;?重建食管裂孔过紧过小或幽 门上提后固定于膈食管裂孔以上,导致膈食管裂孔下 十二指肠处于闭合状态;?胃窦周围的纤维粘连带 随游离胃的上提被牵拉紧张,当张力较大时,可压迫 胃窦或幽门造成梗阻;?贲门癌切除吻合口过于靠近 小弯侧,造成大弯侧松弛折叠.张力过大的小弯侧将 幽门牵拉扭曲而引起梗阻. 2.3为避免幽门梗阻的发生,手术时应注意:胃上提 与食管吻合时,无论经原食管床或游离的胸腔均应将 胃的方向理顺,勿发生扭曲;本组2例胃扭转360.实 属粗心大意.术中胃大,小弯侧网膜均要游离至幽 门,既可保证胃有足够长度,又可防止过多的胃结肠 韧带随胃进入胸腔;如胃后壁与胰腺被膜粘连,限 制胃的延长,应彻底游离松解;胃偏小者,需游离松解 十二指肠球部,必要时切开十二指肠降段侧腹膜,以 减少幽门及十二指肠处的张力;颈部吻合时胃吻合口 选在胃底部最高点,不要只注意吻合口无张力,而忽 略了幽门及十二指肠被牵拉过紧,致幽门梗阻;关闭 膈肌切口时,应注意重建的食管裂孔不应过紧过小, 并将过度松弛的胃还纳腹腔,且保证幽门位于膈食管 裂孔以下;右侧径路时扩大食管裂孔应充分(能容纳 四指),必要时切断裂孔部分膈肌,防止术后膈食管裂 孔回缩形成"弹簧夹"作用. 参考文献: [1]邵令方,张毓德主编.食管外科学[1VI].石家庄:河北科技出版 社,1989.637. [2]张军.食管贲门癌术后并发幽门梗阻的预防和处理[J].实用癌 症杂志,2001,16(4):44O. [3]邵令方,高宗人,卫功铨,等.食管癌和贲门癌的外科治疗[J]. 中华外科杂志,2001,1(39):44—46. [4]赵奕文.超声检查对幽门梗阻的诊断价值[J].中国临床医生, 1999,27(3):45. [5]胡基刚,杨保军,杨晓军,等.食管癌合并幽门梗阻手术治疗[J]. 中国医师杂志,2002,5(2):165—166. [6]王烈,罗仕忠,赵泽良.食管癌术后并发幽门梗阻l4例临床 [J].川北医学院,2002,17(3):35—36. 收稿日期:2005—09—23:修回日期:2005—10—28 ? 短篇报道? 带状疱疹针灸辨证治疗举隅 达春花,李慧莺 (1.甘肃省敦煌市中医院针灸科,甘肃敦煌736200;2.广东省深圳市彩田医院,广东 深圳518035) 中图分类号:R245文献标识码:B文章编号:1008—1089(2006)01—0039—01 笔者在中国中医研究院广安门医院针灸科随韩碧英主任 医师进修期间接诊1例带状疱疹,辨证治疗效果明显,现 如下: 患者孙某,女,60岁.2005年1月16日就诊.主诉:腰 胁,小腹部灼痛,抽痛2周,加重1周.病史:患者于2005年1 月4日左侧腰腹部出现散在红色疱疹,但无痛感.1周后疱 疹增多,并出现持续性烧灼样疼痛.赴某医院诊断为带状疱 疹,给予药物并配合阿是穴及疱疹局部针刺,电针,刺络拔罐 等治疗1周后,疼痛无缓解,且疱疹逐渐增多.1月16日求诊 于韩老师.症见:第2—4腰椎左侧可见簇集状疱疹,呈斜带 状分布至腹部.疱疹大小不等,浆液少,皮肤色红.肉眼可见 胁部肌肉抽动,呈持续性烧灼样疼痛,夜间痛甚,难以入睡,心 烦,口干,大便干.舌质嫩,边尖红,苔薄黄腻,脉弦细.既往 糖尿病史3年,3年前曾患本病. 辨证:舌,脉,证合参,病属心肝火热,湿邪蕴积于皮下., 诊断:缠腰火丹(带状疱疹). 治则:清心泻肝祛湿,佐以养阴扶正祛邪.取穴:?相应 夹脊穴,疱疹局部1寸针沿皮围刺,电针一极接夹脊穴,另一 极接痛点强烈阿是穴,并施艾条熨热灸以皮肤色发红伴痒痛 感为宜.?取神门,安神;泻少府,行间,以泻心肝之火;泻蠡 沟以祛肝经湿热;补照海,复溜,三阴交育阴扶正气;补气海, 太溪益气通脉止痛;补中脘健脾益气化湿. 二诊(1月17日):疼痛明显减轻,夜间能人睡.查患处: 疱疹浆液减少并部分结痂,再无新发疱疹. 三诊(1月18日):第2,4腰椎处出现间歇性抽痛.原 方穴加刺肝俞,筋缩,阳陵泉以舒筋缓急止痛,相应夹脊穴处 施艾条熨热灸. 四诊(1月20日):患者诉第2,4腰椎处抽痛消失,小腹 部偶有抽痛.查:疱疹已结痂,去筋缩,肝俞,阳陵泉,加刺维 道,带脉,局部施艾条熨热灸. 体会:?刺络,放血,拔罐,电针等方法,在治疗实证确实有 效.但此患者素有气阴两虚症状,兼感湿热邪气,病属本虚标 实.单纯用泻实法而不扶正气,其结果反伤正气,故前法效果 差.?艾条熨热灸为泻法,取其"以热引热"之义,引蕴内之热 外发.?中选用补气海穴意在益气,以助推动血液运行,达到通 脉止痛之效.?诊疗方法在治疗疾病中固然占有重要作用,但 必须在辨证的前提下选用,只有这样才能收到良好的效果. 收稿日期:2005—06—29;修回日期:2005—09—20