动物防疫合格证申请表

动物防疫合格证#申请# 申请单位: 主管部门: 申请日期: 商南县畜牧产业发展中心制 填表说明 一)申请单位填报《申请表》一式三份～须用自来水笔填写～要求文字简练)字迹清楚)书写工整。 二)递交《申请表》时～须提供以下附件(一式两份) 1)书面, 2、场区平面图, 3)动物卫生防疫:动物疫情登记)统计)报告制度～疫情监测制度～卫生消毒制度～预防免疫接种制度～病死动物无害化处理制度～用药, 4)饲养管理制度:饲料和添加剂使用管理制度～活畜禽出入场管理制度, 5)无害化处理工艺流程图,屠宰加工场所、兽医院,, 6)从业人员健康证、身份证复印件, 7、彩色照片:包括场区全貌～进出场和生产区通道及消毒设施～动物饲养舍内景和外景～兽医室～患病动物隔离区～病死动物处理设施～粪便处理设施～污水处理设施～种畜禽进场检疫隔离区等, 8、屠宰加工企业还应提供相关审批报告及环境污染评估报告。 动物防疫合格证申请表 单位(个人) 名 称 地 址 法人代表 职务 手机 单位电话 传真 性 质 国营? 集体? 合资? 独资? 主管部门 发证机关 注册号 企业法人 登 记 发证日期 经营范围 生产区)生活区) 病死动物 有 无 有 无 隔离区隔离屏障 处理设施 患病动物 待宰间 有 无 有 无 隔离设施 隔 车辆消毒池 有 无 急宰间 有 无 离 动 生 区 产粪便无害化 物 人员更衣消毒室 有 无 有 无 区处理设施 出防 入 动物产品运载工具)屠宰 污水处理 疫 有 无 有 无 工具消毒设施 设 施 条 距公共场所距离 设有检验室 有 无 件 每栋饲养 饲养其 无污道)净道分设 分设 没分设 有 舍 间 距 他动物 符合防疫要求的屠宰设备和屠宰工具)用具 有 无 屠宰员有无 动物卫生防疫 有 无 有 无 人畜共患病 本单位,个人,声明:本单位,个人,向畜牧中心申请动物防合格证～所填报的 材料真实～并将严格遵守《中华人民共和国动物防疫法》和有关动物防疫的管理规定～申请单位接受畜牧中心和动物防疫监督机构的监督管理。 声 明 法定代表人: ,单位公章, 年 月 日 经现场审核验收～认为该单位,个人,所填报的材料真实～符合规定的动物防疫县动物卫条件。 生监督所 意 见 负责人,签名,: ,单位公章, 年 月 日 经对申请材料审查和经营场所勘验～认为该单位,个人,所填报的材料真实～符 合规定的动物防疫条件。 畜牧中心 兽医股 负责人,签名,: 意 见 年 月 日 根据《中华人民共和国动物防疫法》和有关动物防疫的管理规定～同意向该单位 ,个人,颁发《动物防疫合格证》。 畜牧中心 分管副主任签字: 主任签字: 审批意见 ,单位公章, 年 月 日 发证日期 证编号 有效期 年 月 日至 年 月 日 领证人签名 领取日期