宣州区红十字会大病救助申请表

宣州区红十字会大病救助申请 申请人姓名 性别 身份证号 民族 工作,学习,姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 单位 家 庭 主 要 成 员 情 况 经济状况 A贫困 B低保 家庭人口总数 家 庭 主要收入 经 济 来 源 状 况 家庭年收入 家庭住址 家庭电话 移动电话 申 请 救 助 事 由 申请人,监护人,签名: 年 月 日 1 申请人医疗 总费用 其中:已报销费用 费用情况 自付费用 所在村,居,所在乡镇 委会意见 (街道)意见 负责人签名 单位公章 负责人签名 单位公章 年 月 日 年 月 日 宣 州 区 红十字会 意 见 负责人签名 单位公章 年 月 日 申请所需材料 1、申请表,需所在村,居,委会主任或党组织书记签字, 所在乡镇政府、街道办事处盖章且政府分管领导签字,, 2、有效费用票据,自费金额需两万以上,票据需原件,复 印件需要新农合或医保加盖章,, 3、低保证原件, 4、身份证或户口本复印件, 5、近期出院小结或出院诊断书原件,复印件需所在医院加 盖章,。 2