胰头癌CT诊断及鉴别诊断

胰头癌CT诊断及鉴别诊断 资料与方法 2005年6月,2007年6月收治胰腺占位性病变患者21例,男15例,女6例,年龄31,75岁,平均53.4岁。其中胰头癌14例,转移性胰腺癌7例,胰腺炎2例。 临床现,腹痛18例,黄疸23例,病程10天,7个月,多数在2,4个月。 病例选择遵循以下原则,原发灶明确(手术病理证实)。 扫描方法,机器为GE全身CT机,扫描速度3.0秒,成像时间16秒,70MA,130KV重建矩阵512×512。患者检查前1日常规进行腹腔肠道准备,查前2个小时服5%泛影葡胺(服碘法)或清水500,1000ml(服水法),扫描前再服200,300ml,同时嘱患者勿吞咽大量气体。扫描取仰卧位,平扫肝脏,包括胰腺及其病灶区。层厚、层距均为10mm,增强扫描时从胰腺或胰腺病变区上层,以层厚5mm、层距5mm,向下连续扫描,而后回扫肝脏,必要时作病灶区补扫。造影剂多为欧乃派克或泛影葡胺100ml,采用团注法快速静脉注射,速度1.0,1.5ml/秒,注射40ml后开始扫描。 诊断方法, 14例经CT诊断为胰头癌,6例经CT诊断为转移性胰腺癌,仅有1例因当时原发灶不明,误认为胰腺 1 原发癌,后经胸部CT扫描发现右下肺后基底段病灶,经CT引导下病灶穿刺活检病理报告低分化腺癌,后补充诊断为胰腺转移癌。 结 果 21例平扫显示,?胰头形态改变,胰头增大(100%),不规则,大小3.8cm×6.2cm×5.0cm,8.5cm×6.6cm×11.5cm, 伴胰体、尾萎缩7例(33.3%)。?密度,与正常胰腺比较为略低密度者5例,等密度者5例,11例表现为低密度或低等密度混杂病灶。?增强表现,在增强早期能理想地显示胰头相对低密度病灶者17例,3例为略低密度,1例等密度。?胰胆管改变,胆管扩张21例,6例见胰管扩张。?周围浸润,周围脂肪模糊消失者9例,其中1例与周围淋巴结等融合成较大的肿块,1例显示十二指肠明显受累,见十二指肠降部胰头侧肠壁不规则增厚,另有3例消瘦无法判断是否有周边浸润,有10例与肠系膜上动、静脉等血管关系紧密,7例伴有肝和/或淋巴结转移。 讨 论 胰头癌的病灶显示,大量文献表明胰腺为拥有丰富血管的脏器,增强时强化明显,而胰腺癌多为相对少血管的肿块,平扫时胰腺与胰腺癌密度差较小,为等密度或略低密度,出现坏死时可表现为低密度或低等密度混杂肿块,形态和边界均不清楚,增强早期(动脉期)胰腺即有明显强化而癌组织增 2 强较不明显,呈相对低密度,则肿块大小、形态和边缘浸润情况可清楚显示,但到了实质期两者密度缩小,肿块显示明显不如前。本组病例多有1,4层在动脉期或实质早期,病灶显示尚好,但有部分病例(19.0%)扫描到达病变区时,已是增强的实质期,病灶显示不理想,结合胰头增大,平扫见略低密度灶,仍诊断为胰头癌。因此,对于胰腺的常规CT扫描,仍应强调团注法薄层动态增强扫描。 胰头癌的诊断,主要依据胰头的形态和密度改变,本组21例中胰头均有不同程度增大,其大小范围在 3.8cm×6.2cm×5.0cm,8.5cm×6.6cm×11.5cm之间,有7例患者出现胰体尾萎缩。平扫时可表现为略低密度、等密度病灶,出现坏死时可为低密度或低等密度混杂病灶。胰头癌胰周及血管浸润的征象有胰头与周围脏器的脂肪层消失,肿块侵犯周边脏器、血管。本组有43%的病例出现胰周脂肪间隙消失,1例可见明显十二指肠侵犯,48%病例可见肿块浸润包绕肠系膜上动静脉等,见血管变细、僵硬、边缘不整等改变,但部分病例(本组4例)由于消瘦,脂肪层显示不清而影响胰头癌周围浸润的判断。胰头癌常常侵犯压迫胆总管下端,引起以上胆总管、胆囊、肝总管、肝内胆管扩张,扩张的胆总管在胰头处突然截断变形,本组21例均有此征象,部分病例胆囊不扩张,胆囊壁增厚,考虑伴有慢性胆囊炎。本组有29%的病例伴有胰管的扩张,为光滑的带状扩张或串 3 珠样改变。 鉴别诊断,胰腺癌是起源于胰腺导管上皮细胞,因此很容易造成胰腺导管的梗阻、扩张,胰头癌常直接浸润胆总管下端各壁,而发生梗阻性胆管扩张,引起黄疸。而转移癌是原发癌细胞脱落后通过血行或淋巴道转移至胰腺,其癌细胞并非起源于腺管上皮,所以一般不造成胰腺管扩张,也不浸润胆总管壁,除非肿物较大,外压胆总管,可引起梗阻性扩张。 转移性胰腺癌,肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、肾和胃肠道的癌肿均可转移到胰腺。胰腺是转移癌的好发部位。转移性胰腺癌的CT表现多种多样,大致分为3种情况,即单发不规则肿物、多发肿物和胰腺弥漫性肿大。其中以单发肿块最多见,而单发肿块多位于胰头部。转移灶的大小依检查时间早晚不同各异。其形态大多呈不规则状,部分可见分叶,密度上表现为低密度及等密度,但以低密度为主。形态与密度改变没有明显特异性,但从局部表现很难与原发肿瘤区别,必须密切结合临床及其他一些间接征象加以辨别。原发灶明确是诊断的前提。如本组资料中有1例开始原发灶不明,而腹部CT表现为胰头部不规则肿物伴胰导管及胆总管扩张,酷似胰头癌,曾误诊为胰头部原发癌,后发现右下肺有一肿物,经CT引导下肿物穿刺活检证实为右下肺低分化腺癌才补充诊断为胰腺转移癌。其余病例因原发灶均已明确, 4 所以诊断并不十分困难。 胰腺多发肿物比较容易引起转移,如果原发灶确定,可以诊断,但是胰腺癌应与急性胰腺炎、全胰癌鉴别。急性坏死型胰腺炎有时因低密度坏死与胰实质紧贴在一起似胰腺多发性弥漫转移,但强化后实质边界不清,胰周有低密度水肿带,临床症状典型可以鉴别。部分全胰癌表现为胰腺多发病灶和灶性弥漫性肿大时,二者鉴别较困难,须紧密结合临床病史。 此外,部分慢性胰腺炎表现为胰腺局限性肿大,特别是位于胰头部的胰腺增大与胰头癌极为相似,以下几点可以鉴别,?胰头增大,外形光滑无分叶,?增强表现为密度均匀,?胆总管正常或扩张,但形态规则,?胰周血管或脏器无明显侵犯,?胰头部可见到钙化。 总之,胰头癌表现形态多种多样,诊断时须密切结合临床,以提高诊断率,CT仍为重要检查方式。 5