脊髓亚急性联合变性中医辨治体会

脊髓亚急性联合变性中医辨治体会 脊髓亚急性联合变性中医辨治体会 ? 24?光明中医2007年7月第22卷第7期CJGMTCMJuly2007.Vol22.7 实能提高疗效.中医药在治疗支气管哮喘中有其显着 的优势,且疗效可靠.尤其是慢性支气管哮喘.但由 于中药煎煮麻烦,常常使患者不能接受中医药的治疗, 所以挖掘中医药有效方剂,变换剂型将成为众多医生 的一项重要任务.希望不久的将来,三子二陈汤亦能 成为新剂型为支气管哮喘患者作出一丝贡献. 参考文献 [1]叶任高.内科学[M].五版.北京:人民卫生出版社,2002.32 [2]黎凤燕.老年型慢性支气管炎发作期辨证施治规律探讨.中国中 医药学会广州分会.1996年中国学术年会汇编.42 [3]王永炎.中医内科学[M].六版.上海科学技术出版社,1997.63 [4]高铎,等.温通开闭法治疗支气管哮喘42例临床观察.中国医药 .1986.(3):43 [5]熊家平.平肝泄肺法治疗哮症46例.浙江中医杂志,1988,(2):76 [6]王鹏等.中医哮病学[M].中国医药科技出版社,2002,43 [7]李琳.久哮当祛痰化瘀,未发宜标本兼顾.上海中医药杂志,1986, (2):28 [8]李静.活血定喘方治疗发作性支气管哮喘的研究.山东中医学院 ,1995,19(2):129 [9]崔红生,杨保林等.哮病探析.中国医药报,2005,15(1,:59 [1O]夏光欣.论肝与哮喘.陕西中医,1993,14(4):161 [11]梁文波,赵红,张学梅等.三子养亲汤镇咳,祛痰,平喘作用的药 理研究.中国药理与临床,2003,19(2):1l—l2 [12]范存伟.二陈汤主要成分和老年性支哮关系的研究和探讨.中医 中药,2005,10,(18):2 (牧稿日期:2007—01—22) 脊髓亚急性联合变性中医辨治体会 叶照林河南省固始县中医院神经科(465200) 摘要:根据脊髓亚急性联合变性的临床表现,结合相关文献,把其分为脾胃亏虚,肝 经郁热,肝肾亏虚,痰湿瘀血阻络,痰蒙心窍 等型,分别治以健脾升清,益气养血,清肝养肝,润燥舒筋,补益肝肾,滋阴清热,祛湿 化痰,活血通络,豁痰开窍等法,并配合针灸推 拿,功能锻炼等,取得满意疗效. 关键词:脊髓亚急性联合变性,中医药疗法针灸疗法功能锻炼 脊髓亚急性联合变性是由于维生素B.:缺乏而引 起的神经系统变性疾病.主要病变在脊髓后索和侧 索,临床表现以深感觉缺失,感觉性共济失调及痉挛性 瘫痪为主,常伴有周围性感觉障碍.视神经与大脑白 质也常常受累….本病属中医学"痿证"范畴. 1病因病机 本病的发生和维生素B.缺乏密切相关.维生素 B.是脱氧核糖核酸合成过程中的辅酶,其缺乏将影响 造血机能及神经系统的代谢而发生贫血和神经系统变 性.体内维生素B.的缺乏最常见原因为吸收障碍,多 缘于内因子缺乏,常见于萎缩性胃炎,胃大部切除,小 肠原发性吸收不良,回肠切除,血液中运钴胺蛋白缺 乏,影响了维生素B.的吸收运转等.中医学认为: ?脾胃为后天之本,气血生化之源.素体脾胃虚弱,或 久病成虚,中气受损,则受纳,运化,输布的功能失常, 气血津液生化之源不足,无以濡养五脏,运行气血,以 致筋骨失养,关节不利,肌肉受削,而产生肢体痿弱不 用.《素问.痿论篇》说:"阳明者,五脏六腑之海,主润 宗筋,宗筋主束骨而利机关也.……阳明虚则宗筋纵, 带脉不引,故足痿不用也."《医宗必读?痿》说:"阳明 者,胃也,主纳水谷,化精微以资表里,故为五脏六腑之 海,而下润宗筋,……主束骨而利机关""阳明虚则血 气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引, 故足痿不用."?肝主筋,为藏血之脏,体阴而用阳,若 肝经郁热伤阴,筋失濡养,亦能致痿.《素问?痿论篇》: "思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,……发为 筋痿.""肝气热则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而 挛,发为筋痿."《临证指南医案?痿》邹滋九按:"盖肝主 筋,肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛."?素体肾精不 足,或因房劳太过,乘醉入房,精损难复,或因劳役太 过,罢极本伤,阴精亏损,致肾中水亏火旺,筋脉失其营 养,而产生痿证.或其它病证渐及于肾,亦可致肝肾不 足.《儒门事亲?指风痹痿厥近世差互说》云:"痿之为 病,由肾水不能胜心火,……肾主两足,故骨髓衰竭,由 使内太过而致然."《素问?痿论篇》说:"肾主身之骨髓. …… 肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减发为骨痿."《临证 指南医案?痿》邹滋九按:"肾藏精,精血互生,精虚则不 能灌溉诸末,血虚则不能营养筋骨……此不能步履,痿 弱筋缩之症作矣."?脾胃受损,不能运化水谷,化生气 血,必然滋生痰湿,所谓"脾虚生痰",而痰湿日久又可 化热,出现湿热,痰热内蕴,痰蒙心窍之候.气血虚弱, 推运无力,必然"气虚则血瘀",日久痰瘀胶阻,互滞脉 络,使痿证的症状复杂化. 2临证治法 本病病程较长,症状变化多端,临证可分为脾胃亏 虚,肝经郁热,肝肾亏虚,痰湿瘀血阻络,痰蒙心窍等 光明中医2007年7月第22卷第7期CJGMTCMJuly2007.Vol22.7'25' 型,应分别治以健脾升清,益气养血,清肝养肝,润燥舒 筋,补益肝肾,滋阴清热,祛湿化痰,活血通络,豁痰开 窍等法. 2.1健脾升清,益气养血:适用于脾胃亏虚,精微不输 者.症见面色苍白,形体消瘦,倦怠乏力,心悸气短,头 晕眼花,四肢麻木,不思饮食,大便溏薄,舌体胖嫩或生 疮,舌质淡,苔薄白,脉细弱等.方选参苓白术散,四物 汤加减.药用:党参15g,炒白术12g,茯苓12g,熟地黄 12g,炒白芍12g,当归15g,川芎12g,炒山药15g,薏苡 仁30g,莲子肉10g,扁豆15g,砂仁10g,桔梗6g,炙甘草 5只.方中党参,炒白术,茯苓,炒山药,薏苡仁,莲子肉, 扁豆,砂仁,炙甘草健脾益气祛湿,熟地,炒白芍,当归, 川芎养血活血,桔梗引药上行以升清. 2.2清肝养肝,润燥舒筋:适用于肝经郁热,筋脉失养 者.症见四肢笨拙无力,筋脉拘挛,情绪不稳,急躁易 怒,舌红而干,苔薄黄或白,脉弦细或数.方选滋水清 肝饮加减.药用:生地25g,山茱萸10g,茯苓15g,当归 15g,丹皮12g,白芍15g,柴胡12g,山栀子12g,川木瓜 15g,白术12g.方中生地,山茱萸,白芍滋肾养肝润燥, 当归,白芍养血活血,茯苓,白术健脾益气,丹皮,栀子, 柴胡疏肝清热,川木瓜舒筋活络. 2.3补益肝肾,滋阴清热:适用于肝肾亏虚,髓枯筋痿 者.症见起病缓慢,下肢痿软无力,腰脊酸软,走路不 稳,咽干耳鸣,头晕目糊,或见遗精,遗尿,大便失禁,或 女子月经不调,甚至步履全废,腿胫大肉渐脱,舌红少 苔,脉细数.方选知柏地黄丸加减.药用:熟地20g, 山茱萸10g,山药15g,茯苓15g,丹皮12g,当归15g,白 芍12g,白术12g,知母12g,黄柏10g,龟板12g,续断 15g,杜仲15g,木瓜15g,枸杞子15g.方中熟地,山茱 萸,续断,杜仲,枸杞子补益肝肾,丹皮,知母,黄柏,龟 板滋阴清热,山药,茯苓,白术健脾益气,当归,白芍养 血活血,川木瓜舒筋活络. 2.4祛湿化痰,活血通络,豁痰开窍:适用于痰湿瘀血 阻络,痰蒙心窍者.症见四肢痿软麻木,身体困重,胸 闷脘痞,表情淡漠,嗜睡,甚至智能减退,或见痴呆,舌 质紫暗或见瘀斑瘀点,苔腻,脉滑.药用陈皮,半夏,茯 苓,白术等祛湿化痰;桃仁,红花,当归,赤芍,全蝎等活 血通络;菖蒲,胆南腥等豁痰开窍. 2.5针灸推拿:以揉,捏,拿,点,拨络等手法按摩患 肢,再遵"治痿者独取阳明"之古训,行针刺治疗.主 穴:合谷,曲池,足三里,解溪,太冲.脾胃虚弱加三阴 交,肝经郁热加阳陵泉,肝肾不足加悬钟,肝俞,肾俞, 痰湿内盛加阴陵泉,丰隆,三阴交,瘀血阻络加血海,膈 俞,痰蒙心窍加膻中,人中,丰隆.每日一次,每次40 分钟,10次一疗程. 3证治体会 本病多于中年发病,起病呈亚急性或慢性,多数患 者在神经症状出现前有贫血的一般表现,如倦怠,乏 力,舌炎,腹泻等.最早出现的神经症状往往是四肢远 端感觉异常,如刺痛,麻木,烧灼样感觉,多为持续性和 对称性,可有四肢远端感觉减退呈手套,袜套样分布. 随着病情进展,出现双下肢无力发僵,伴走路不稳,如 踩棉毯样.检查可见步态蹒跚,步基增宽,深感觉缺失 和感觉性共济失调.如锥体束变性为重时,则下肢肌 张力增高,腱反射亢进;如周围神经变性为重时,则肌 张力减退,腱反射减弱,但病理征经常阳性.还可有膀 胱括约肌障碍,先表现为排尿困难或尿急,其后是尿潴 留或尿失禁.常见精神症状有易激惹,淡漠,嗜睡,多 疑,情绪不稳,进而智能减退,甚至痴呆.约5%的病 例有两侧原发性视神经萎缩,可有眼球震颤或瞳孔缩 小,但反应正常.亦可罕见构音障碍.在少数病例中, 变性仅限于后柱,则感觉性共济失调是全部病程中的 突出症状;当变性仅限于侧索时,痉挛性瘫痪是其突出 症状j.由于本病病程较长,症状复杂多变,所以治疗 需谨守病机,辨证施治.正如《证治汇补?痿蹙》所云: "七情六欲所挟多端,或行痰瘀,或清湿热,泻实补虚, 是在神而明之."然而脾胃亏虚乃疾病之本,健脾益气 当贯穿疾病治疗之始终.痰湿瘀血阻络,痰蒙心窍多 伴随其它证型而出现,本病失治误治日久,亦可出现阴 阳两虚之候,当随机应变,随证选药.针灸推拿对该病 的治疗也甚为重要,可明显减轻后遗症,缩短疗程,提 高疗效.还要鼓励患者多进行肢体功能锻炼,最大限 度地保存肢体功能,提高临床疗效. 4病案举例 李某,男,42岁,农民,2001年7月13日初诊.20 年前因胃溃疡穿孔行胃大部切除术.1年前出现四肢 对称性渐进性麻木,双下肢无力,尿便费力,厌油等,近 两个月加重,双下肢已不能行走,由家人背人我科.现 患者倦怠乏力,心悸气短,头目昏花,食少,厌油,大便 溏薄,舌质淡,苔白微腻,脉细弱.查体:神清,精神差, 形体消瘦,周身皮肤苍白,双下肢肌力?级,肌张力略 增强,双肘以下深感觉减退,Tl.以下深感觉减退,双下 肢腱反射亢进,左霍夫曼(+),双巴彬斯基征(+),双 卡道克征(+),闭目难立征(+).血常规提示:巨细胞 正常色素型贫血.胸段MRI提示:未见异常.临床诊 断:脊髓亚急性联合变性(痿证).中医辨证属手术损 伤脾胃,气血生化乏源,不能荣养四末而成.方选参苓 白术散加减.药用:党参15g,茯苓15g,白术15g,薏苡 仁30g,莲子肉10g,砂仁10g,陈皮10g,熟地12g,白芍 12g,当归15g,川芎15g,桔梗3g,炒山药15g,川木瓜 ? 26?光明中医2007年7月第22卷第7期CJGMTCMJuly2007.Vol22.7 15g,炙甘草5g.每日一剂,水煎温服.肌注维生素 B.100mg,维生素BI2500ktg,每日一次.针灸推拿,常规 取穴,每日一次,10次一疗程.一疗程后患者即可下 地行走,续治两个疗程,诸症消除.维生素B改为每 周2次肌注,中药改服归脾丸口服,一月后停药,随访 至今未复发. 【名医】 参考文献 [1]陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2003.2420 [2]张伯臾.中医内科学.上海:上海科学技术出版社,1985.270 [3]余宗颐,陈清棠.现代神经病学诊疗手册.北京:北京医科大学,中 国协和医科大学联合出版社,1994.5O一5l 作者简介:叶照林(1967一),男,河南固始人,医学学士,主治医师,擅长 神经精神科疾病的中医药治疗. (收稿日期:2007—03—08) 胡成群主任医师治疗过敏性紫癜性肾炎的经验 张军叶冬兰指导:胡成群湖北省武汉市中医医院(430014) 关键词:过敏性紫癜性肾炎,名医经验 胡成群主任医师是武汉市中医医院儿科专家,湖 北省中医儿科学会会员,湖北中医学院硕士研究生导 师,从医40余载,学验俱丰.胡老擅长治疗疑难杂症, 对过敏性紫癜性肾炎的治疗尤有独到见解,临症谴方 用药每获奇效.笔者有幸跟师临症学习,获益匪浅,现 将其对过敏性紫癜性肾炎的治疗经验如下. 1病因病机 胡师认为本病根本病机是患者心肝火旺,素有血 热内蕴于里,加之外感六淫如风邪,或内伤饮食物有动 风之品,或患者所欲不遂,情志失调,风热相搏或热毒 炽盛,灼伤血络,迫血妄行,外溢肌肤,内迫胃肠,甚则 及肾,而出现皮肤紫癜,腹痛频作,甚则可见便血,尿血 等症状.不内外因如属虫咬后,局部红肿水疱,为虫毒 浸淫所致,湿毒化热,阻于络脉,气血循行不畅,迫血妄 行,故亦可出现紫癜,甚则尿血.如寒邪外侵,内滞于 血络,亦可发为紫癜,气不摄血或虚火灼络,均可出现 尿血. 2辨证分型 胡师认为血热内蕴于里是本病病机根本所在,外 感六淫,内伤七情或饮食所伤常为本病发作之诱因,故 本病之发生可分为急性慢性两期.本病急性期常表现 为实证,热证,若病久不愈,或失治误治则可能转为慢 性,多表现为虚证,寒证.同时胡师还认为,本病临证 首当分清虚实寒热,再根据不同表现,将其分型治之. 胡师临证常将本病分为如下五型: 2.1血热迫血妄行:本证多见肉眼血尿,或可伴有口 干,烦躁易怒,夜寐不安,口干喜冷饮,甚则皮肤紫癜, 舌质红绛,苔黄,脉数.治拟清热凉血,解毒散瘀为法. 方选犀角地黄汤加减.药用水牛角(代犀角),生地炭, 银花炭,连翘,地骨皮,丹皮,茜草,白茅根等.胃热明 显加知母;肝火旺加青皮,龙胆草;心火旺者加灯心,竹 叶:兼有咽痛加桔梗,山豆根. 2.2阴虚火旺血溢:本型多见于素体阴虚者,大多病 程较为绵长,或易反复发作,证见尿血,浮肿,或兼五心 烦热,口干喜饮,心烦少寐,潮热盗汗,头晕目眩,肢软 乏力,舌红少津,苔薄黄,脉细数.治拟滋阴降火,凉血 散瘀为法.方用知柏地黄汤加减.药宜知母,黄柏,防 风,生地,白茅根,丹皮,侧柏炭.血尿明显者加女贞 子,旱莲草;五心烦热者加可加地骨皮,龟甲板. 2.3气虚血不循经:本型多见于先天不足,后天失养 或病久者,症见尿血,浮肿,腰酸腿软,气短乏力,遇劳 加重,食少懒言,心悸头晕,面色萎黄,大便稀溏,舌质 淡胖,苔白,脉虚细.治宜益气健脾,活血摄血为法. 方用参芪地黄汤加减:药宜太子参,黄芪,生地炭,防 风,白术,当归,茯神,甘草等.纳少便溏加白术,茯苓; 汗出过多者加糯稻根,麻黄根,浮小麦等. 2.4脾肾阳虚血瘀:本证多见于阳虚体质者,症见面 浮肢肿,少尿,或血尿,面色觥白,神疲乏力,腰酸腿软, 形寒肢冷,纳少,便溏,舌淡胖;有齿痕,苔白腻,脉沉 细.治拟温阳利水,活血化瘀.方选真武汤加减,药宜 附子,茯苓,乌梅,白术,丹参,姜皮,蝉衣,白芍.便溏 加苍术,炒扁豆;腰酸明显者,加熟地黄,杜仲,菟丝子. 2.5痰瘀互结血溢:本证常见于体型肥胖者,症见血 尿,头晕目眩,伴见VI粘E1.干,不欲饮水,痰粘不易咯 出,或口角流涎,形体肥胖,舌质暗红,体胖有齿印,苔 白腻,脉弦滑.治拟化痰活血,止血.方选二陈汤加 减.药用云茯苓,姜半夏,广陈皮,石菖蒲,广郁金,鸡 血藤,白僵蚕,桑白皮,地骨皮.尿血者,加小蓟,蒲黄