【doc】 创伤性踝关节不稳定的治疗体会

【doc】 创伤性踝关节不稳定的治疗体会 创伤性踝关节不稳定的治疗体会 ? 750?中国骨伤2005年12月第18卷(卷终)第l2期ChinaJO~hop&Traulna,Dec.2005,Vo1.18,No.12 创伤性踝关节不稳定的治疗体会 Treatmentoftraumaticinstabilityofanklejoint 曹丽萍,范宏伟 CAOLi一甄ng.FANHong-wei 关键词创伤和损伤;踝损伤KeywordsWoundsandinjuries;Anklei~uries 造成踝关节失稳的因素是多种复合应力作用的结果,恢 复正常解剖,重建稳定性是日后减少创伤性关节炎发生的关 键.自2000—2005年,收治踝关节损伤后关节不稳定31例, 治疗效果满意,现总结如下. 1临床资料 本组男19例,女12例;年龄14,55岁,平均38.5岁. 受伤原因:高处坠落伤8例,摔伤18例,车祸伤5例.均为新 鲜闭合性损伤,左踝19例,右踝12例.伤后就诊时间24h 以内18例,24h以上13例,平均15h.损伤按Lange—Hanson 分类:旋后内收型?度4例,旋后外旋型?度5例,旋前外展 型?度3例,?度7例,旋前外旋型?度9例,?度3例.其 中合并距骨骨折2例.治疗方法:非手术治疗5例,手术治疗 26例. 2治疗方法 2.1手法复位尽快于张力性水泡发生前手法整复.对内 外踝骨折引起的踝关节不稳定,骨折端如为短斜形或横形者 可在局麻下行手法复位.原则上先对抗牵引,后与损伤机制 相反方向施手法,并在骨折对位稳定的位置上超踝夹板或石 膏固定.如旋前外展型,应牵引后内翻并在内翻位固定;旋后 内收型骨折则牵引后外翻,外翻位固定;旋前外旋型则牵引后 内旋前足内翻挤压,内翻位固定;旋后外旋型则牵引后内旋前 足至外翻位固定. 2.2手术内固定适用于内踝骨折,腓骨骨折同时合并下胫 腓联合分离或距骨骨折.手术采用内,外双切口,分别显露 内,外踝骨折.外踝切口避免损伤腓浅神经,切断伸肌支持带 后暴露下胫腓联合前部与腓骨前缘.内踝切口应防止损伤大 隐静脉.原则上先固定外踝,根据骨折类型和部位选用不同 的内固定,本组中用钢板固定11例,单纯螺钉固定7例,克氏 针张力带钢丝固定4例,克氏针髓内固定4例.一般情况下, 外踝骨折解剖复位固定后,内踝骨折很容易复位,内踝骨折尽 可能用螺钉固定,骨块较小或粉碎者也可采用交叉克氏针固 定,本组单纯用螺钉固定21例,交叉克氏针固定5例.三踝 骨折引起的踝关节不稳定中应先复位固定后踝骨折,通过延 长的内外侧切口暴露,后踝大的骨块用加压螺丝钉固定,本组 8例中用螺钉固定5例.内,外踝复位固定后,如果下胫腓联 洛阳市吉利区人民医院骨科,河南洛阳471012 ? 经验交流? 合摄片仍存在2ITI/Tt以上的分离,应在踝关节上方2,3crn 处用一长螺钉平行胫距关节面固定,本组固定19例.对于内 侧副韧带断裂合并外侧结构破坏者,内侧副韧带需要给予修 复.摄x线片确认骨关节结构恢复后关闭创口,术后石膏固 定踝关节于中立位. 2.3中药辨证施治无论是非手术治疗还是手术治疗,除局 部处理外,还要根据全身的症状进行中药辨证施治.骨折早 期拟活血通络,行气止痛,以桃仁四物汤为代方;骨折中期 拟接骨续筋.以续骨活血汤为代表方;骨折后期拟补益肝肾, 强壮筋骨,通经活络,以舒筋活血汤或筋骨痛消丸为代表方. 拆除石膏后在活动踝关节的同时结合中药熏洗,以下肢损伤 洗方为代表方. 3结果 31例均获得随访,随访时间6个月,4年,平均19.7个 月.踝关节功能参照Mazur等E1J:优,踝关节无肿 痛,步态正常,活动自如;良,踝关节轻微肿痛,步态正常,活动 度可达正常的3/4;可,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2, 步态正常;差.行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行, 踝关节肿胀.结果:非手术治疗5例中优3例,良1例,可 1例,差0例;手术治疗优20例,良4例,可2例,差0例. 4讨论 踝关节是一个以屈伸运动和负重功能为主的屈戌关节, 是人体重力由垂直状转化为弓状平面负重形式的重要关节, 踝关节损伤不稳定后的良好复位极为重要.踝关节不稳定的 处理可根据损伤的情况采取相应的处理措施,只要x线片显 示踝穴不对称,距骨移位超过2”蚰,就说明存在有下胫腓联 合损伤,胫距关节脱位,手术治疗应成为首选.力求恢复骨结 构形态及对应关系,修复软组织结构,恢复踝穴的完整性是关 节稳定的基础. 注意事项:?下胫腓联合固定,要在踝关节背伸5.位,以 防背伸受限2_2.近年来有学者提出:下胫腓联合分离不应当 进行坚强固定,认为下胫腓联合分离时,内外踝完整或被可靠 固定,对踝关节负重功能无明显影响.笔者认为是否固定下 胫腓联合需根据腓骨骨折的位置及术中x线片的情况而定, 不能一概而论.本组19例在固定外踝的同时用螺钉固定下 胫腓联合,其余对下胫腓联合未作修复.术后随访两者之间 的愈合情况无明显差异.?后踝骨折块大于胫距关节面的 2005年12月第18卷(卷终第 1—2~—ChinaJOrthop&Trauma,Dec.2005,Vo1.18,No.12 1/3,要用螺钉固定.笔者认为后踝骨折块?负重面的1/3, 将显着减少胫距关节的接触面积,使距骨易于向后脱位.? 外踝骨折有移位时,可造成胫距关节接触面积显着减少,使单 位接触面积所受负荷增加,最终可引发创伤性关节炎.如果 外踝没有良好的复位,可靠的固定,距骨就不可能在踝穴内达 到正常的位置,并维持踝关节的稳定性,因此外踝的解剖复位 加可靠的固定,对维持踝关节的稳定性,减少创伤性关节炎的 发生,具有重要意义.?功能锻炼应贯穿整个治疗过程.损 ? 751? 伤早期经内,外固定后,即行足趾的屈伸活动和膝关节活动, 可促进肿胀消退,踝关节锻炼应在骨折基本稳定后进行,下地 负重不可操之过急,更要防止做内翻或外翻动作. 参考文献 1MazurJM,SchwartzE,SimonSR.Anklearthrodesis:long-termfol— lowupwithgaitanalysis.JBoneJointSurg(Am),1979,61:946. 2马宝通,曹清,叶伟胜,等.下胫腓联合固定螺钉断裂的治疗与预 防.骨与关节损伤杂志,2002,17(4):306. (收稿日期:2005—05—10本文编辑:王宏) 关节镜下治疗急性胫骨髁间隆突撕脱骨折 Arthroscopictreatmentofacutely-avulsedfracturesofspinousprocessoftibi a 肖德常,冯建民,滕晓,张招波,朱孟勇,朱贤平 XIAODe-chang,FENGJianmin,TENG?,ZHANGZhao-bo,ZI-IUMeng- ping yong,ZI-IUXian— 关键词胫骨骨折;关节镜手术操作KeywordsTibialfractures;Arthroscopicsurgicalprocedures 胫骨髁问隆突前部是前交叉韧带(ACL)的胫骨附着点, 在ACL的强力牵拉下可导致撕脱骨折,形成膝关节前向不稳 定,并可引起股骨髁问窝撞击征.既往的治疗方法一般采用 经膝关节切开复位内固定术,这不可避免造成关节的较大创 伤并可引起关节疼痛,僵硬及活动受限.在关节镜下进行胫 骨髁间隆突撕脱骨折的治疗,创伤小,骨折固定可靠,术后恢 复快,是目前该骨折理想的治疗方法l10J.1999年10月一 2004年6月经关节镜治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折23例,获 得了良好的疗效. 1临床资料 1999年10月一2004年6月,对23例胫骨髁问隆突骨折 行关节镜手术,男14例,女9例;年龄16,72岁,60岁以上者 3例,平均年龄34.6岁.车祸伤16例,工伤5例,运动损伤 2例.所有病例均行X线及MR检查.按照Meyers-Mckeev— er胫骨髁问隆突骨折分类方法:?型骨折6例,12例?型骨 折,?型骨折5例.术前按膝关节功能Lysholm评分本组平 均为(50.2?5.3)分. 经MRI显示,手术室麻醉后体检及关节镜检查发现,除 5例无合并损伤外,其余合并单纯外侧半月板损伤7例,合并 单纯内侧半月板损伤3例,合并外侧半月板及内侧半月板同 时损伤3例,合并外侧半月板及内侧副韧带损伤4例,合并内 侧半月板及外侧副韧带损伤1例,合并胫骨平台骨挫伤4例. 对合并半月板损伤者,行相应手术;合并侧副韧带损伤者, 1例内侧副韧带上止点撕脱,行固定手术,余均为部分损伤, 经髁间隆突骨折复位固定后无关节不稳表现,未行侧副韧带 手术.伤后距手术时间3,18d,平均7.2d. 根据骨折片的大小,将骨折分为3种类型:A型,撕脱骨 1.台州市中心医院骨科,浙江台州318000;2.上海第二医科大学 瑞金医院骨科 块小于ACL胫骨附着点面积;B型,撕脱骨块等于ACL胫骨 附着点面积;C型,撕脱骨块大于ACL胫骨附着点面积.经 关节镜检查,本组A型6例,B型10例,C型7例.撕脱骨块 粉碎者5例,多粉碎成前后2块,均为B型及C型骨折. 2手术方法 大腿中上1/3安置气囊止血带,膝关节屈曲90.,小腿下 垂于骨科手术床尾.选用高位前外侧入路和常规前内侧入路 行关节镜检查.对合并半月板损伤,视损伤类型行半月板修 整,部分切除,次全切除或全切除.清理骨折处血肿,用钝性 穿刺锥或探钩按压骨块将其复位,在胫骨结节最高点内侧约 2.5cm处作一纵形长约2cm切口深达骨膜,从膝关节前内 侧入El置入ACL重建导向器,自胫骨前内侧切口向撕脱骨块 方向穿直径2mm克氏针,根据不同骨折类型,选择不同的穿 针位置. 2.1A型骨折选择冠状位横穿钢丝法.用克氏针分别向 骨折块的内,外侧各钻1个骨隧道,其外口相距约1cIn.用 腰穿针分别经外侧骨隧道,撕脱的髁问隆突骨块上方并穿经 ACL自其内侧穿出,将1根直径0.8mm钢丝(作内固定用) 经腰穿针内引进关节腔,用血管钳钳夹钢丝并自膝关节前内 侧入口引出.用直径0.4mm钢丝(作牵引用)双折后通过内 侧骨隧道引入关节腔内,再自其前内侧入口引至关节外.借 助牵引钢丝把固定钢丝引入关节腔内穿经骨折块上方并经外 侧骨隧道穿出,伸直膝关节,抽紧固定钢丝.对年轻患者,可 将钢丝末端互相拧紧卡于骨皮质表面;对老年患者,因其可能 存在骨质疏松,须将钢丝末端穿入微型手指钢板或金属纽扣 的2个孔中,再互相拧紧,以免因骨质切割引起内固定松动. 2.2B型及C型骨折选择后前位穿钢丝法.准确复位骨 折块,将导向器尖端自ACL中段前方正中央轻轻插入至骨折 块上表面,第一根克氏针经骨块后部自ACL前方穿出,另一 根克氏针自骨块前部穿出.然后,拔除后方的克氏针,将腰穿