【doc】夫精人工授精中不同促排卵方案妊娠结局的临床观察

【doc】夫精人工授精中不同促排卵妊娠结局的临床观察 夫精人工授精中不同促排卵方案妊娠结局 的临床观察 中国计划生育学杂志2012年4月第2O卷第4期 ChinJFamPlann,V01.20,No.4,April2012263 发育异常的诊断中均有其局限性.二维超声不能显 示子宫冠状面,而子宫发育异常只有在冠状面才能 显示官腔及子宫形态;宫腔镜和x线造影只能看到 官腔内部的结构,不能看到子宫外形的变化;腹腔镜 只能看到子宫外部轮廓,看不到官腔内部结构.本 文中有l例左侧单角子宫伴右侧残角子宫曾在某三 甲医院经二维超声诊断为单角子宫,x线造影示左 侧输卵管通畅,右侧输卵管未见充盈.另1例残角 子宫x线造影和宫腔镜检查均诊断为单角子宫. 其余2例x线造影1例单角子宫,1例仅报一 侧输卵管未显影.以上4例三维超声均能清晰显示 官腔及子宫形态,对单角子宫伴残角子宫做出完整 的诊断.鞍状子宫与不全纵隔子宫的区别在于,宫 腔内都可显示宫底部向官腔内突出,不同的是鞍状 子宫宫底外形呈鞍状凹陷,不全纵隔子宫宫底外形 没有凹陷.官腔镜与x线造影因不能显示子宫底 外形,故不能对两者进行鉴别.宫腹腔镜联合应用 虽能对子宫发育异常做出诊断,但均为有创检查,且 价格昂贵,患者不易接受. 综上所述,无论是二维超声,官腔镜,腹腔镜,还 是x线造影,都不能对子宫发育异常做出完整的诊 断,只有联合诊断才能得出最终结论.而三维超声 可以清晰显示宫腔结构及宫底外观形态,在子宫发 育异常的诊断中具有重要临床价值. 参考文献 1曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1430. 2谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2005: 194—261. 3赵凡桂,周毓青,随龙,等.三维超声C平面在先天性子宫畸形诊 断及分型中的应用[J].实用妇产科杂志,2011,27(6):432— 435. 4蔡爱露,王朗,杜丽敏,等.三维超声冠状面对先天性子宫畸形的 诊断价值.中国医学影像技术,2004,20(6):818—820. 『责任编辑:张璐] 夫精人工授精中不同促排卵方案妊娠结局的临床观察 唐志霞严春洪名云张玲何芳吕萍李育梅朱建红 安徽省合肥市妇幼保健院生殖中~,(230022) 夫精人工授精(AIH)操作简单,费用较低,可重 复性强,是目前临床上不孕症治疗过程中最常用的 辅助生殖技术之一.但因受许多因素的影响,其成 功率一般较低,约8%,18%?.本文探讨不同促 排卵方案对AIH妊娠结局的影响. 1资料与方法 1.1对象 收集2001年1月一2010年12月在本中心接受 AIH治疗的不孕症妇女394例,430个AIH周期的 临床资料,年龄20—48岁,不孕时间1,24年,原发 不孕244例,继发不孕150例.病因包括:男方少 弱精子症及精液液化异常;女方排卵障碍,宫颈因 素,免疫性不孕,不明原因不孕等,行子宫输卵管造 影证实有一侧输卵管通畅,或腹腔镜下行单或双侧 收稿日期:2011—05—27 输卵管造口术并行亚甲兰通液证实至少有一侧输卵 管通畅.均符合夫精AIH的适应证. 1.2促排卵方案及分组 妇女月经规律,既往有卵泡发育或拒绝促排卵 者为自然周期组(NC组):月经周期第1O天阴道B 超监测排卵,优势卵泡达18—20mm,监测血或尿黄 体生成激素(LH),如阳性予人绒毛膜促性腺激素 (hCG)10000U肌注,24h内行AIH1次.月经不规 律,自然周期无卵泡发育者给予促排卵:氯米芬 (CC)50—100mg/d×5d(cc组),或单独使用来曲 唑(LE)2.5,5mg/d×5d(LE组),或尿促性素 (HMG)75—150U/d+hCG5000,10000U/d肌注 (HMG组),或CC/LE+HMG+hCG(CC+HMG 组,LE+HMG组),月经第3—5天开始应用,月经 第9,1O天行阴道B超检查.' 1.3子宫内膜形态检查和判断 在AIH当天,采用阴道B超监测卵泡发育的同 中国计划生育学杂志2012年4月第20卷第4期 ChinJFamPlann,Vd.2O,No.4,April2012 时,检查子宫内膜形态分型和厚度.根据参考文献 [2]将子宫内膜形态分为3种:?A型子宫内膜,典 型的三线型,外层和官腔中线强回声,三线之间有增 宽的低回声或无回声区;?B型子宫内膜,为中部孤 立回声,界于A型和C型子宫内膜之间,三线增宽, 仍可见低回声区;?c型子宫内膜,呈均质强回声, 无官腔中线回声. 1.4AIH时机 采用单次AIH,在卵泡成熟,尿LH阳性,注射 hCG后24h内进行. 1.5精液处理 手淫法采集精液于杯中,置室温下液化30min 后观察液化情况,用无菌吸管轻轻吹打混匀,然后进 行常规检查J,精子采用上游法处理,处理后的前 向运动精子总数>10X10/ml,授精量为0.5ml. 1.6授精方法 取膀胱截石位,阴道窥器暴露子宫颈,用生理盐 水擦拭阴道,宫颈及官颈外口分泌物,用lml注射器 连接一次性人工授精管吸取制备好的精液约0.5ml 缓慢注入子宫腔,停留3,5s后取出授精管,患者静 卧30min后起床离院. 1.7妊娠的诊断 AIH术后14d,尿妊娠试验阳性或血hCG? 50U/L,诊断为妊娠;术后35d,B超见官腔内孕囊及 原始心搏,诊断为临床妊娠,记录妊娠情况,异位妊 娠也纳入临床妊娠.所有患者随访至妊娠1O周. 1.8统计学方法 .采用SPSS11.0软件进行统计,用均数?标准 差(?s)示,组间比较采用方差分析和检验. 2结果 2.1一般情况 各组对象一般情况比较无统计学差异(P> 0.05).见表1. 表16组对象一般情况b匕较(?s) 2.2与妊娠结局相关因素及妊娠率比较 CC组子宫内膜的厚度低于NC组和HMG组, LE组子宫内膜的厚度低于HMG组(P<0.05). CC+HMG组A+B型子宫内膜低于其他各组(P< 0.o5),NC组A+B型子宫内膜所占比例最高,但与 CC+HMG组之外各组相比均无统计学差异(P> 0.05).NC组和LE组的成熟卵泡数明显低于其他 各组(P<0.05).CC组未破裂卵泡黄素化综合征 (LUFS)发生率明显高于其他各组(P<0.05).CC +HMG组与LE+HMG组妊娠率高于NC组(P< O.05).见表2. 2.3并发症发生情况 NC组108个周期9例妊娠,未发生双胎妊娠及 卵巢过度刺激综合征(OHSS),异位妊娠发生率 0.93%(1/108),自然流产率1例.CC组,LE组以 及LE+HMG组均未发生异位妊娠,自然流产, OHSS以及双胎妊娠等并发症.CC+HMG组5O个 周期9例妊娠,未发生异位妊娠,自然流产,OHSS 等并发症,促排卵周期双胎妊娠率为4例.HMG组 107个周期数l6例妊娠,促排卵周期异位妊娠发生 率0.93%(1/107),流产1例,OHSS发生率0.93% (1/107),双胎妊娠率2例.各组均无?3胎妊娠发 生. 表2不同促排卵方案观察指标及妊娠结局比较 '与cc组相比P<0.05与cC+HMG组相比P(O.05与NC组相比P<0.05与LE 组相比P<0.05 中国计划生育学杂志2012年4月第20卷第4期 ChinJFamPlann,V01.2O.No.4.April2012265 3讨论 ,创 AIH作为一种辅助生育技术,具有操作简便 伤小,经济实惠等特点,但临床妊娠率低,严格掌握 其适应证,准确把握时机,选择合适的人群是成功的 关键.Rahman等研究发现,双次与单次AIH的 妊娠率无差异.Osuna等的meta分析也指出,总 体来说,双次人工授精并没有表现出比单次更高的 成功率.而且目前监测排卵的方法便捷有效,在一 个治疗周期中进行1次AIH治疗,可以减少患者不 必要的精神压力,身体痛苦和经济负担.所以本中 心均采用单次AIH,且在卵泡?18mm,LH阳性,注 射hCG后24h内进行. CC是目前最常用的促排卵药物,具有多卵泡生 长率,高LUFS发生率及低妊娠率等特点.HMG具 有强烈的促性腺激素作用,可使子宫内膜增厚,从而 增加子宫内膜容受性.CC+HMG组是在CC停药 后加用HMG,可促进卵泡进一步发育,弥补CC的 抗雌激素作用,以改善机体激素内环境和子宫内膜 容受性.有研究发现在注射hCGEt经阴道超声检 测子宫内膜厚度和回声类型,可以成功预测富腔内 人工授精妊娠率,当内膜厚度在10,15ram时,形态 呈三线型者妊娠率高,而内膜厚度<10mm或> 15mm,形态为同质回声时妊娠率低下J.本文比较 AIH术当天子宫内膜厚度,发现CC组子宫内膜的 厚度低于NC组和HMG组,LE组低于HMG组. CC+HMG组A+B型子宫内膜所占比例为 52.0%,妊娠率为18%,相反NC组A+B型子宫内 膜所占比例最高(70.3%),但妊娠率仅为8.3%,与 文献报道不太一致,原因可能是样本量少,两组成熟 卵泡数有差别所致,需大样本进一步研究证实.但 CC+HMG组妊娠率高于CC组和HMG组,与Stre- da等的研究结果一致. LE为第三代芳香化酶抑制剂,最初用于治疗乳 腺癌,国内外较早期的研究发现,LE用于促排卵有 很多优越性,如促进单一排卵,不影响子宫内膜发 育,多胎妊娠率低等-8J.同时亦有研究发现超过 60%的CC抵抗患者可以应用LE促排卵...它通 过抑制芳香化酶活性,阻碍雄激素向雌激素转化,降 低机体雌激素水平,解除雌激素对下丘脑一垂体的 负反馈作用,促性腺激素分泌增加,促进卵泡发育及 排卵.但由于LE半衰期较短(约48h),LE刺激垂 体的促性腺激素不会持续升高,可导致单个优势卵 泡排卵,从而避免了多胎妊娠及OHSS的发生.NC 组妊娠率低于所有促排卵组,与Chen等的研究 结果一致.CC组,LE组妊娠率低于联合注射HMG 组,与促排卵后增加排卵的数目和改善卵泡的发育, hCG诱导排卵后多个卵泡的不同步破裂增加了精卵 结合的几率,使妊娠率升高有关. 应严格掌握促排卵药物的应用指证,个体化使 用促排卵方案.在同一周期中控制1—2个优势卵 泡发育,排卵,若有5个以上成熟卵泡,可取消周 期.本研究发现CC组成熟卵泡数高于NC组和LE 组.NC组,CC组,LE组以及LE+HMG组均未发 生双胎妊娠,CC+HMG组双胎妊娠4例,HMG组为 2例.各组内均无?3胎妊娠发生. 如何既不降低妊娠率又不增加多胎妊娠率和 OHSS的发生率,是目前辅助生殖医学的难点.CC +HMG,LE+HMG方案促排卵及AIH治疗简单,迅 速,有效,安全,妊娠率高,但仍需大样本研究证实. 参考文献 lGoverdeAJ,McDonnellJ,VermeidenJP,eta1.Intrauterineinsemi— nationorin—-vitrofertilizationinidiopathicsubfertilityandmalesub?- fertility:arandomisedtrialandcost—effectivenessanalysis【J].Lan— cet,2o00,355(9197):13—18. 2GonenY,CasperRF.Predictionofimplantationbythesonographie appearanceoftheendometriumduringcontroHedovarianstimulation f0rinvitrofertilization[J].JInVitroFertEmbryoTransf,1990,7 (3):146—152. 3世界卫生组织.人类精液及精子一宫颈黏液相互作用实验室检验 手册[M].北京:人民卫生出版社,2001:52. 4RahmanSM,Malho~aN,KumarS,eta1.Arandomizedcontrolled trialcomparingtheeffectivenessofsinglevel~usdoubleintrauterine inseminationinunexplainedinfertility[J].Fe硼Steril,2010,94 (7):2913—2915. 5OsunaC,MatorrasR,PijoanJI,eta1.Oneversustwoin—semina- tionspercycleinintrauterineinseminationwitl1spermfrompatients husbands:asystematicreviewoftheliterature[J].FertilSteril, 2004,82(1):17—24. 6HockDL,BohrerMK,AnanthCV,eta1.Sonographicassessmentof endometrialpatternandthicknessinpatientstreatedwithclomipherie citrate,humanmenopausalgonadotropins,andintrauterineinsemina- tion[J].FertilSteril,1997,68(2):242—245. 7StrodaR,Step6nJ,Zadrobflkov6I,etal,Ovulationinductionin- creasespregnancyrateduringintrauterineinseminationcomparedwith 266中国计划生育学杂志2012年4月第2O卷第4期 ChinJFamPlann,Vo1.20,No.4,April2012 naturalcycles[J].CeskaGynekol,2007,72(6):397—402. 8BegumMR,FerdousJ,BegumA,et81.Comparisonofefficacyofaro? mataseinhibitorandclomiphenecitrateininductionofovulationin polycysticovariansyndrome[J].FertilSteril,2009,92(3):853— 857. 9CasperRF.Letrozoleversusclomiphenecitrate:whichisbetterforO? vulationinduction[J].FertilSteril,2009,92(3):858—859. 10EkerhovdE.Ovulationinductionbymeansofletrozole[J].Tidsskr NorLaegeforen,2009,129(5):412—415. 1】陈莉,刘琦.自然周期和促排周期宫腔内人工授精结果的比较 [J].中华男科学杂志,2009,15(12):l112—1115. [责任编辑:张璐] 3种宫颈病变细胞学筛查方法的比较 路博超杨晓燕 北京民众体检中心妇科(100011) 近年来,因我国持续进行宫颈癌预防筛查工作, 其发病率有下降趋势,特别是城区的发病率下降明 显,但农村或欠发达地区尚未做到定期常规免费检 查.巴氏涂片法简单易行,但准确率较低,而准确率 较高的液基薄层细胞检测技术(TCT)因价格较贵, 尚不能在基层普及使用.本文采用TCT所用特制 塑料软刷代替巴氏涂片用木(或竹)刮板取材制片 (巴氏改良取材法),并与经典巴氏涂片法,TCT制 片法的效果进行对比观察,以期寻找一种准确,实 用,经济的宫颈癌筛查方法. 转动2,3周取出,在玻片上由左向右顺序均匀涂 布,编码标记,即刻用95%乙醇固定.~TCT取材: 按2方法用特制塑料软刷于宫颈轻轻顺时针转动5 — 6周,将刷头即刻放入制片保存液瓶中,轻轻摇 动,以使细胞从刷毛表面或刷毛缝隙中脱落,悬浮于 保存液中,按离心,沉淀,制片. 1.2.2染色3种取材方法制成的涂片,均采用苏木 精一EA50顺序染色. 1.2.3阅片每张涂片均由两名医师分别读片3次 以上,记录,描述,并进行对比观察. 1对象和方法2结果 1.1对象 2009年7,11月在北京民众体检中心对妇科 体检对象随机抽样40例,平均年龄34.1(25—59) 岁.其中绝经4例;宫颈光滑l0例,柱状上皮细胞 异位30例.标本采集前24h均未进行阴道检查或 阴道用药等操作. 1.2方法 1.2.1标本采集与制片使用一次性窥具暴露宫颈 后采集标本.40例样本对象均按以下顺序同时采 集3种标本.?巴氏涂片:将竹质曲圆角头刮板 (清洁干燥,一次性使用)的长角伸人宫颈口,紧贴 宫颈表面轻转一周,将刮出物由左向右均匀涂于玻 片上,编码标记,即刻用95%乙醇固定.?巴氏改 良取材法:将TCT取材的特制塑料软刷轻插入宫颈 口,深度以外周较短刷毛全部接触宫颈为宜,顺时针 收稿日期:2011—09—20修回日期:2012—01—28 观察对象均为健康体检妇女,除炎性结果外,3 种方法取材涂片均未发现癌前病变. 2.1取材涂片所含细胞比较 3种方法取材涂片所含宫颈内膜细胞和子宫内 膜细胞见表1. 表l3种方法取材涂片所含细胞比较[例(%)】 2.2取材涂片的特点 2.2.1巴氏涂片法涂片较厚,细胞分布不均匀,细 胞易成堆或成团. 2.2.2巴氏改良取材法涂片较薄,可见到上皮细 胞,白细胞,红细胞,裸核,阴道杆菌,组织细胞,巨噬