微创经皮肾穿刺治疗医源性输尿管上段狭窄及肾盏狭窄闭锁

微创经皮肾穿刺治疗医源性输尿管上段狭窄及肾盏狭窄闭锁 微创经皮肾穿刺治疗医源性输尿管上段狭 窄及肾盏狭窄闭锁 <海南医学)20o4年第15卷第12期 文章编号:1003----6350(2004)12—_oo2O—o2论着 微创经皮肾穿刺治疗医源性输尿管上段狭窄及肾盏狭窄闭锁 许琛 (广东省珠海市人民医院,广东珠海519000) 摘要目的探讨微刨经皮肾穿刺(mini—PCN)技术并配以自制电刀治疗医源性输尿 管上段狭窄及肾盏 狭窄闭锁的方法及疗效.方法对15例由于开放手术引起的输尿管上段狭窄及肾盏 狭窄闭锁采用mini-PCN技 术并配以自制电刀治疗.结果15例均获成功,患者术前肾功能受损经治疗后均恢 复正常.结论mini-PCN技 术并配以自制电刀治疗医源性输尿管上段狭窄及肾盏狭窄闭锁具有治疗效果好, 并发症少,手术创伤小. 关键词mini-PCN;自制电刀;输尿管肾盏狭窄闭锁 中图分类号:R693L2文献标识码:A TreatmentofIatrogenicupperurethralstrictureandCalycesstmictureandara Withminimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy. XUChen (DepartmentofUrology,People'sHospitalofZhuhaiCity,Zhuhai519000,Chin&) AbalaetObjealve1oevaluatemini-PCNtechnique,combined~elf-madeelectricalknifeintreatmentofh- ? cupperurethralstrictureandCalycesstrietumandart~al1.Methods15casesofupperurethralstricture andCalycesstrictureandm'~siancm,sedbyopensurgery,.singmini-PCNtechniquecombin edwithstir-madedec- calknife.Results15casesareallsuccessfulinju~drenalfunctioncausedby0F目 8ttertw.atment,itbe- colnenorma1.Conclusionmini-PCNtechniquecombinedwithself-madeelectricalknifeinl a'ealment0fIatrogenic upperurethralstrictureandCalycesstrictureandartesianisveayeffective,lessinvasivehasfe wercomplication. Keywordsmini-PCN;~-madeelectrical;knife;urethral;CalycesstrictureandArtesian. 作者简介:许琛(1968-07),男,江苏省常州市人,主治医师. 发症之一.zt,常常要再次手术处理,本组 的19例中,再手术占53.6%,因此应引 起注意. 早期的出血多为手术中止血不彻底 及术后尿管气囊脱入前列腺残窝引起. 本组病例中,早期出血占了7/19,而且再 手术率高(5/7)分析其主要原因是尿管 气囊脱入前列腺残窝造成膀胱颈部撕裂, 其中有3例有较强烈的膀胱痉挛,加上术 中气囊大小与膀胱颈部创口不相符,极易 导致此情况的发生,为此,术中应估计膀 胱颈部的创口大小,使之与气囊充盈度相 符,术后注意膀胱痉挛是防治继发性出血 的重要方法之一. 前列腺手术的挤压,使前列腺组织中 的纤维素酶进入循环系统,导致纤溶系统 . 2O. 亢进,引起术后的继发出血,由于其术前 没有这方面的异常,容易被忽略,本组2 例病人中,有一例由于没有注意到此情况 的发生,二次进行手术处理,加重了病人 的创伤.因此,我们认为,对于早期继发出 血的病例,纤容系统的检测是一项必检内 容.一旦发现,抗纤溶的治疗为首选. 本组中大多数继发出血在一周以 后,多集中在2-3周内,尿常规等检查均 提示有前列腺残窝炎的存在,我们认为, 局部炎症是导致继发出血的主要原因, 因此,系统的抗感染治疗是这类病人的 首要治疗措施.同时我们也注意到,本组 的病例中,有6例术前有一周以上留置 尿管的病史,其与术后前列腺残窝炎发 生的关系有待进一步的探讨. 综上所述,在前列腺增生需手术的 病人中,术前长时间留置尿管容易引起 尿路感染,应给予注意.术中注意尿管气 囊的合理充盈和术后有效的防治膀胱痉 挛,对降低术后继发出血,减少再次手术 机会有一定的帮助.对继发出血的病人 均进行纤溶系统的检查,以防漏诊.膀胱 血块填塞以及前列腺组织残留出血应及 时手术处理. 参考文献 l韩振藩主编罄屎外科手术并发症.北京:人民卫生出 ~t1:,1995,297-299. 2李建国,吴惠泽,张雷明.经尿道前列腙汽化电切的并 发症及其防治.中国内镜杂志,2(]03,-9:30-31. 3叶域蒜建华汛良.等.经尿道前列腙电留的并发症及 其防治肆童毒陴杂志,1997.18-.362-364. <海南医学>2004年第15卷第12期 自2OO2g--20o3年,本院采用微创 经皮肾穿刺并配以自制电刀治疗由于开 放手术引起的输尿管上段狭窄及肾盏狭 窄闭锁病人15例,均满意出院.如下. 1资料与方法 1.1临床资料 本组15例病人,男性11例,女性4 例,年龄3岁,平均35岁.病程 1O—4o天,平均25天.1例在外院行左 肾盂肾实质切开取石术,并右肾萎缩,术 者术中横行结扎左肾实质止血,在院外 行2次透析治疗,另外4例为肾实质切 开取石术后,并留置肾造瘘管1-2条不 等.其余10例为行输尿管上段切开取石 术后或肾盂切开取石术后伴肾重度积 水.人院后15例病人均有不同程度的肾 功能不全,经电视监视下行经肾造瘘造 影,及逆行插管造影,发现6例为输尿管 上段狭窄,5例为UPJ狭窄,4例肾盏有 不同程度狭窄甚至部分肾盏完全闭锁. 1.2手术方法 腰麻下,经皮肾穿刺或从原肾造瘘 管口在电视透视下置人输尿管镜及导丝 引导或逆行置人输尿管镜及导丝,配以自 制电切刀,将输尿管及肾盂和肾盏的狭窄 及闭锁疤痕组织打通,先置入内支架管引 流并作标记,分2次或3次手术,将狭窄 和闭锁疤痕组织充分电灼切开切除,并留 置F9双J管作输尿管内支架引流.必要 时可留置2条F9双J管作内支架引流. 2结果 术后肾造瘘管引流量逐渐减少,肾 造瘘管拔除后瘘口很快愈合,术后复查 病人的尿素氮均恢复正常.3例病人肌酐 较正常稍偏高. 3讨论 我国输尿管狭窄的常见原因为输尿 管瘢痕狭窄,其次为结石嵌顿后先天性 狭窄,输尿管先天畸形,后腹膜,盆腔手 术后周围粘连等因素所致.以往多采用 开放手术治疗,开放手术不仅创伤大,而 且术后仍有再发生狭窄的可能.Eshghit1] 218例输尿管狭窄病例,其中开放 性手术损伤者占44%,输尿管镜损伤占 20%,结石排出造成狭窄占13%,放射后 腹膜纤维化占9%,妇产科手术损伤者占 7%,其他7%.手术损伤占71%.近10年 来,随着腔镜技术在泌尿外科临床上的 应用,随着器械及设备的改进与发展,人 们使用器械的熟练程度和方法也不断更 新.对于输尿管狭窄的治疗可以经过UR 及PCN逆行和顺行方法在镜下重新建立 通道,进行扩张或置人支架管引流.输尿 管冷刀切开及x线电视监视下进行气囊 扩张法治疗输尿管狭窄翻.近年国外,如: 日本,德国相继生产了输尿管电切镜,进 行输尿管内切开,但因其镜体直径大 (13Fr以上)进入输尿管困难,损伤大, 所以,给临床应用带来了很大困难,加之 价格昂贵,在我国不适于广泛推广应用. 经尿道输尿管镜(UR)及经皮肾镜 (PCN)技术是腔内泌尿外科手术的重组 成部分,改变了传统开放手术治疗输尿 管狭窄的外科治疗方式.我们探索用可 通过较细的输尿管镜(F8-9.8)工作腔道 的电切头,经UR及PCN进行输尿管狭 窄内切开治疗方法,以寻求易于推广应 用,损伤小,合并症少的有效治疗方法. Bruno等研报道首次采用经尿道逆行输尿 管镜技术,联合钬激光切割成功治疗UPJ 梗阻.Geavlete等道采用逆行输尿管 镜下冷刀切开治疗17例vPJ梗阻有肾 积水的病例,14例取得满意的徽果 (82.3%),认为微创技术缩短了治疗时 问,并发症少,是治疗UPJ梗阻肾积水的 有效手段.Pardalidis等四报道联合使用输 尿管镜及腹腔镜治疗22例上尿路UPJ 狭窄,并评价两种内窥技术在内在狭窄 和外在狭窄两方面的治疗作用.因此,顺 行及逆行内窥镜技术联合治疗UPJ狭窄 及闭锁已成为一种趋势.但输尿管软镜 操作较繁琐,视野更细小,镜头摆动更难 控制镜头顶端的角度和方向,对设备一 操作技术及要求高,加之输尿管软 镜技术在各医院普及不广泛,难以开展. 目前国内仅见钬激光行输尿管镜下内切 开治疗肾盂输尿管连接部狭窄的报道川, 但钬激光设备昂贵,国内未能普及,因此 仍有一定的不足.我院采用自制的内切 开电刀,配以mini-PCN技术,疗效已确 切有效.具有损伤小,并发症少的优点, 而且可全程在直视下操作,对切割长度 及深度均较易控制,获得良好的治疗效 果.而且医源性肾盏部分甚至完全闭锁, 临床上较少见,若行开放手术探查,手术 难度更大,风险更大,疗效很难估计,我 院采用自制电刀配以mini-PCN技术治 疗此类病例更能体现腔内技术的优越 性,手术出血少,风险少,对于复通后的 再狭窄,亦可反复多次操作进行扩张,瘢 痕电切及放置内支架管,减轻再次或多 次开放手术带来的痛苦. 参考文献 IEd~hlM.Coldknifeendoumtexotomy.In:Smith AD.ed.C,aatmversiesinEnd?I山盯.US&1995. 302-308., 2x瑚咖lo'-罩kyETuckerRnNelsonCM兄 ManagementofbenignumtendsUlezum:openmuEi- nirora??PicdilalioDUlJUn~l,1989. 141:28.5-286. 3BnmoD.DdvecchioFCP蛔日i目哼G乩Suoamtul maaqmmtdlokm峋um~viejIm 吡0b岫r眦nin-IamiallyIjc柚曲lIa醴i雌 s,/stn矗i叫l1yi忱I由锄d0?哪'c 虹H-Jd??0嘎14:727-730. 4C,eavlets只Cea嘻??D.NitsGaea~rsdecold knife~adop,myinurete~~lvicjl? 嘲啊朋i'q曲ngiI毋岫2001.96.'91—100. 5PsrddidisNP.n--IoIiIAqI,?皿l叫EV. Esadh呱—呷ich蛐嘣d?嘲卸叩d-ic jtm吐;?由哪JUf啦!6&19~7--1940. 6孙囊浩-戗激光内切开治疗输尿管臂盂连接部获窄的 疗效疆察.罄床蓥尿外科杂隶n3^lSel}:219- 221. . 21.