三级医院评审标准

三级医院评审 本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的依据。 一、科室设置 医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。 (一)临床科室 1.一级专业科室 设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。 2.二级专业分科 (1)内科 :分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。 (2)外科:分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。 (3)妇产科:分设妇科、产科、计划生育等专业科室。 (4)儿科:分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。 (5)其他:必设ICU病房(室)、CCU病房(室)。 (二)医技科室及其他业务科室 应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。 (三)重点专科 1.全院应有2个以上重点专科。 2.重点专科条件: (1)学科带头人具有主任医师职称; (2)专业水平居国内先进行列; (3)专业人才形成梯队; (4)具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备(包括设备中心的有关设备)。 二、人员结构 医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求: 1.医师与护士比为1?2 2.主任医师:副主任医师:主治医师:医师比为1?3?5?7，护师以上占护理人员总数?30%。 3.临床营养师以上职称人员?2人。 4.工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数?1%。 5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。 医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。 三、管理水平 三级医院必须实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应的管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到:结构要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列要求: 1.全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。 2.上岗前经过管理专业培训，掌握较系统的医院管理原理、原则和重要方法。 3.能设计和组织制订医院综合发展规划、项目规划、年度，并能组织实施。 4.能了解国内外医院管理动态，充分利用有关信息资源，作为管理构思和决策的参考及依据。 5.具有随担医院管理教学、科研和指导管理学员实习的能力。 6.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀和支持。 四、技术水平 三级医院要具有与其功能相适应的医、教、研全面发展的基础水平。能接受二级以上医院的转诊，能正确处理复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。 (一)临床科室 (二)医技科室 (三)重点专科 1.学科带头人在国内具有一定的知名度。 2.能熟练地开展所要求的诊疗技术。 3.能开展实验室研究。 4.有部(委)、省级以上科研成果。 5.有国际间的学术交流。 6.每年在国家级学术刊物发表的论文?2篇。 (四)预防保健和社会医学服务 医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，并达到较好水平。 1.指导基层，取得实验。 2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。 3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。 4.开展家庭病床服务。 5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。 五、教学、科研 (一)教学 按照《全国高等医学院校教学工作暂行规定》，建立完善的教学管理组织，并达到以下要求: 1.能承担医学大专院校的临床教学和实习任务。 2.有研究生(硕士、博士生)教育，有继续教育的制度、计划。 3.教学经费使用合理。 4.教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助教之比为1?2?4?8。 5.有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料(电化教学教材、自编统编教材等)、教学设备(仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要 (二)科研 1.有科技档案、科研档案、科研计划、成果、档案管理。 2.在统计年度内，国际论文?1篇;国家级论文?10篇;参加或国际学术交流?1次;主持全国性学术讲座?1次。 3.按评审前三年统计，有国家二级以上科技进步(成果)奖?1项;部(委)、省三级科技进步(成果)奖?2项。 4.参加科研课题设计并参与实际研究的中青年人员获奖人数?30%。 六、医疗设备 1.医疗设备应与其他功能相适应，三级医院应具有其所开展的医疗、教学、科研所必需的基本设备，常规设备必须配套完好，有健全的资源共享和提高效率的中心化利用形式。 2.抢救室，ICU、CCU病房(室)、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完成医、教、研任务的基本设备，并达到有关规定的标准。 3.对大型设备应进行成本效益分析，并采取相应的改进措施。 七、信息管理 医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应要做到。 1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。 2.指导基层开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析。 3.根据需要参与并指导基层开展慢性非传染性疾病的登记报告监测工作。 4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。 5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学(含护理、医技等)的中外文化情报工 作。 6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。 7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。 8. 能应用电子计算机进行信息处理。 9.应设立医学图书馆(室)，具有足够的中外文医学专业图书和期刊。 八、各项统计指标 1.入院诊断与出院诊断符合率?95% 2.手术前后诊断符合率?90% 3.临床诊断符合率?90% 4.二级转诊病人重点专科确诊率?95% 5.CT检查阳性率?60% (附有病例分析报告) 6.大型X光机检查阳性率?50% 7.核磁共振检查阳性率?70% 8.临床化学室间质评实验室年均每次VIS,120(三级特等医院VIS,80) 9.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内 10.细菌质控 参考 11.尸检率?15(新生儿尸检除外) 12.单病种治愈好转率(在同级医院中)处于较高水平 13.危重病人急诊抢救成功率?80% 14.危重病人病房抢救成功率?84% 15.无菌手术切口甲级愈合率?97% 16.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于较低水平 17.单病种病死率低于同级医院平均值 18.住院产妇死亡率?0.02% 19.活产新生儿死亡率?0.5% 20.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平 21.麻醉死亡率?0.02% 22.门诊处方合格率?95% 23.门诊病历书写合格率?90% 24.甲级病案率?90% (无丙级病案) 25.X光摄片甲片率?40% 26.五处护理表格书写合格率?95% 27.护理技术操作合格率?98% 28.基础护理合格率?90% 29.特级、一级护理合格率?90% 30.常规器械消毒合格率100% 31.开展责任制护理?20% 32.陪护率?5% 33.治疗饮食就餐率100% 34.住院病人就餐率?90% 35.院内感染率?10% 36.无菌手术切口感染率?0 .5% 37.医疗事故发生次数0 38.医疗事故、严重差错定性处理正确100% 39.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数0 40.年意外事故发生次数0 (含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等) 41.病床使用率?85%-?93% 42.平均住院日?20天 43.病床周转次数?17次/年 44.副主任医师以上人员出普通门诊?2次/周 45.完成指令生任务100% (含抢救、援外、支边等) 46.万元以上医疗设备、仪器完好率?95% 47.万元以上医疗设备、仪器使用率?30小时/周 48.医务人员三基考核合格率100% 49.急救物品完好率100% 50.一个一针一管执行率100% 三级医院分等判定标准 医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。省(市)医院评审委员会对医院质量水准按标准进行院外评价。根据评审结果将三级医院分为特、甲、乙、丙四个等次。 一、三级特等医院 医院对建设成绩卓著。其总体水平居国内领先行列。部分专业能体现国际或当代医学发展水平，完全达到三级甲等医院标准的要求，另外还应达到以下要求: 1.各临床学科综合水平在国内处领先地位，能接受其他三级医院的转诊。 2.至少一个以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。 3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合作的学术中心。 4.在同一评审周期内，承担2-3项部级以上科研究项目，至少获一项二级以上国家级科研成果奖。 5.能培训主治医师以上的进修人员，并具备培养博士和博士后的能力。 二、三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三、三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。 四、三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。 13楼 huangjin6 2010/7/2 19:58 卫生部三级医院评审标准简述 等级医院管理将医院分成一、二、三、特级四级。一级医院在执行中没有设甲、乙、丙三等;二、三级中有甲、乙、丙三等。三级医院还增设特等;级的划分是按病床数来的: 14楼 huangjin6 2010/7/3 14:51 2010--07--03督查(共十三部分) 1、 医院评审标准(三级综合医院)的若干说明 一、指标的概念 1(一类指标(否决指标):系单项否决指标。该类指标共7项内容，要求全部全格。若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。 2(二类指标(准入指标):系达到相应等级医院的准入指标。指标共19项，15项达标为合格。合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。 3(三类指标(评分指标):系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90%以上，其中临床、医技组得分率必须90%以上，方为合格。若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认(征得医院同意后)。总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。 ( a) C二、评审期的介定 评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年(即可用三年资料)。 三、床位数的认定 标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。 四、评分办法: 1(除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值。不倒扣分。 2(科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。 3(所有评分指标没有奖分。 15楼 huangjin6 2010/7/3 14:54 2.三级医院评审医疗水平技术项目评分表 专业 一般科室 开展例数 重点专科 开展例数: 心血管内科 1(顽固性心律失常的诊治(Holter、食道调博) 2(设心脏监护室(CCU) 3(急性大面积心肌梗塞的抢救 4(右心导管检查及造影 5(心脏亚极量负荷试验(踏车运动试验、活动平板试验) 6(射频消融术治疗室上性心动过速、室性心动过速 7(静脉临时起搏 1(顽固性心律失常的诊治(标准的心内电生理检查) 2.设心脏监护室(CCU)(血液动力学监测、腔内压测定) 3.冠状动脉成形术(PTCA)(气囊扩张)，支架植入冠状动脉造影术" 4.左心导管检查及造影 5.二尖瓣气囊扩张术 6.核素心肌显像 7.埋藏式永久起搏; 8.肺动脉瓣气囊成形术 9(主动脉气囊反搏术 10(无水酒精化学消融治疗梗阻肥厚型心肌病' 结果 一般科室:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 重点专科:已开展_____项,其中开展5例及以上_____项、1—4例______项，未开展______项; 重点专科替代一般科室技术项目的_____项，其中开展5例及以上_______项、1—4例______项; 16楼 huangjin6 2010/7/3 15:13 3、三级医院评审高级卫生技术人员配置低限标准 三级医院, 评审, 人员 高级卫生技术人员配置低限标准 评审标准说明 1查人事科档案及资料(包括正式职工及返聘、延聘人员，外聘人员不计) 2查技术职称资格证书; 3因本区域内有妇产、儿童医院，而医院无分科的，并经卫生行政部门批准，5项、6项可不纳入考核 17楼 huangjin6 2010/7/3 15:13 4、三级医院评审医疗事故及争议赔偿评分细则 三级医院, 评审, 医疗事故 医疗事故及争议赔偿评分细则 年赔(补)偿超过以上相应数额扣2分,超过30%扣3分;超过50%以上扣4分;(以赔<补>偿数额高的年度记分,医疗争议和赔<补>偿均以在评审期内发生计算) 18楼 huangjin6 2010/7/4 11:06 4/三级医院评审临床组核心制度 核心制度 40分 项 目 基 本 标 准 分值 评 审 办 法 评 分 细 则 查房制度 严格执行三级医师查房制度; 1/从内、外科各随机抽一例典型或疑难病例现场跟随查房;看三级医师在查房过程中能否履行各自职责; 2.现场询问2个科室的病人(各3人)，看各级医师是否按要求及时查房; 1.住院医师汇报病史不熟练扣1分;主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见不完全扣1分;主任(副主任)修正病史，提出问题，介绍国内外进展，并进一步提出疾病的诊疗意见不1个科执行查房制度不规范扣1分 上级医师按规定时间查房; 1.查内、外科运行病历各2份，检查上级医师查房记录，看上级医师是否规范查房; i2.看查房记录是否完整规范 1.每份无上级医师查房记录病历扣1分; 1次记录不规范扣0.5分 交接班制度 建立并落实交接班制度 参加病区早交班1次:旁听医、护交班，看交班内容和范围是否有缺陷; 2.抽查2个科室的交接班记录本，检查交接班本填写情况。 1.交班内涵有缺陷扣1分; 2.无交班记录本扣1分; 3.记录不规范1次扣0.5分; 病例讨论; 疑难病例讨论制度健全; 1.抽查2个科室疑难病例讨论记录本并与相对应的病历核对，看疑难病例讨论是否开展; 2.看记录是否规范; 1.无记录本扣1分 2.讨论记录与病历记录不符扣1分; 记录不规范扣1分; 建立了死亡病例讨论制度，及时、规范地进行死亡病例讨论、并按要求作好讨论记录1.参加科室死亡病例讨论现场，看死亡病例讨论是否规范 2.抽查死亡病历5份，看死亡讨论是否及时;看记录有无缺陷; 1.讨论程序不规范扣0.5分; 参加抢救人员及各级经管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分; 讨论内涵有缺陷按轻、中、重程度分别扣1、2、3分; 2.发现1份死亡病例无死亡讨论扣2分; 超过时限再讨论每例扣1分; 1份讨论记录有缺陷扣1分(扣完5分为止); 危重患者抢救制度% 建立并落实危重患者抢救制度; 1.从内、外科各2个病区抽查危重患者抢救登记本，看危重患者抢救制度是否得到落实; 2.看抢救登记本登记内容是否规范; 3.抽4份危重抢救病历，看病历中抢救记录的内涵是否有缺陷; 1.无登记本扣1分; 3.抢救病人缺少抢救记录，每少1次扣0.5分(扣完1分为止);抢救记录内涵有缺陷每次扣0.5分(扣完1分为止 围手术期管理 格落实围手术期措施:保证手术的安全性;提高手术治疗的质量。 1.抽查外、妇科合并高血压或糖尿病的中等或中等以上手术病历4份，检查以下内容:主刀医生术前、术后查房情况 4.原发病及合并的高血压或糖尿病围手术期处理的规范性(围手术期抗生素的应用是否规范由1.1例手术主刀医生术前1天、术后24小时查房缺少1次扣0.5分(扣完1分为止); 2.1例手术病历缺术前小结或术前讨论扣1分 3.1例手术病历内容不完善、或缺乏针对性1处扣0.5分(扣完3分为止); 1例手术病历医嘱不完善1处扣0.5分(扣完2分为止 1处不合理扣0.5分 例未达术前准备标准扣1分(扣完3分为止); 手术分级管理 严格执行手术分级管理2 1.查医院手术分级管理文件，看有无手术分级; 2.看制度中手术分类、医生分级、分级审批的内容是否健全合理 3.抽查中等或中等以上手术病历4份，看手术组成人员是否符合手术分级管理要求;1.无手术分级管理制度扣1分; 2.分级管理制度缺少手术分类、医生分级、分级审批的内容，缺1项扣0.5分; 3.1例手术的人员组成不符合手术分级管理要求扣1分(扣完2分为止 知情同意 尊重和维护患者的知情同意权、选择权。在实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并签署知情同意书;实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药(最小包装>100元)先履行告知手续，由患者做出选择 抽查实施了手术、特殊检查、特殊治疗病例的住院病历各10份，看履行知情同意手续是否规范、完整; 每缺1件知情同意书扣2分; 1件告知同意文件的内容不完善扣1分 19楼 huangjin6 2010/7/4 11:30 初始1989《医院分级管理办法(试行草案)》 【分类号】 ,,,,,,,,,, 【标题】 医院分级管理办法(试行草案) 【时效性】 有效 【颁布单位】 卫生部 【颁布日期】 ,,,,,, 【实施日期】 ,,,,,, 【失效日期】 【内容分类】 编制与机构 【文号】 【名称】 医院分级管理办法(试行草案) 【题注】 第一章 总 则 第一条 为改善与加强医疗卫生工作的宏观管理，调整与健全三级医疗预防体 系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好 地为保障人民健康服务，特制定本办法。 第二条 建立医院评审制度。根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、 医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。 第三条 医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能 的原则下，由卫生行政部门按地方政府“区域卫生规划”统一规划确定。 第二章 医院分级与分等 第四条 医院按功能、任务不同划分为一、二、三级: 一级医院:是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层 医院、卫生院。 二级医院:是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的 地区性医院。 三级医院:是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科 研任务的区域性以上的医院。 企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。 第五条 各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三 等，三级医院增设特等，共三级十等。 第六条 在卫生行政部门的规划与指导下，一、二、三级医院之间应建立与完 善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 第三章 医院评审委员会 第七条 医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的 专业性组织。 第八条 医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级 评审委员会三级。 ,(部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医 院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。 ,(省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织，负责评审二 、三级甲、乙、丙等医院(包括计划单列市的二、三级医院)。 ,(地(市)级评审委员会，由地(市)卫生局组织，负责评审一级甲、乙、 丙等医院。 各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。 第九条 评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理、医学教育、 临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成，其成员必须作风正派、清廉 公道、不徇私情，身体健康，能亲自参加评审工作。 评审委员会下设办公室，负责日常工作。 第十条 各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。要严格遵守 国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。 第四章 评审程序 第十一条 自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合 标准后，填写《医院评审》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。 第十二条 资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确 认参加评审的资格。 第十三条 考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评 审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据 评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查 、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医 院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和 情况。 第十四条 评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并 提出正式报告呈报同级卫生行政部门。 凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然 后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等 医院的评审。 第十五条 审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政 部门审定批准。各级医院的审批权如下: ,(三级特等医院，由卫生部审批; ,(二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批; ,(一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批。 第十六条 申请复审。医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式 通知一个月内向评审委员会请求复审。凡要求复审者，必须提出充分的理由和依据 ，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限一次。 第十七条 评审费。申请评审(包括复审)的医院，应缴纳评审费。评审费标 准由各省、自治区、直辖市卫生部门报物价部门核定。 评审费收入只能用于开展医院评审活动的正常支出。 第十八条 评审周期。每一评审周期为三年。医院应在评审周期结束前十八个 月提出申请，呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前三个月完成 评审。 第五章 评审结果 第十九条 经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证 机关按年度公布评审结果。 第二十条 实行医院分级管理后，医疗收费应按评审结果有所区别。各地可根 据国家价格改革的统一部署，结合本地区实际情况，按医院级别，在近一、两年内 可先试行对门诊挂号、住院床位收费适当拉开档次。具体调整意见和收费标准由各 省、自治区、直辖市卫生、物价部门制定。 第二十一条 各级医院评审委员会与卫生行政部门对存在较多问题的医院应提 出限期改正的意见或对其重新评审，对连续三年不申报评审或不符合基本标准的医 院，一律列为等外医院，由同级卫生行政部门加强管理并根据情况，予以整顿乃至 停业。 第六章 附 则 第二十二条 各省、自治区、直辖市卫生厅(局)可根据本办法制定实施细则 。目前尚不具备条件参加全国医院统一评审的贫困地区，可参照本办法制订地区性 标准和实施办法，暂不参加全国统一评审。 第二十三条 中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评 审。 第二十四条 本办法的解释权在国家卫生部。 20楼 huangjin6 2010/7/19 18:36 2010--07--19 四川省综合医院评审标准纲要(2010年) 一、医院管理(370分) (一)规划发展(60分) 1、制定中长期发展规划。医院依照医药卫生体制改革的要求，根据当地区域卫生规划、医疗服务需求、疾病流行情况、社会经济和卫生事业发展水平、医疗资源分布状况，结合医院自身实际情况，制定中长期发展规划。规划应有明确的目标(功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等)、时限和路线图，有明确的资源支持，有明确的评估方法。对实施中的发展规划应有明确的评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性。医院对医院实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)、医院业务用房建筑面积、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日、年住院手术例数、年门诊手术例数、出院患者实际占用总床日、出院患者平均住院日、平均每张床位工作日、每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等管理运营指标进行监测和评价。 2、医院发展纳入当地政府规划。政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。新建医院建设应符合国家《综合医院建设标准》。 3、按要求配备医院资源。原则上每千人口床位市级以上医院1张，县级医院1.5—1.8张。医院每病床占用建筑面积与病房内每床净使用面积应符合国家《综合医院建设标准》。县级以上医院每千人口应该配置医务人员4—6人。设施设备应满足医疗工作需求。 (二)组织管理(60分) 1、依法执业。医院严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和规范;医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院不良执业行为积分符合卫生行政部门规定。 2、组织架构。建立健全规章制度，各级各类人员岗位职责和科室、部门职责清楚。实行院 长负责制，建立院、科两级管理责任制和医院内部决策执行机制。医院管理组织机构和设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。 3、人力资源。制定人力资源发展规划。把人才作为医院发展的第一资源摆在突出位置，按照“服务发展、人才优先、以用为本、创新机制、高端引领、整体开发”的人才发展指导方针，结合本地区本单位实际，编制本单位人力资源发展规划，并抓好落实。加强人力资源引进。充分利用好医院人员编制，加大优质人力资源引进力度，空编率应低于10%。实施和完善聘用制度和岗位管理制度，合理设置岗位职责并配置人员。二级以上医院卫技人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比、CCU床护比数量达到规定要求，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。 (三)医疗管理(40分) 1、医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真履行职责。 2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。由被授权的具备法定资质的卫生技术人员实施。建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果。重点检查特殊检查、特殊治疗项目。 3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。 4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。“三基三严”有明确要求，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。 5、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。 6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷(事故)档案管理制度。 (四)信息管理(40分) 1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。 2、逐步建立较完善的HIS( 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等)医院信息系统，系统之间实现无缝联接。 3、具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。 4、具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。 5、电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历规范。 6、具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析，保证医院信息安全。 7、建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保医院信息系统正常运行。 8、根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 (五)财务管理(30分) 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运行机制，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理;设置与医院业务运行和管理服务相适应、具备执业素质、职称结构合理的财务会计机构，按专业要求配足财务人员，分工应符合财务会计内控管理要求，强化和落实财务部门管理职能及财会人员岗位职责;建立健全医院财会管理制度并认真执行，加强财务风险防范; 有效组织开展预(决)算管理、财务内控、会计监督、成本控制、财务分析、经济决策等工作;配置技术平台先进、集成功能强大、业务与财务一体的财务管理信息系统;建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。财务管理指标主要包括流动比率、速动比率、医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、资产负债率、固定资产总值、医疗收入中药品收入、医用材料收入笔录等。 2、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，真实、准确、及时计算和反映医院的成本费用和消耗水平，有效配置医疗资源，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗，不断提高医院经营质效。 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，建立与提高运营质效和增加服务数量相适应的激励约束机制，鼓励多劳多得和优劳优酬。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 4、建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 (六)保障管理(50分) 1、设备管理。建立设备管理委员会。大型设备购置经过严格的可行性论证。规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。建立健全医疗设备采购、保养、维修、更新与巡检制度，建立完善的台帐和设备档案制度，设备完好率符合规定要求。计量强检目录设备实施强制检定。建立医疗器械不良事件报告制度。高风险的植入、介入材料的溯源性使用记录完善，使用后医疗耗材处理符合规定。加强一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品管理的法律法规，布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。建立药品质量监控体系有效控制药品质量，确保药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要。有健全、规范的物资采购、供应制度。加强电力系统、供氧系统、负压系统、食品和水的管理。 4、基建管理。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 (七)科教管理(70分) 1、医学教育 医院有教学组织管理机构和专兼职人员从事教学管理工作。有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。建立完整的继续医学教育管理体系。开展住院医师/专科医师规范化培训工作，制定专科医师培训的送培计划。认真贯彻落实对口支援基层卫生单位和接收进修培训人员工作;加强健康促进与教育。 三级医院:专业技术人员参加继教的覆盖率达到100,，学分达标率达到90,以上;医院每年应获得省级以上继续医学教育项目。建立四川省普通专科医师培训基地，新进人员送培率达到100,。 二级医院:专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。制定并实施住院医师/专科医师送培计划。 2、医学科研 医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划(规划)，院科管职能部门设置和人员结构合理。 三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题，应有新技术的引进、应用和推广项目，5年内应获得市州级科技进步奖。三级甲等医院应有省级重点专科(重点实验室)，近5年内应 获得四川省医学科技奖或四川省科技进步奖。 (八)应急管理(20分) 成立医院应急工作领导小组，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。明确医院需要应对的主要突发事件策略，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。合理进行应急物资和设备的储备。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 二、医疗质量(530分) (一)基础质量(50分) 1、医院质量管理规章制度、技术规范、操作规程健全，能及时更新和调整，并具有可操作性。 2、制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，协调医患关系。 3、院长是医院医疗质量管理第一责任人。医院建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血、病案等质量管理组织和伦理委员会，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室主任是科室医疗质量管理的第一责任人，与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 4、病历质量管理。建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控(运行病历)和终末质量监控(归档病历)。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。病历质量的具体评分标准(门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准、急诊留观病历质量评分标准和住院病历质量评分标准)另发。 5、将临床路径和单病种质量控制理念与方法引入质量控制工作中。临床路径和单病种质量控制试点单位要按照卫生部的要求开展试点工作。 (二)环节质量(280分) 1、核心医疗制度。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。 2、门诊。医院门诊诊疗流程规范、简化、高效。合理安排专业技术人员。三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例?,,,，门诊医疗文书书写规范。 3、急诊。执行《急诊科建设管理指南(试行)》。急诊科独立设置，设立急诊工作流程和急诊质量控制标准，健全急诊工作制度，急诊专业设置合理，人员相对固定(>75%)。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》。急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。定期评价对紧急事件处理的反应性。建立急诊、急救"绿色通道"，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。对急诊危重患者应及时收入住院。按照病历书写规范和质量控制要求为每一位急诊与留观患者书写病历。急诊及观察病历书写规范。急救呼叫统一规范，完成院前急救突发事件医疗卫生救援任务。 4、住院。应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。采取有效措施缩短患者平均住院日。对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。住院重点疾病及其监测指标见附件一。 5、手术。实行手术医师资格准入、手术分级管理、重大手术审批、患者病情评估与术前讨论制度制度。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。手术室设置与管理符合要求。患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。手术记录准确、全面。手术的离体组织必须做病理学检查。加强围手术期管理。建立“非计划再次手术”监测及管理制度。重点考核17种手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数(附件二)。 6、重症治疗。执行《重症医学科建设与管理指南(试行)》，重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合要求。诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。医师与护士达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。严格执行患者入、出ICU标准。实行“危重程度评分”。相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。质量监测指标见附件三 7. 麻醉与镇痛治疗。以《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》为蓝本，实行医师资格分级授权管理制度;实行麻醉和镇痛前认真评估并签署知情同意;规范麻醉与镇痛治疗操作前安全核查、相关准备和操作全程的监测与完整记录;麻醉后复苏监测、交接班和术后随访管理到位并完成相关记录;积极处理严重并发症和心肺复苏并实施全程观察和记录;严格输血指针，合理、安全输血;建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的管理规范和程序并有效执行;科室有保证麻醉和镇痛治疗工作质量和安全的管理团队并制定相应规章制度。 8、血液净化。专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化标准操作规程(2010版)》的要求，结合医院实际制定本院操作规程，满足医院功能任务要求。有质量管理制度落实措施保障安全。执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。执行《血液透析器复用操作规范》。透析中并发症紧急处理预案，医师与护士均能熟练掌握。按照规定上报血液透析数据。应该建立针对患者的透析质量评估体系，提高患者生存率和生活质量。建立完整的仪器设备维护制度，保证设备使用安全。严格按照卫生部相关要求开展腹膜透析技术。 9、康复治疗。参照《综合医院康复医学科建设与管理指南》，康复医学科独立设置，具备与所在医院级别相适应的治疗室(物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室)、治疗设备、床位(三级医院康复医学科床位数应不少于医院总床位数的3%，二级医院康复医学科床位数应不少于医院床位总数的2.5%，一级暂不要求)和人员配备(包括康复医师、治疗师和护士的比例。康复医师人数与康复医学科床位数之比应?1:4，康复治疗师人数与床位数之比应?1:2，康复护士人数与床位数之比应?1:3.5)。康复治疗的对象包括各种伤病导致的功能与结构异常、活动能力受限及社会参与受限.康复治疗应坚持早期康复的原则,对拟参与康复治疗的病人进行康复治疗必要性的评定，对康复治疗的病人给予规范康复治疗、定期康复评定和康复宣教与指导。向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主 动参与康复治疗。记录功能康复的过程与训练的效果。评估康复治疗效果。实施临床康复治疗的人员必须是康复医学科具备相应资质的康复医师、康复治疗师，其他科室人员和未获得康复治疗师资质的护士不得从事康复治疗。 10、介入诊疗。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。掌握介入诊疗技术的适应症(应有与临床讨论或会诊记录)，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。环境保护及人员职业安全防护符合规定。按规定上报介入治疗数据。 11、临床营养。临床营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，严格执行《食品安全法》、卫生部《临床营养科建设与管理指南(试行)》等相关法律法规。对住院患者实施营养风险筛查和评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范(试行)》的要求进行记录。有“医院基本膳食和各类疾病膳食应用指南”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。开展营养与健康宣传教育服务。营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。 12、医用氧舱。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。依法获得《医用氧舱使用证》、《医用氧舱备案表》。有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。 13、放射治疗。依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。有放射防护制度、措施，并得到执行。有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。有专人定期对放疗设备进行维修并负责设备质量控制。 14、传染病管理。执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。感染性疾病科或传染病分诊点设置和预检分诊工作符合卫生行政部门规定，采取标准防护措施,按照规范严格消毒,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。根据国务院卫生行政部门的规定，开展对监测管理的传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报(重点检查法定传染病的报告率、及时报告率、报告信息准确率)。定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 15、临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定,建立健全质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有审核制度。遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂。没有 质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。 16、医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质(大型医疗设备诊断及技术上岗证)。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。环境保护与个人防护符合要求。 17、病理。执行《病理科建设与管理指南(试行)》和《临床技术操作规范-病理分册》,建立病理质量管理制度，病理报告及时、准确、规范，病理医师具有所规定的资质，有审核制度，建立临床回访制度及误诊分析制度并有效实施。病理工作能满足临床工作需要。病理科工作用房、设施及设置满足病理工作和生物安全与医院感染控制需要。常规组织技术和特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术的基本要求。 18、临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范和考核办法，发挥药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用，规范处方点评工作，开展以合理用药为核心的临床药学工作(合理用药监测指标见附件四 )。加强抗菌药物合理使用的管理。规范高危药品的使用和管理，加强对特殊管理药品的管理，包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易制毒化学品的购置、使用与安全保管。建立基本药物优先选择和合理使用制度。逐步降低药品使用比例。 19、临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，二级以上医院应设置独立的输血科(血库)，输血科布局合理(三级医院不得少于100m2，二级医院不得少于40 m2)，并符合生物安全和和医院感染控制的要求。专业技术人员满足业务工作需要，任职资格符合《四川省输血科基本标准》要求。血液管理制度(血液来源及计划用血、应急用血管理、血液储备管理、血液出入库验收管理、血液发放管理、报废血液管理等)完善，生物安全管理符合要求。定期进行内部质量审核，参加省级以上的室间质评。 20、医院感染。执行《医院感染管理办法》以及医院感染管理监测规范、医疗废物管理等相关规定和技术规范，建立医院感染管理组织，健全医院感染管理规章制度，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范，落实医院感染的监测、诊断和报告。医院的布局、设施，及工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院重点科室部门(如手术室、供应室、监护室、新生儿室、内镜室、血透室、产房、介入治疗室等)符合医院感染管理要求。医院感染指标符合规定要求。监测指标见附件五。 (三)护理质量(200分) 1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确，逐步达到护理垂直管理。 2、护理人力资源管理 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求; 床护比达到规定要求;对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要; 有紧急状态下对护理人力资源调配的预案;制定并实施各级各类护士的在职培训计划;建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求从5%开始逐年递增;在编护士与聘用制护士同工同酬。 3、护理质量与安全管理 及时更新和调整护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并具有可操作性。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。制定并实施不良事件报告和管理制度。有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。 4、建立护理质量管理委员会，有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进措施，按规定开展质量控制活动，并有记录;有质量可追溯机制。 5、临床护理工作以病人为中心，实行责任包干，为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。 6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求 重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。 三、医院服务(200分) (一)医德医风。有制度与相关措施确保《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》执行。医德医风建设制度、奖惩措施健全并认真执行。开展医德查房、医师定期考核和医务人员医德考评工作。落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉，并根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 (二)服务信息。按照卫生部和省卫生厅要求规范开展院务公开工作，并依照卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》开展内部监督和接受外部监督。适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。 (三)服务行为。患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务，开展知情同意和告知培训。医务人员应尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，尊重、关爱患者，服务热情、周到，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。尊重民族习惯和宗教信仰。 (四)服务流程。开展预约诊疗服务，提高患者预约就诊比例。建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。门诊提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。优化门诊布局结构，服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚、醒目。入院与出院、诊断与治疗、院内会诊、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 (五)服务收费。坚持因病施治、合理检查、合理用药原则，严格执行国家医疗服务和药品价格管理政策，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。向社会公示医疗服务、常用药品和主要医用耗材的收费价格，提高收费透明度。为患者提供医药价格及费用查询服务，明确告知住院患者医疗费用查询方式，在患者出院时须提供全部费用明细清单。接受患者和社会对医药价格及收费的监督，认真解答和处理患者对医药价格的咨询或投诉。不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。 (六)医保管理。设置医院医保管理机构，建立医疗保险管理制度和相应保障措施，重视医保合同管理，加强医保病人医疗费用审核，努力减少医保患者医药费用预付，方便医保患者就医结算。公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目。保障各类参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。 (七)社会评价。医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。患者对医疗服务满意度?90,。 四、医疗安全(200分) (一)医院制定有明确的病人安全目标，主要包括严格查对，医务人员之间有效沟通，手术安全核查，手卫生规范，用药安全性，临床危急值报告，防范和减少病人跌倒、坠床与压疮，主动报告医疗安全(不良)事件，鼓励病人参与医疗安全等方面。医院和科室制定有落实病人安全目标的计划和措施，并将执行情况纳入到对科室和人员考核中。医院建立有医疗安全(不良)事件报告体系，医疗质量监控部门对报告的医疗安全(不良)事件能及时分析、及时预警、及时处置、及时纠正。医疗安全指标见附件六。 (二)医院基础设施和基本功能完备。开展全员性医疗服务安全培训、监督、评价与改进，树立医疗服务安全意识，努力减少医疗安全隐患。 (三)制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 (四)制定防范非医疗因素引起的患者意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。 (五)制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练;承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务;消防预警及供电系统安全有效。 (六)建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实;有处理放射事故等意外事件的预案。放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序。 (七)建立警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保医务人员和广大就医患者的合法权益。 五、诊疗效果(150分) (一)诊疗指标。 1、入出院诊断符合率?,,,;手术前后诊断符合率:三级医院?95,;二级医院?90,。 2、,,检查阳性率三级医院?70,，二级医院?50,;,,，检查阳性率三级医院?70,，二级医院?50,;大型,光机检查阳性率三级医院?70,，二级医院?50,。 3、临床主要诊断与病理诊断的符合率:三级医院?60,;二级医院?50,。 4、患者治愈好转率。 5、病房危重病人抢救成功率:三级医院?84,，二级医院?80,。 6、住院产妇死亡率?0、02%;活产新生儿死亡率?0、5%。 7、麻醉死亡率?0.02%。 8、手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 9、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 10、 住院患者死亡与自动出院例数。 11、 住院手术例数、死亡例数。 12、 住院危重抢救例数、死亡例数。 13、 急诊科危重抢救例数、死亡例数。 14、 新生儿患者住院死亡率。 15、 甲级病案率?90%，无丙级病历。 16、 医疗事故及其赔付。 17、 医疗纠纷及其赔付。 注:凡有标值的按标值评价。没有标值的医院要建立的数据库，启动数据收集与分析工作，并运用于医院管理中。 (二)检验、药剂及护理指标 1、三级医院临床化学室间质评全年平均,，,?,,,或90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院临床化学室间质评全年平均,，,?,5,或80%以上参加质评项目PT成绩100分。 2、三级医院血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数,，?,)或90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数,，?,)或80%以上参加质评项目PT成绩100分。 3、三级医院免疫室间质评全年平均成绩90%以上参加质评项目PT成绩100分。二级医院免疫室间质评全年平均成绩80%以上参加质评项目PT成绩100分。 4、三级医院细菌室间质评全年鉴定正确率?9,,。二级医院细菌室间质评全年鉴定正确率?8,,。 5、处方合格率三级医院?95%，二级医院?90%。 6、麻醉药品、第一类精神药品处方合格率100%;第二类精神药品处方合格率:三级医院?95%;二级医院?90%。 7、发药出门差错率:三级医院?1/10000;二级医院?2/10000。 8、基础护理合格率?,,,。 9、特、一级护理合格率?,,,。 10、急救物品完好率100%。 11、常规器械消毒灭菌合格率100%。 12、成分输血率三级医院?85%，二级医院?60%。 注:按标值评价。 (三)效率指标 1、病床使用率三级医院?90,，二级医院?85, 2、病床周转次数?29次,年 3、平均住院日?12天;择期手术患者术前平均住院日?3天 注:按标值评价。医院加床应有控制措施，逐步减少加床。 六、技术水平(300分) 1、三级医院整体技术水平应处于全省领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求。甲等医院部分项目能达到国内先进水平，乙等医院部分项目能达到省内先进水平。三级甲等医院能开展至少2项三类技术(附件七)，能开展所有二类技术中规定由三级医院开展的技术;三级乙等医院开展的二类技术中规定由三级医院开展的技术的数量不得低于该总数的80%。 二级医院整体技术水平应处于全市(州)领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求。二级甲等开展二类技术(附件八) 数量不得低于二级医院应该开展的二类技术总数的75%(其中申报三级医院的不得低于90%)，二级乙等医院不得低于60%。 2、三级医院重症监护室能全面开展复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱的诊断、监测与治疗。二级医院参照上述标准执行。 3、检验、放射、药剂等医技科室技术能力满足临床工作需要，其中三级医院能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求，甲等医院部分项目能达到国内先进水平，乙等医院部分项目能达到省内先进水平。二级医院能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求。 4、医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，健全分级分类管理、监督评价和档案管理制度。临床应用新技术按规定报批，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。评审前三年以来独立开展的、并且目前仍然继续开展的技术项目有完整的准入、监督、评价资料。 5、学科带头人专业水平在省内领先。 七、社会公益性(200分) 1、积极推进医疗体制改革，按照当地政府的要求和医院实际情况，主动开展改革试点，落实相关的医疗体制改革工作。 2、在医疗服务过程中，医院始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。不得发生主要由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，且医院处理不积极，造成严重后果(影响或可能影响社会稳定)的群体性事件。 3、积极开展外延服务，通过技术支持、人员培训等方式，带动基层医院持续发展。建立公立医院之间、公立医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，建立双向转诊制度，加强纵向联系或整合。 4、按照卫生部对口支援管理办法和省卫生厅对口支援工作相关规定及方案要求，认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区和援外医疗等援助、帮扶工作。 6、承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成组派救灾医疗队等政府指令性任务。 7、积极参加政府组织的社会公益性活动。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。 8、发扬救死扶伤的社会主义人道主义，开展医疗救助，坚持先救治再收费。 9、根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成相关数据报送工作，数据真实可靠。 八、持续改进(50分) 前次评审、复查或评价后，医院在管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步。 四川省综合医院评审新标准纲要附件(2010年) 附件一 住院质量监测指标 住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数。 1. 急性心肌梗塞ICD-10:I21-I22 2. 充血性心力衰竭ICD10: I50.0 3. 脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63 4. 创伤性颅脑损伤 ICD10: S06 5. 消化道出血(无并发症)ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92. 2 6. 累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07 7. 细菌性肺炎(成人、无并发症)ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 (不包括J17*) 8. 慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 9. 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14 10. 结节性甲状腺肿ICD10: E04 11. 性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1 12. 前列腺增生ICD10: N40 13. 肾功能衰竭ICD10: N17-N19 14. 败血症(成人)ICD10: A40-A41 15. 高血压病(成人)ICD10: I10-I15 16. 急性胰腺炎ICD10: K85 17. 恶性肿瘤术后化疗ICD10: Z51.101 18. 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.201、Z51.103 注:医院应将上述指标纳入到医疗质量控制中。 附件二 手术质量监测指标 住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数。 1、 髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3:81.5 2、 脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3:03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7 3、 胰腺切除术ICD 9-CM-3:52.5-52.7 4、 食管切除术ICD 9-CM-3:42.4 5、 腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23 6、 冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1 7、 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3:36.06, 36.07颅脑手术ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5 8、 子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7 9、 剖宫产ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 10、 阴道分娩ICD 9-CM-3:72，73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37)阴道分娩的出院患者 11、 乳腺手术ICD-9-CM-3: 85.4 12、 肺切除术ICD-9-CM-3:32.4、32.5 13、 胃切除术ICD-9-CM-3:43.5-43.9 14、 直肠切除术ICD-9-CM-3: 48.4-48.6 15、 肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3:55.4-55.6，60.3- 16、 血管内修补术ICD 9-CM-3:39.71-74 17、 恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD-9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分(或部分)切除术。 注:医院应将上述指标纳入到手术质量控制中。 附件三 ICU质量监测指标 1.入ICU时的危重度评分(如:APACHE-II评分) 2.ICU核心治疗措施的常规(如:休克纠治、机械通气、镇痛镇静、血糖控制等) 3.ICU常见重症疾病诊疗路径(如:感染性休克、ARDS/ALI、AECOPD、急性重症胰腺炎等)，需按照指南或共识建立并定时更新。 4.非预期的24/48小时重返重症医学科率% 5.呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防 6.呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰ 7.中心静脉导管相关性血行性感染率‰ 8.导尿管相关的泌尿系感染率‰ 9.重症患者死亡率% 10.重症患者压疮发生率% 11.各类导管管路滑脱与再插率% 12.人工气道脱出例数 注:医院应将上述指标纳入到ICU质量控制中。 附件四 合理用药监测指标 (一)抗菌药物处方数和抗生素处方数分别占每百张门诊处方比例 (二)注射剂处方数/每百张门诊处方 (三)药品收入占医疗总收入比例 (四)抗菌药物分别占药品出库总金额和西药出库总金额比例 (五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验药物种类比例 (六)I类切口手术预防使用抗菌药物(10项择期I类手术) 1、抗菌药物的选择。 2、手术前0.5~2小时或麻醉开始时首次使用抗菌药物。 3、手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时加用抗菌药物一剂。 4、在手术结束后24、48、72、96、120小时内停止预防使用抗菌药物。 注:医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。 附件五 医院感染控制质量监测指标 1、医院感染现患率 2、呼吸机相关肺炎感染‰ 3、留置导尿管所致泌尿系感染‰ 4、血管导管所致血行感染‰ 5、手术部位感染%(按手术风险分类) 6、耐药菌监测 注:医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。 附件六 病人安全指标 1、 择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、 呼吸衰竭、骨折生理/代谢紊乱)发生率。 2、 择期手术麻醉并发症发生率。 3、 住院患者压疮发生率。 4、 产伤-新生儿患者损伤发生率。 5、 产伤-阴道分娩产妇发生率。 6、 产伤-剖宫产产妇发生率。 7、 因用药错误导致患者死亡发生率。 8、 输血?输液反应发生率。 9、 手术过程中异物遗留发生率。 10、 医源性气胸发生率。 11、 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 12、 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。 注:医院应将上述指标纳入到病人安全管理中。 附件七 卫生部第三类临床技术目录 1、同种器官移植技术(卫生部审批) 2、变性手术(卫生部审批) 3、心室辅助装置应用技术(卫生部审批) 4、自体免疫细胞(T细胞、NK细胞)治疗技术(卫生部审批) 5、质子和重离子加速器放射治疗技术(卫生部审批) 6、人工智能辅助诊断技术(卫生部审批) 7、人工智能辅助治疗技术(卫生部审批) 8、基因芯片诊断技术(卫生部审批) 9、颜面同种异体器官移植技术(卫生部审批) 10、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术(卫生部审批) 11、颅颌面畸形颅面外科矫治术(卫生部审批) 12、口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术(卫生部审批) 13、细胞移植治疗技术(干细胞除外)(卫生部审批) 14、脐带血造血干细胞治疗技术(省卫生厅审批) 15、肿瘤消融治疗技术(省卫生厅审批) 16、造血干细胞(脐带血干细胞除外)治疗技术(省卫生厅审批) 17、放射性粒子植入治疗技术(口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外)(省 卫生厅审批) 18、肿瘤深部热疗和全身热疗技术(省卫生厅审批) 19、组织工程化组织移植治疗技术(省卫生厅审批) 附件八 四川省第二类临床技术目录 1、 冠心病介入诊疗技术;(限三级医院) 2、 先天性心脏病介入诊疗技术;(限三级医院) 3、 心脏导管消融技术;(限三级医院) 4、 起搏器介入诊疗技术;(限三级医院) 5、 全胰腺切除术; 6、 内镜逆行胰胆管造影诊疗技术; 7、 髋、膝关节置换翻修技术; 8、 颈、腰椎间盘置换技术; 9、 全椎体切除技术; 10、 足趾移位拇指再造技术; 11、 角膜移植技术; 12、 白内障超声乳化+人工晶体植入技术; 13、 口腔颌面复杂种植诊疗技术; 14、 输尿管镜诊疗技术; 15、 面目轮廓整形技术; 16、 临床基因扩增检验技术; 17、 经皮肾镜技术; 18、 内镜超声介入治疗技术; 19、 超声引导下的肿瘤介入治疗技术; 20、 胎儿先天性畸形超声诊断技术; 21、 海扶刀治疗技术; 22、 耳整形术; 23、 乳房整形技术(除隆乳术); 24、 男女外生殖器整形技术(除变性术); 25、 并指(趾)整形技术; 26、 本省首次开展的医疗技术(不含卫生部第三类医疗技术目录中的技术)。 21楼 huangjin6 2010/7/19 18:53 XXX市人民医院创建三级甲等综合医院实施方案 2009年，四川省卫生厅重新启动医院分级管理评审。经医院第六届四次职工会员代表大会通过、医院办公会研究决定，正式启动医院创建三乙工作，并向省卫生厅提出将我院列入三乙医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建三乙医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行办院宗旨，发扬“规范、学习、尊重、竞争”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大精神，高举建设有中国特色社会主义理论伟大旗帜，全面落实科学发展观。深入践行我院“仁爱济世、精诚行医”的理念，全体动员，按照四川省综合医院评审新标准, 加强细节管理，围绕做细、做实、做严，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到三级乙等医院评审新标准。通过三乙医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保证 1(创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建领导小组，院长党委书记任组长，其他院领导任副组长，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建三乙医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。 2(创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建三乙医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。 3(全院分为管理、医疗、护理、院感、医技五个专业组，每组由一名院领导牵头负责，按照《四川省综合医院评审标准(试行)》(以下简称《评审标准》)、2006年医院复审省卫生厅专家组意见，做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。 4(各职能部门、各大科支部要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 5(全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。 6(各级党组织和党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三乙医院作出贡献。 三、目标任务 1(2010年5月通过省卫生厅对我院三级乙等综合医院的评审。 2(通过三乙医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。 四、工作步骤与要求 (一)学习《评审标准》阶段(2009年8月?—9月) 1(组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。 2(各职能科室组织科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，以及三乙复审及管理评价时省厅领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。 3(各临床科室应紧密联系医疗、护理工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。 (二)自查准备阶段(2009年10月,2010年1月) 1(各职能科室按照《评审标准》及2006年医院复审省卫生厅专家组意见，结合医院的具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。 (1)全面建设医院文化，构建和谐医院。坚持以“仁爱济世、精诚行医”的办院宗旨规范全院职工的思想行为，牢记医学的本质，大力弘扬“团结、奋进、务实、创新”的办院精神，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。 (2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《XXX市人民医院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门—大科支部—科室三级考评，实现制度管理，规范管理。 (3)合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 (4)发挥医院三级质量管理组织作用，继续实行综合目标长效管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职 能和作用;医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。 (5)加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实“2009年中国患者安全十大目标”，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。 (6)统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科要采用四川省卫生厅《重点学科(实验室)及重点专科建设项目评价指标体系》，对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。在此基础上，围绕“在三至五年内达到或超过省内先进水平”的目标，注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。计划中应有具体的标志性技术和实现技术需采取的措施以及阶段性任务指标。医院科技委员会要对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。医院办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。 (7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实三甲医院财务管理和信息管理的要求;进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，探索后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。 (8)强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。 (9)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。 2(各科室、各部门要对照《评审标准》及2006年复审省卫生厅专家组意见逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施,保证达标。 (1)各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议10月20日前报分管职能部门，职能部门10月25日前报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。 (2)各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。 (3)各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 (4)强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核及徒手心肺复苏人人达标。 (5)各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。 3(各专业组按照《评审标准》，组织进行自查自纠，督促整改。 4(各部门、各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2006—2008年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。 5(医院在年底前将按照《评审标准》,组织一次全面检查。 (三)宣传动员阶段(2010年2月) 1(医院召开全院动员大会，宣讲创建三级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施 方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。 2(各职能部门、各专业组、大科支部及各科室按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《评审标准》及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建三级甲等医院的重要性，增强信心。 3(营销科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。 4(创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分析，制定工作策略。 5(创建领导小组向市委、市政府及主管部门汇报创建三乙医院的进展情况，获得支持和帮助。 (四)自评整改阶段(2010年3月,4月) l(各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。 2(医院统一组织，模拟省评委评审方式，分五个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。 3(根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。 4(创建办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2010年2月前完成。 (五)迎检评审阶段(2010年5月,6月) 1(根据自查评分情况，填写好相关材料报省卫生厅医院分级管理评审委员会。 2(全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。 3(安排好联络人员和接待人员。 五、重点注意的问题及重点要求 1(四川省综合医院评审新标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建三乙医院，按照新标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。 2(根据新标准，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。 3(医院将创建三乙医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，坚持医院职能科室—大科支部—科室的三级考核管理。各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，职能科室、大科支部、科室要按照医院《职工奖惩条例》，严格进行考核。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励;也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。 4(创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。各级党组织和党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。 5(创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才 能完成。医院各科室、各部门要围绕创建三乙医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要认真践行医院宗旨，发扬医院精神，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为创建三乙医院作出贡献。