【word】 同种异体肾移植前活动性CMV感染及其影响

【word】 同种异体肾移植前活动性CMV感染及其影响 同种异体肾移植前活动性CMV感染及其影 响 一 1180一重庆医科大学2009年第34卷第9期(JournalofChongqingMedicalUniversity2009.Vo1.34No,9) 泌尿外科学专题文章编号:0253—3626(2009)09—1180—04 同种异体肾移植前活动性CMV感染及其影响 姜庆1,王平贤2,张银甫2 (1.重庆医科大学附属第二医院泌尿外科,重庆400010;2.第三军医大学第二附属医院泌尿外科,重庆400037) 【摘要】目的:明确肾移植患者术前活动性巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)感染的发生状况及其对术后CMV的影响.方 法:2006年6月,2008年11月期间,使用荧光素标记的抗CMV—pp65单克隆抗体,检测156例肾移植患者术前外周血 CMV—pp65抗原血症;’肾移植后每2,4周检测1次CMV—pp65抗原血症,共为期6个月;分析术前CMV—pp65抗原血症状况对 术后患者CMV—pp65抗原血症强度和CMV病发生率的影响;另于同期内检测32例健康成人CMV—pp65抗原血症作相关对 照.结果:32例健康成人CMV—pp65抗原血症均为(一);肾移植前有 12.2%(19/156)的尿毒症患者CMV—pp65抗原血症为(+); 这类患者肾移植后发生高活动性CMV感染(即CMV—pp65抗原血 症指数>100)和CMV病的发生率均明显高于移植前 CMV—pp65抗原血症为(一)的患者.结论:肾移植前活动性CMV感 染高达12.2%;术前活动性CMV感染是导致肾移植后发生 高活动性CMV感染和CMV病的重要原因. 【关键词】肾移植;巨细胞病毒 【中国图书分类法分类号】R972.4;R692.6【文献标识码】A【收稿 日期】2009—06—11 ActivecytomegalovirusinfectionbeforerenaltranSpIantatiOnandit’Saffection Onthepatients JIANGQing,etol (DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity) 【Abstract】 Objeetive:TodiscoverthematterofactiveCytomegalovims(CMV)infectionhe’rerenaltransplantationanditsaffectionOil thepatientsaftertransplantation.Methods:thenumbersofpp65positivecellsinperipheralbloodin32normalpersonswhowereusedas controland156uremiapatientsbeforerenaltransplantationweredeterminedbetweenJune1,2006andNovember30,2008.The variationsofnumberofpp65positivecellsinperipheralbloodinpatientsafterr enaltransplantationwereinvestgated.Results:Incontrol groupthenumberofpp65positivecellsinperipheralbloodwas0/5×10WBC.Be~rerenaltransplantationtherewas12.2percentof uremiapatientswhosepp65positivecellcountingwasmorethan0cell/5×10WBC.Inthiskindofpatientthecasenumberofserious activeCMVinfection(pp65positivecellcountingwasmorethan100cells/5×10WBC)andCMVdiseaseafterrenaltransplantationWas morethanothers.Thedifferencewassignificant.Conclusions:ThefindingssuggestthatactiveCMVinfectionbeforerenaltransplantation isanimportantsakethatcausesseriousactiveCMVinfectionandevenCMVdiseaseafterrenaltransplantation. 【Keywords】Kidneytransplantation;Cytomegalovirus 巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)感染是肾 移植后常见的并发症.移植后早期活动性CMV感 染高达60%一80%,且15%,30%为有症状的CMV 病l1.2】,CMV感染被认为不仅是肾移植术后近期死亡 的重要原因,而且可能与急性排斥反应和慢性移植 物肾病有关,肾移植后能否有效,及时地防治CMV 感染是影响移植效果的关键I31.鉴于肾移植前活动 性CMV感染的发生状况,移植前活动性CMV感染 作者介绍:姜庆(1966一),男,副教授, 研究方向:普通泌尿与肾移植. 通讯作者:张艮甫,男,教授,E,mail:wpx8@21cn.COI11. 对移植后的影响目前尚不清楚,本研究旨在通过检 测CMV-pp65抗原血症,探讨移植前活动性CMV 感染对移植后活动性CMV感染的严重程度及发生 CMV病的影响,为临床防治CMV感染提供依据. 1资料与方法 1.1研究对象 1.1.i实验组于2006年6月,2008年11月期间,首次行 肾移植的212例患者中,术后未使用过抗淋巴细胞球蛋白 (ATG或OKT3),带肾存活6个月以上者,共有156例(A 重庆医科大学2009年第34卷第9期(JournalofChongqingMedicalUniversity2009.Vo1.34No.9) 组).其中男93例,女63例,年龄17—62岁. 1.1.2对照组取32例健康成人(献血员)(B组)作相关对 照.男17例,女15例,年龄2l,4O岁. 1.2肾移植患者术后免疫抑制 肾移植后最初3,5d使用甲基强的松龙针剂500mg/d 静脉注射;能进食后即开始口服霉酚酸酯(MMF),1.0;当 血肌酐(Cr)?25Omol/L时,给予环孢素A(CsA)8mg/(kg?d) 或普乐可复(FK一506)0.15mg/(kg?d),均分为2次口服,以后 根据血药浓度逐渐减量;泼尼松(Pred)维持量为10,15mg/d. 1.3检测方法 1.3.1检测对象与时间检测A,B两组外周血CMV—pp65 (+)白细胞计数.A组于术前检测1次,术后开始每2周,3个 月后改为每4周检测1次,共为期6个月. 1.3.2检测试剂荧光素标记的抗CMV—pp65单克隆抗体, CMV检测试剂盒为荷兰10公司产品(购自深圳晶美生物工 程有限公司). 1.3.3检测原理pp65为CMV复制过程中产生的一种结 构蛋白,在CMV活动性感染时,外周血白细胞作为CMV的 易感细胞,以主动或被动的方式从血液中获取了大量的pp65 抗原,在白细胞涂片中,以荧光素标记的抗pp65单克隆抗体, 可与白细胞内的pp65抗原结合,在荧光显微镜下CMV—pp65 阳性细胞呈黄绿色(见图1). 1.3.4定量方法以5万个外周血白细胞(WBC)中CMV— pp65抗原阳性WBC的数量(称为”抗原血症指数”)对CMV 抗原血症进行定量. 1.4活动性CMV感染和CMV病的临床诊断 1.4.1活动性CMV感染在5万个外周血WBC中,只要发 现有1个CMV—pp65(+)的WBC,即”抗原血症指数”?1个 /5x104个WBC,就可诊断为活动性CMV感染.本研究将”抗 原血症指数”>100个/5x10个WBC,定为”高活动性CMV 感染”. 1.4.2CMV病活动性CMV感染的患者出现发热,或同时 伴有白细胞降低,肺炎,肝功异常,胃肠道病症等,这些临床 现不能用其它原因进行解释(即可排除其它疾患),且抗 CMV治疗(对CMV病可疑患者,使用更昔洛韦250mg/d连 续应用2~3周)有效者_4I5】. 1.5统计学分析 采用SPSS10.0forwindows软件进行上述统计学处理;实 验数据以”均数?标准差(?s)”表示;使用检验;以P? 0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1A,B两组CMV—pp65抗原血症 A组CMV—pp65抗原血症,B组术前CMV— pp65抗原血症及术后6个月内CMV—pp65抗原血 症最高值(峰值)在不同数量段的例数分布见表1. 结果显示:32例健康成人CMV—pp65抗原血症 均为(一);肾移植前有12.2%(19/156)的尿毒症患者 CMV—pp65抗原血症为(+),其外周血CMV—pp65(+) WBC记数为l,116个/5万WBC:.肾移植后6个月 内有88.5%(138/156)的肾移植受者CMV—pp65抗 原血症为(+),其外周血CMV—pp65(+)WBC记数为 (1-2280)/5万WBC. 2.2移植前CMV-pp65抗原血症对术后的影响 移植前CMV—pp65抗原血症,对肾移植后CMV — pp65抗原血症指数以及CMV病的发生率的影响. 见表2. 结果显示:2xc表检验=22.95,即移植前 CMV—pp65抗原血症为(+)的患者,术后发生高活动 性CMV感染(CMV—pp65抗原血症指数>100)的病 例数,明显高于移植前CMV—pp65抗原血症为(一) 的患者(P<0.01). 移植前CMV—pp65抗原血症为(+)的患者,术 后CMV病的发生率(26.3%)明显高于移植前CMV— pp65抗原血症为(一)的患者(其CMV病发生率仅为 1.5%),P<O.01. 表lA组,B组CMV—pp65(+)细胞数在;N-gJ数量段的分布(例) 表2肾移植前,后CMV—pp65抗原血症指数以及CMV病的发生率 与对应组比较P<0.01 一 1182一重庆医科大学2009年第34卷第9期(JournalofChongqingMedicalUniversity2009.Vo1.34No.9) 23CMV病与非CMV病患者多种因素比较(见表3) 结果显示:两类患者除了术前和CMV病发病 时CMV—pp65(+)白细胞计数(几何均数?s)有显着 差异外(P<0.01),其它因素没有差异(P>0.05). 表3CMV病与非CMV病患者不同因素比较 3讨论 巨细胞病毒为人类病毒感染中常见的病原体. 该病毒可经呼吸道,消化道,输血和器官移植等多 种途径传人体内,上皮细胞,血管内皮细胞和外周 血中的白细胞等极易受到感染.60%,90%的健康成 人曾经感染过CMV[6].CMV是一种弱致病因子,对 免疫力正常的个体不具有明显毒力,但一旦感染, CMV即被宿主终生携带,潜伏的病毒以基因或基因 产物存在于细胞中,机体表现为持续血清学阳性 (即抗CMV—IgG+).当机体免疫功能下降,特别是细 胞免疫力低下时,又可新感染CMV,或潜伏的病毒 再次激活,复制,形成活动性CMV感染.在活动性 CMV感染中,病毒可通过血液广泛播散于全身,体 内几乎所有器官都可受到CMV感染,这种活动性 CMV感染轻者无症状,或似”流感”样表现,重者则 为”CMV病”,患者可出现发热,白细胞降低,肺炎, 肝炎,视网膜炎,胃肠道病症等各种非特异性临床 表现,在这种情况下.特别是在机体免疫功能严重 低下时,CMV常与其它病原体构成二重或多重感 染,病情凶险,死亡率高l7_. 尽管感染仍然是肾移植后主要的并发症之一. 但由于免疫抑制剂的发展和临床移植水平的提高, 肾移植近期效果已得到了显着的改善.然而,尽管应 用了预防急性排斥反应足量的免疫抑制剂,肾移植 远期效果至今却未能得以相应的提高,移植肾的平 均半寿期仍徘徊在7,l0年,这主要是因为慢性移 植物肾病导致了不少患者于肾移植数月,特别是1 年或数年后,移植肾功能进行性减退,最终移植肾功 能衰竭,恢复透析f9I.然而,近年来动物实验显示 CMV感染又是导致慢性移植物肾病的重要原因?. 移植后早期活动性CMV感染高达6O%,80%, 且l5%30%为有症状的CMV病fJI21,因此CMV感 染被认为不仅是.野移植术后近期死亡的重要原因, 而且可能与急性排斥反应和慢性移植物肾病有关, 肾移植后能否有效,及时地防治CMV感染是影响 移植效果的关键I. 长期以来,如何及时,准确地诊断活动性CMV 感染成为了阻碍其临床研究的关键.正常情况下, 只要能从血清中检出抗CMV—IgM,或抗CMV—IgG 由阴性转为阳性或双份血清显示抗CMV—IgG滴度 升高4倍以上,即可诊为活动性CMV感染.然而, 由于肾移植患者术后应用了大剂量的免疫抑制剂, 其抗体反应弱而迟钝,在这个特殊的群体中,依靠 血清学检查已不能做出正确的诊断;此外,如果能 从病变组织中分离出CMV,也可诊为活动性CMV 感染,但CMV自身的特点,即生长缓慢,培养周期 长(46周),阳性率低(长时间培养易受细菌和真菌 等于扰)等,通常也使该病源学诊断失去了临床意 义;至于聚合酶链反应,虽敏感性高,但其过程繁 琐,要求高,阳性诊断价值低,特别是不能区分潜伏 感染和活动性感染…J. 为了克服诊断上的困难.近年来以检测外周血 白细胞中pp65抗原,以此判断体内有无活动性CMV 感染正逐渐应用于临床.pp65是CMV基因UL83 编码的由561个氨基酸构成的磷酸化蛋白,属CMV 的结构蛋白.pp65在病毒DNA复制后大量扩增,并 主要积聚在宿主细胞胞浆的致密颗粒和细胞外的 病毒颗粒中,它的出现提示CMV已复制完毕,形成 了完整的病毒,是活动性CMV感染的标志.CMV有 着广泛的嗜细胞性,特别是血管内皮细胞,外周血 中的白细胞等极易受到其侵袭【l21,在活动性CM~感 染时.外周血中的白细胞以主动或被动的方式从脱 落于血循环中的内皮细胞等获取大量的病毒抗原, 重庆医科大学2009年第34卷第9期 (JournalofChongqingMedicalUniversity2009.Vo1.34No.9)一1183一 因此,只要能在外周血中检测到含有pp65抗原的 白细胞,即可诊断为活动性CMV感染.不仅如此, PP65阳性白细胞的数目还可以反映受者体内病毒 的负荷,能体现CMV感染的严重程度,抗病毒治疗 效果以及感染的预后【. 鉴于抗淋巴细胞球蛋白(ATG或OKT3)能显着 抑制机体的细胞免疫功能,是潜伏CMV强效的激 活剂,为了准确地反应绝大多数患者术后活动性 CMV感染的发生规律,故本研究在病例选择上排除 了使用过抗淋巴细胞球蛋白的患者. 本研究从术后6个月内CMV—pp65抗原血症 检测结果来看,外周血CMV—pp65(+)白细胞计数波 动于(0,2280)个/5万WBC之间,对这样一个大小 悬殊超出了0,10范围的数据,如果使用普通算术 均数?标准差进行处理,则无法实施正确的统计学 分析.为此本研究选择了适合于该资料的几何均数 进行统计学处理,即先把有关资料变为以10为底 的对数,在进行必要的整理后,再使用反对数将其 还原为真数,以此保证了整个统计分析所得结果的 真实性. 该研究显示,32例健康成人CMV—pp65抗原血 症均为(一);肾移植前有12.2%(19/156)的尿毒症患 者CMV—pp65抗原血症为(+);肾移植后6个月内 有88.5%(138/156)的肾移植受者CMV—pp65抗原 血症为(+);肾移植前抗原血症为(+)的患者,术后 发生高活动性CMV感染(即CMV—pp65抗原血症 指数>100)和CMV病的发生率均明显高于移植前 CMV—pp65抗原血症为(一)的患者. 由此可见,不仅肾移植后早期活动性CMV感 染发生率高(88.5%),而且肾移植前有12.2%的尿毒 症患者存在着活动性CMV感染,特别是这种术前 活动性CMV感染是导致肾移植后发生高活动性 CMV感染和CMV病的重要原因.因此作者认为,在 临床肾移植工作中,为避免术后发生严重的CMV感 染,对.肾移植前活动性CMV感染应予以高度重视和 有效处理. 参考文献 [1】PandiceN,MehmetajA,ZanazziM,ela1.Preemptivetherapyfor thepreventionofeytomegalovirusdiseaseinrenaltransplantrecipients: ourpreliminaryexperience[J].TransplantProe,2009,41(4):1204—1206. [2]XueW,LiuH,YanH,eta1.Methodologyformonitoringcy— tomegalovirusinfectionafterrenaltransplantation[J].ClinChemLabMed, 2009,47(2):177—181. [3]YangR,XiaT,XuG,eta1.HumancytomegalovirusspecificCD8 (+)Tlymphocytesdisplayinterferon—gammasecretionimpairmentin kidneytransplantrecipientswithpp65antigenemia[J].TransplantProc, 3504. 2008,40(10):3500— [4】NickelP,BoldG,PresberF,eta1.HighlevelsofCMV—IE一1一pe— cificmemoryTcellsareassociatedwithlessalloimmunityandimproved renalallograftfunction[J].TransplImmunol,2009,20(4):238-242 【5]夏吉荣,王富兰,祝继华.人巨细胞病毒活动性感染的分析fJ1_ 重庆医科大学,2003,28(2):195—197. [6]YeQ,LuoG,HeX,eta1.Anovelpatternofpp65一positivecytome- galicendothelialcellscirculatinginperipheralbloodfromarenaltrans- plantrecipient[J].ActaHistoehemica,2004.106(2):107—11O. [7]LeeW,TsangWK,TongKL,eta1.Cytomegalovirusinfectionand graftrejectioninrenaltransplantation:asingle—centerexperience[J]. Transplant—Proc,2006,38(1):282—283. f81BabelN,BrestrichG,GondekLP,eta1.Clonotypeanalysisofcy- tomegalovirus—specificcytotoxicTlymphocytes[J].JAmSocNephrol, 2009,20(2):344—352. [9]翁亚光,王应雄,刘学庆,等.人巨细胞病毒感染与染色体着丝 粒点变异关系研究fJ】.重庆医科大学,2000,25(2):113—115. [10]GreanyaED,PartoviN,YoshidaEM,eta1.Theroleofthecy- tomegalovirusantigenemiaassayinthedetectionandpreventionofcy— tomegalovirussyndromeanddiseaseinsolidorgantransplantrecipients: AreviewoftheBritishColumbiaexperience[J].CanJInfectDisMedMi— crobiol,2005,16(6):335—341. [11]InkinenK,SootsA,Krogen~sL,eta1.Cytomegalovirusincreases collagensynthesisinchronicrejectionintherat[J].Nephrol—Dial—Trans — plant.2002,17(5):772—779. [12]KuypersDR,EvenepoelP,MaesBD,eta1.Roleofimmunosup— pressivedrugsinthedevelopmentoftissue——invasivecytomegalovimsin—— fectioninrenaltransplantrecipients[J].Transplant—Proc,2007,39(4): l164-1170. [13】CostaC,TouscozGA,BergalloM,eta1.Non—organ—specificau— toantibodiesinrenaltransplantrecipients:relationtoBKvirusinfection IJJ.New”Microbiol,2008,31(2):175—180. (责任编辑:冉明会)