资质证明文件格式样本

资质证明文件格式样本 企业资质证明文件装订顺序 序号材 料 名 称具 体 要 求 1封面格式附后。 2企业资质证明文件目录格式附后。 3企业基本情况表先通过平台真实、准确填报，再从平台打印。 应有上年度工商部门年检章，若有更名情况应提供相 关4 企业营业执照(副本)复印件 证明;上传扫描件。 药品生产证复印件生产企业提供;上传扫描件。5 药品生产(代理)企业授权生产企业设立的仅销售本公司产品的商业公司、境外 产 及品国内总代理提供;上传扫描件。 GSP证书复 印件 6申报产品基本情况汇总表完成网上申报后，平台打印。 能反映出药品生产企业 2012 年全年销售额;表上应生产企业201 2增值税纳税申报表 7 有当地税务部门公章。如为网上直接纳税，需同时提 供复印件 反映全年纳税的税务发票;上传扫描件。 8法定代表人授权书格式附后 9申报承诺书格式附后 10药品质量、货源及配送承诺书格式附后 11其他相关文件上传扫描件。 产品资质证明文件装订顺序 序号材 料 名 称具 体 要 求 1封面格式附后。 2产品资质册目录格式附后。 3申报药品基本情况表先通过平台真实、准确填报，再从平台打印。 生产企业或其设立的仅销售本公司产品的商业公 药品注册批件复印件 司提供;上传扫描件。 4 进口药品注册证(医药产品注册证)境外产品国内总代理提供;上传扫描件。 复印件 证书被授予人应与所报药品的实际生产企业一致，5 药品GM P证 书复印件 其药品剂型应在认证范围内;上传扫描件。 省、市或生产企业药品检验(全检)报告书;上传扫药品检验报告书复印件 描件。6 境外产品(含原料)国内总代理提供(进口分包装产 口岸药品检验报告复印件 品须提供“药品检验报告书复印件”和“口岸药品 检验报告复印件”);上传扫描件。 政府定价药品需提交山东省物价局以山东省医药价格网公布结果为依据;上传扫描 7 证明文件，其它药品提交企业所在地 省件。 级物价部门证明文件 说明书应体现药品批准文号及生产厂家;上传扫描8 产品说明书原件 件。 9药品标准复印件上传扫描件。 10药品质量属性相关证明复印件上传扫描件。 山东省县级公立医院综合改革试点 医院常用药品集中采购 (SDSCYYPJZCG-2013) 企业资质证明文件 (封面) 申报序号: 企业名称: 产品数量: 企业资质证明文件目录 装订顺序 材 料 名 称 备 注 1 企业基本情况表 2 企业营业执照(副本)复印件 3 药品生产许可证复印件 药品生产(代理)企业授权书 4 及 GSP证 书复印件 5 申报产品基本情况汇总表 生产企业2 012增 值税纳税申报表 6 复印件 7 法定代表人授权书 8 申报承诺书 9 药品质量、货源及配送承诺书 10 其他相关文件 (以下内容由集中采购工作机构填写) 初审人: 复审人: 时 间: 时 间: 法定代表人授权书 致:山东省药品集中采购服务中心 注册于 (企业地址)的 (企 业名称)的 (法定代表人姓名)代表本公司授权 (被授权人姓名)为本公司唯一合法申报代表人～负 责山东省县级公立医院综合改革试点医院常用药品集中采购中的 帐号及密码领取、网上信息申报、资质证明文件递交、产品信息 确认、网上报价、解密、议价、申诉材料递交等事宜～并以本公 司名义处理一切与之有关的事务。我公司认可被授权人签字的文 件对我公司具有法律效力。 本授权书在本次药品集中采购活动的全过程中有效。 企业(盖章): 法定代表人签字: 法定代表人联系电话: 被授权人签字: 被授权人联系电话: 被授权人电子邮箱: 日 期: 年 月 日 请将居民身份证复印件剪裁后粘贴于身份证复印件粘贴处～ 并加盖企业公章。 ,被授权人居民身份证复印件粘贴处,被授权人居民身份证复印件粘贴处,, 正面 反面 申报承诺书 编号:SDSCYYPJZCG-2013 致:山东省药品集中采购服务中心 在审阅了集中采购文件后～我 公司决定按照《山东省县级公 立医院综合改革试点医院常用药品集中采购文件》的规定参加本 次药品集中采购活动。 我公司保证所提供的所有资质证明文件和全部申报药品报 价真实、合法。 如果申报的药品中标～我公司将按照实施及集中采购文 件等要求签订合同～并认真履行合同～保质保量地供应药品。 我公司同意本承诺书在采购公告规定的报价解密日期起 90 日内有效～并对我公司具有约束力。我公司承诺～不会在参加本 次集中采购活动中有任何违法违规行为。 申报人(盖章) 法定代表人(签字) 出具日期 年 月 日 药品质量、货源及配送承诺书 致:山东省药品集中采购服务中心 作为生产(代理)以下药品(见清 单)的企业～我公司申报上述 药品参加本次山东省县级公立医院综合改革试点医院常用药品集 中采购(编号:SDSCYYPJZCG-2013)活动。 根据《山东省县级公立医院综合改革试点医院常用药品集中 采购》采购文件的规定～如果我公司的药品中标～我公司(包括我 公司委托的合格配送企业)保证:在药品采购期内～上述药品不停 止生产～向集中采购医疗机构提供的上述药品的质量符合国家规 定的标准～并保证不间断地及时地提供充足的货源及上述产品必 要的配送和伴随服务～如有违反～依法承担责任。如药品交易合 同规定的采购期限超过本承诺书有效期限～我公司承诺本承诺书 的有效期限无条件延长至采购期限届满。 本承诺书期限自签署之日起至采购期结束止。 企业名称(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 日期: 附:药品 序号 通用名 剂型 规格 包装 山东省县级公立医院综合改革试点 医院常用药品集中采购 (SDSCYYPJZCG-2013) 产品资质证明文件 (封面) 申报序号: 产品总册数: 第 分册 产品名称: 产品资质册目录 序号 材 料 名 称 备 注 1 申报产品基本情况表 药品注册批件复印件 2 进口药品注册证(医药产品注册证) 复印件 3 药品 GMP证 书复印件 药品检验报告书复印件 4 口岸药品检验报告复印件 5 物价证明文件 6 产品说明书原件 7 药品标准复印件 8 药品质量属性相关证明材料复印件 (以下内容由集中采购工作机构填写) 初审人: 复审人: 时 间: 时 间: