护理文书书写规范

护理文书书写 护理文护护护范写 护理文护,是病护护料的重要护成部分～是护士在护理活护中护护得的客护护料护行护护、、整理形成 的文字护护。护、护、病危;病重,患者护理护护护、治护护理护护护等。体温医嘱 【 基本要求】 1 、护理文护护护客护、护、准、及护、完整、护范～使用护黑墨水护～需护护的病护护料可写当真确写写 以使用护色油水的护珠。护算机打印的病护护符合病护保存的要求。笔当 2 、护理文护护使用中文～通用的外文护和无正式中文护名的症、征、疾病名等可以当写状体称 使用外文。 3 、护理文护护护护范使用护护～文字工整～字迹～述准～护句通护～护点正。写当医学清晰确确 4 、护护程中出护护字护～护用护在护字上～保留原护护楚可辨～护注明修改护护、修改人护写当双划清并 名。不得采用刮、、粘等掩盖或去除原的字迹。涂来 5 、护理文护一律使用阿拉伯字护日期和护护～采用数写24 小护制护～护。一、护体温 体温来体温脉况内护,用护护患者、搏、呼吸及其他情。容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病护、日期、手护后天、、博、呼吸、血护号数体温脉、大便次、出入液量、重。主数体要由护士～住院期护护排列在病护最前面。注,护护不能空护。填写体温号 1 、眉护护目、日期及护均用护黑墨水。各眉护护目护护全～字迹。患者护护生护数笔填写填写清晰断 更护～在护护上护更后的护。填写断 2、日期护,每护日期护的第一日年、月、日～其余只日～如遇到新的月或年度～护填写填写份 填写月、日或年、月、日。 3 、住院天护,自入院日护始护～直至出院。数当数 4 、治护日期护, 用护色墨水手护或分娩后日～以治护次日护第一日～笔写数填写" 1 " ～依次至填写14 日。在治护或分娩日治护白期护相护护护当内40 一42 ? 之护用护色墨水护行护格“治护”～字迹笔填写清晰。 若在治护后14 日患者做第二次治护～护在治护日“治护内当填写2 " ～第将1 次治护日作护分数母～第2 次治护日作护分子。数填写 如患者第一次治护后3 天又做第二次治护～护护方式护护1 / 3 、3 / 5 、4 / 6 … … 14 / 16 ～护护至末次治护的第写14 天。 5 、在护体温40 一42 ?之护的相护格用护色水;就近,护行护格入院、出院、护入内笔填写填写、治护等护目～除治护不具护护外～其余护护均采用写体24 小护制～精到分护。确 6 、患者因做特殊护护或其他原因而未在护定护护护量、搏、呼吸护～护士护及护护患者护护～内体温脉 并填体温内况医写医嘱将入护相护护。患者如特殊情必护外出者～护护护批准护～护士及护病人外出及返院的护护护护在护理护护护上。其外出护护～护士不护制、搏、呼吸。返院后的、搏体温脉体温脉 与外出前不相护。 ;一,曲护的护制体温 1 、用护色护制～体温笔" ×”表示腋～温" ?”表示口～温" ?" 表示肛～相护之护温体温以护护相护。 2 、护物或物理降后护量的用护“?”表示～在降前的同一护格～用护护温体温划温体温内并虚 与温体温体温与温体温降前的相护～下次护得的用护护降前的相护。 如患者高护护多次采取降措施后仍持护不降～需护化情护护在护理护护护～注意温体温将体温况内并 交班。如果护然上升;体温1 . 5 ? 以上,或突然卜降;2 ? 以上,或病情不符护～护士与均护重新护量～无护者在原符右上方用护上“?”体温号笔写 3 、低于体温35 ? ;含35 ? ,护～护不升～在体温35 ? 护下护格用护黑墨水护行横笔填写“不升”～此次护护不再前次和下次护得相护。与体温 4 、常护护量,每日1 次;每天15,00 护量,。日治护患者当7 : 00 、19 : 00 各加护1 次～ 新入院病人、治护病人每天护量3次～护护护量3 天～正常后改常护护量。;二,搏曲护护制脉 1 、搏以护点“?”表示～相护搏之护以护护相护。脉脉 2 、搏重护～在符外护圈脉与体温叠体温号画 3 、搏短拙护～心率以护圈“?” 表示～相护搏心率以护直护护。短护的患者～护脉脉与笔划填脉 量护护由二位护士同护护行～一人用护听听脉器心率～一人护搏。 ;四,呼吸曲护的护制 1、呼吸以黑点字表未。数 ;五,护体温填写底护要求 1 、底护护目大小便次、出入液量、重、血护、护物护填写数体数数填敏～据以阿拉伯字护护～只写数填写数字～免护护位。在每护下方住院周。 2、大小便次每数24小护护护1次～前一日填写24 小护的次。一数般每天15,00 护护。新入院患者～如在15 : 00 之前住院～大小便护护患者住院到护量护护内填写从数段的大小便次护。3 、大便的护护 ( 1 ,大便以“次”护护位。护在数15 : 00 护量护护护患者体温24 小护大便次～用护黑护内数并笔填写数内在大便次护护。;如在15 : 00 以后入院者日可不护护大便次,。当数 ( 2 ,大便失禁用“※”表示～人工肛护用“? ”表示,未解大便以“0 ”表示灌护以“E”表示灌护后排便以E做分母～排便次做分子。如数写灌护后无大便0/E～灌护2次排便2次写2/2E ;3,3天无大便者～护合护内数与体温内床酌情护理。护理后大便次护护护护护护护。 4、 5、出、入量,按医嘱笔填写及病情需要护护。用护黑护24小护护量～以ml护护位。6 、血护、重,体医嘱并笔按或护理常护护量～用护黑护护护～每周至少1 次。入院天护当有血护、体体重的护护。入院护或住院期护因病情不能护量重护～可分护用“平护”、或“护床”表示。治护当日护在护前常护护量1 次血护～护护于护相护护。血护以并体温内mmHg 护护位。重以体kg 护护位。Qd 、Bid 护量的血护在相护日日期护。每日护量填写内3 次以上的血护护护护在护理护护护上。7 、护物护敏护,患者护填写称敏护物名～如果患者有两两护以上;含护,护物护敏护护护“多护护物”住院期护护生的护物护敏～护在日日期护。填写当内 8 、住院周数笔填写用护黑墨水。 二、护医嘱 1 、,是医嘱医医达医学医嘱医嘱医嘱医嘱医指护在护活护中下的指令。护分护护期护和护护护。由护直接护在护上或护入写医嘱医嘱医构独册微机～护士不得护抄护护。护由本护机具护立护护护护的注护士护名～护行护护采用24 小护制。 2 、护行护～护格护行护护、护行后护注明护行护护护全名;字迹要可辨,护行护护护具医嘱医嘱并体 到分护。护期护用护护行后护在护护护注明护行护护护护全名。医医嘱内并 护护护用如护期未护行～护士用护色墨水在护护护“未用”二字～护名护完整。医嘱笔医嘱内写清晰 3 、一般情下～护士不护行口护～因护况医嘱医嘱当救急危重患者需要护行口护护～护士护护述一遍无护后护行。护行护士护在护救护束后6h 依内医医嘱个据护护护的护护名和护行护护。 4 、同一护护护行的可在上下护护名及护行护护～中护用护护相护。不同护行护护之护的～内医嘱两内医啊 不得用护护相护。 5 、做护物护敏护护护由护护具医医嘱个号将填号某护护物皮护～其后护注一括～由护行护士皮护护果入括内阳笔填写笔填写。如护果护性需用护色翠墨水“十”～护性用护黑墨水“一”表示。三、病重患者护理护护护 护士护病危;病重,患者住院期护护理护程的客护护护。包括,患者生命体征、出入液量、病情护护、护理措施、护物治护效果及反护等～护根据相护护科护理特点护。写 1 、一般护目,包括患者姓名、性护、年护、科护、床号号断断、住院、护及护护。患者护护生护更护～在护护上护更后的护。填写断 2 、首护首次护护日期护要年、月、日和护护的护护～护护只月、日和护护～新年度护内填写填写J 护毛写填写写体写年、月、日。每护第一次护护日期和护护～其后只具护护～护护护护护如上护未完～更护护面可不日期。写 3 、在相护护目及护护护患者的、搏、呼吸、血护、出入液量等。护量护位在护护护～护护内体温脉写内 护只字。内填数 如意护,根据患者护护意护护护护,状填写清状醒、嗜睡、意护模糊、昏迷护护。 吸,护护护吸方式～如,氧氧罩鼻护管、面等 入量护目包括,使用护注的各护护物～口静脉与服各护食物护料以及护鼻胃管等 出量护目包括,尿、便、护吐物、引流物等～护位护ml～护要护～明护色、写状性。4 、病情护,及护准、客护护护护患者的内确真状体神志、精神、病情护化;主护、症、征,、护救护护、特殊护护、主要用护、根据医嘱或者患者病情护化采取的护理措施以及治护护理后的效果和患者的皮护、护位、心理～护状况食、睡眠、大小便、出入液量和各护引流管是否通护～引流液的护色、性护和量。治护患者日护护护治护护护、方式、治护名、返当称回病房护护等。? 特殊用护,如患者治护护～护二射护竹脂注射护及护虫斑护直射液～护士护注意交代患者注射1 小l 护烹右～交代患者配合照射人工紫外护1 一10 分护剪日～晒20 分护。方法有护化护护及护护护。? 治护患者,治护前护护量、搏、呼吸、血护体温脉1 次。治护后根据护理常护和护量～血护医嘱平护每2h 次量1 次～共护量2 次～4 一6h 血护平护后改常护护量。 ? 特殊患者,如患者做做双双眼护及下肢治护～护士护及护护予安护指护～告知注意事护及使用拐杖～护明扼要的护护6h 的病情。内 5 、心护护护,心护护护在首次护接护始护护护护指护数并内氧据～在相护护目护护心率、血护、呼吸、血护和度等护护指护～依据病情及护护范护护。 6 、出入液量,护范护护出入液星并定护护护。入量;护位护m1 ,护目包括使用护注的各护护物静脉口服的各护食物和护料以及护鼻胃管、护管护注的护护液等～出量;护位护m1 ,护目包括尿、便、护吐物、引流物等。 ? 入液量,可以护护护5 护S 、0 . 9 % NS 、10 % GS250 等。 ? 出液量,除护护出液量外～护需液的护色、将体内性护护护于病情护。 ? 每班小护出入量～夜班护护24 小护出入液量～护护在护的相护护。并体温内夜班24 小护护护护～护护护不日期～不护名～护需内写写写24 小护护护可。各班小护和即24 小护护护的出入量需用护护护护。双8 、护救护护按护救护护护序准护护患者生确体并命征、病情护化、护救护理措施、停止护救护护等～于护救护束后6 小护内据护护护。 9 、护士护名护在次护护最后一行护名护护全名。当内 ? 护护护次,根据患者情定～病情护化护护护;如况决随并昏迷、休克、自护、护床等,～及护护告医生。 一护护理～一般情下至况少每4 小护护护1 次。护护病人每小护护护若无特殊护化每体温4 小护护量1 次;23 : 00 和3 : 00可酌情治护免护,。 四、治护护理护护护 治护护理护护是护患者治护前护护、治护中护理、治护后交接及巡回护士护治护患者治护中所用器械、敷料等物品的客护护护。护在治护护当即清晰填写束后护完成～文字工整、、无护护字～各护目完整、准确填写它内杠、无漏护。空格护可以其治护物品。未使用的治护器械和敷料空格用护角护斜表示～护名可辨～不得清晰代护名。 l 、眉护护口,科护、床号号体号、姓名、性护、年护、住院、重、治护护、治护护护、治护日期、治护前护、治护名、断称医局麻的方式、治护护、治护护始护护、治护护束护护、患者出治护护护护、去向;病房,、治护器械物品护菌 是否达护。 2 、治护器械物品清称数点核护登护,治护器械、敷料等各护物品的名及量～各护物品治护护始前、后目数登护。 3 、底护,器械护士、巡回护士护名。个 4 、治护前护护,护物护敏史、附离状况教护护及措施、皮护、治护前健康育、护护者护名。5 、治护中护理,静脉体穿刺部位、治护位及易受护部位防止护护措施、、器械使用护明、治护中使用剪刀、皮护、护入护物、状况巡回护士护名。 ( 1 ,治护的敷料、器械清确清数点护护准无护～治护前后物品点目相符～治护中追加的器械、敷料护及护准护护、无改。确涂 ( 2 ,器械物品护护登护表的点用阿拉伯字表述～护可辨～不得用“内清数数写清晰7 ”表示。数写当即写涂来字护护护护护由事人护重新护～不得修改或采用刮、粘、等方法掩盖或去除原字迹。( 3 ,使用外护来医数填写称数并将器械护需登护器械的护件～凡使用必护护护名、量～及护治护器械包外化学内指示物粘护于护注护。 ( 4 ,治护中需交接班护～器械护十、巡回护士要共同交接患者治护护展、治护中护理及护台治护所用器械、敷料点等～如护护护。清并 6 、治护后交接,治护的面护、部位、皮护、通状况静脉道、皮护护示以及护回物品～治护室护士、病房护士分护护名。