【word】 运动训练在肩峰下撞击综合征患者功能恢复中的应用

【word】 运动训练在肩峰下撞击综合征患者功能恢复中的应用 运动训练在肩峰下撞击综合征患者功能恢 复中的应用 ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Sep.2011,Vo1.26,No.9 ? 临床研究? 运动训练在肩峰下撞击综合征患者 功能恢复中的应用 元帅霄俞瑾刘晓华 摘要 目的:探讨运动训练对肩峰下撞击综合征患者功能恢复的影响. 方法:将86例肩袖损伤为1度或2度的肩峰下撞击综合征患者随机分为包含运动训练的物理治疗组f试验组)和不包 含运动训练的物理治疗组(对照组).两组患者均采用常规的脉冲超短波,温热疗,冷疗等物理治疗,试验组同时按 肩峰下撞击综合征患者运动训练计划进行康复治疗,两组患者均进行12周治疗,并于开始治疗前以及3个月,6个 月,12个月随访时进行评估.采用Constant评分表和美国加州大学(UCLA)肩评分表评估其疗效. 结果:从入组到第3个月,从入组到第6个月,从入组到第12个月的三个阶段随访时,每个阶段的Constant总分和各 分项的分数增加值,试验组与对照组比较,有显着性差异(P<0.05);经过治疗,第3个月,第6个月,第12个月随访 时,Constant总分分数,试验组与对照组比较,有显着性差异 (P<0.05),UCLA肩关节功能各项评分,试验组与对照组 比较,有显着性差异(P<O.05);经过治疗,第3个月,第6个月,第12个月随访时,Constant总分分数,两组与各自治疗 前后比较,有显着性差异(P<0.05),UCLA肩关节功能评分中,除对照组第3个月,第6个月随访时力量得分与治疗 前无显着性差异(P>0.05),其余各项评分两组与各自治疗前后比 较有显着性差异(P<0.05). 结论:系统的,以运动生物力学及运动生理学为理论指导的运动训练 同时结合其他物理治疗手段能更有效地治疗肩 峰下撞击综合征,对肩关节功能恢复有明显的促进作用. 关键词肩峰下撞击综合征;运动训练;物理治疗 中图分类号:R323.4,R493文献标识码:A文章编号:1001—1242(2011)一09—0832—06 Researchofkinesiotherapyonthefunctionrecoveryinpatientswithsubacro mialimpingementsyndrome/ YUANShuaixiao,YuJin,LIUXiaohua//ChineseJournalofRehabilitationM edicine,2011,26(9):832—837 Abstract Objective:Todiscusstheeffectsofkinesiotherapyontherecoveryoffunctioni npatientswithsubacromialim— pingementsyndrome. Method:Eighty-sixpatientswithsubacromialimpingementsyndromeofshoulder(rotatorcuffinjuryNeerIand ?)weretreatedeitherbyphysiotherapyincludingkinesiotheraywithaguidedtrainingprogram(trialgroup,n= 44),orbyphysiotherapynotincludingkinesiotheray(controlgroup,n=42).Patientsofbothgroupsreceivedtreat— mentfor12weeksandwereevaluatedbeforethebeginningoftreatmentandatthe3ndmonth,6thmonthand 12thmonthoffollow—up.Outcomesofshoulderfunctionweremeasuredby Constantscores,andtheuniversityat CaliforniaatLosAngeles(UCLA)shoulderscores. Result:ThemeanConstantscoresandUCLAshoulderscores,ofbothgroupsimprovedsignificantlyafterone year(P<0.05);thechangesofConstantscoresandsubscoresfrombaselinetothe3rd,6th,and12thmonthoffol- lowupweresignificantlydifferentbetweentwogroups(尸 <0.05);andthedifferencebetweentwogroupsinCon— stantscoresandthescoresofUCLAatthe3rd,6th,and12thmonthoffollow-upweresignificant(P<0.05). DOhl0.3969~.issn.1001-1242.2011.09.009 1北京积水潭医院康复科,北京,100035 作者简介:元帅霄,女,技师;收稿13期:2011-01—26 832WWW.rehabi.con.cn 中l回扁夏匡学名志2011年,第26卷,第9期 Conclusion:Physiotherapyincludingsystematickinesiotherapybasedonbiomechanicsandkinetic-physiologyis moreeffectiveinpatientswithsubacromialimpingementsyndrome. Author.saddressDept.OfRehabilitation,BeijingJishuitanHospital,Beijing,100035 Keywordsubacromialimpingementsyndrome;kinesiotherapy;physiotherapy 肩峰下撞击综合征(subacromialimpingement syndrome,SIS)的概念由Neer于1972年首先提出], 是肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一.肩峰下撞 击造成的肩袖损伤被分为三度:1度:急性炎症,伴 有肌腱炎或滑囊炎;2度:慢性炎症,伴有或不伴有 退变;3度:肩袖完全断裂.造成肩峰下撞击的解 剖基础是肩峰下间隙中结构的不匹配,这加重或诱 发了疼痛.主要的治疗思路是控制疼痛并减轻结构 上的问题,从而维持或改善功能.功能的改善可以 通过缓解炎症和肿胀,增加能起到下拉和稳定肱骨 头的肌力,或者通过清除肩胛下滑囊,并进行肩峰成 形. 对于这类患者,通常首先进行保守治疗,保守治 疗无效可以进行手术治疗.我们的目的是通过包 含运动训练的物理治疗(试验组)对比不包含运动训 练的物理治疗(对照组),分析运动训练对肩峰下撞 击综合征患者功能恢复的影响. 1资料与方法 1.1临床资料 选择2007年9月一2009年11月就诊于北京积 水潭医院,诊断为肩峰下撞击综合征的患者,诊断标 准为:肩痛,肩外展时痛并存在疼痛弧,撞击征阳性 (Hawkins征).纳入标准:?符合诊断标准;?病 程为3个月至3年;?年龄18—55岁;?急性炎症 (<3个月),结合x线平片及MRI影像显示肩袖肌 腱完整无断裂,存在冈上肌肌腱炎或肩峰下滑囊炎, 肩袖损伤1度;?慢性炎症(>3个月),肩袖肌腱完 整无断裂,存在冈上肌肌腱炎伴或不伴肌腱退变,肩 袖损伤2度口;?以往可采取过休息,服用非甾体类 抗炎药物,肩峰下间隙封闭治疗,理疗治疗等措施. 排除标准:?盂肱关节旋转功能受损;?急性外 伤史;?患侧肩关节近端曾有过骨折或手术;?肩锁 关节或盂肱关节骨j生关节炎;?肩袖钙化超过2cm; ?有肩袖撕裂或颈椎神经根症状. 连续选择符合纳入标准的对象.对愿意参与的 患者进行进一步评估,签署知情同意书,并根据计算 机程序生成随机序号随机分人试验组和对照组.共 人选100例患者,86例全部完成治疗和随访.试验 组:44例,其中女性30例,占68.2%,男性14例,占 32.8%;平均年龄(44.54-6.5)岁;右手为优势手40 例,占90.9%.对照组:42例,其中女性30例,占 71.4%,男性12例,占28.6%;平均年龄(44.0?6.2) 岁;右手为优势手38例,占90.5%.两组间各项指标 差异均无显着性意义fP>0.05).见表1. 表1试验组与对照组86例肩峰下撞击征患者治疗前一般资料 基本情况试验组(n=44)对照组(n=42) 1.2试验组治疗 患者入选后第1天即开始康复治疗.试验组整 个运动训练治疗疗程为19次,每次60min,分三个阶 段.在同一位治疗师指导下完成. 1.2.1第一阶段:第0._2周,运动训练每周3次.? 磁热振:日本产HotMagney一2SCA型磁热振治疗 机,频率50-_6OHz,振动频率50__120次/s,长方形 磁能块20cm×40cm,温度40?,覆盖于肩峰处, 15min.?关节松动术;斜方肌上部纤维,斜方肌中 部纤维,三角肌肌肉牵伸.?肩胛骨周围肌群主动 训练:20个/兰且,间歇30s,3组/d.菱形肌:站立位,上 臂水平前伸,使肩胛骨内缘靠近.前锯肌:仰卧位, ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Sep.2011,Vo1.26,No.9 上举哑铃,lkg.斜方肌下部纤维:上臂水平外展 45.位,体侧外展60.,内收肩胛骨,后伸肩关节. 肩胛提肌:耸肩.胸小肌:仰卧位,上举哑铃,lkg. ?肩关节稳定肌群(肩袖)肌力增强训练n:50%最 大等长肌力f1MR)]”,10个/组,间歇30s,3组/d.冈 上肌:肩胛骨平面内外展0.一30.,0.一60.,短弧运 动.冈下肌和小圆肌:肩胛骨平面内外展30.位,屈 肘90.位,外旋.肩胛下肌:肩胛骨平面内外展30. 位.屈肘90.位,内旋.上述运动均在无痛范围内完 成.?冷敷:0__4,20min/d.?脉冲超短波治 疗:对置电极,无热量,10min/d,连续2周. 1.2.2第二阶段:第3—5周,每周2次.?磁热振: 同第一阶段.?关节松动术:斜方肌上部纤维,斜方 肌中部纤维,三角肌,背阔肌牵伸.?肩胛周围肌 群:50%1MR,10个/组,间歇30s,3组/”.菱形 肌;使用训练带,上臂水平前伸,低负荷抗阻内收肩 胛骨.前锯肌:站立位,双臂向前伸直,推墙.斜 方肌下部纤维:使用训练带,上臂水平外展45.位. 外展60.,低负荷抗阻内收肩胛骨,后伸肩关节. 肩胛提肌:使用训练带,低负荷抗阻耸肩.胸小肌: 站立位,双臂向前伸直,推墙.?肩关节稳定肌群 (肩袖)肌力增强训练:动作同第一阶段,全部使用训 练带,低负荷抗阻运动.?冷敷:0_,20min/d. ?脉冲超短波治疗:无热量,对置电极,10min/d,间 隔1周,连续治疗1周,间隔1周. 1.2.3第三阶段:第6一l2周,每周1次.?运动训 练开始前磁热振,关节松动和肌肉牵伸方法同第一 阶段.?使用训练带,逐渐增加负荷,前锯肌和胸小 肌的训练动作改为俯卧位,双手推床,20次/组,间隔 30s,3组/d.?运动训练结束后冷敷(O一4cC) 20min/d.?脉冲超短波治疗,无热量,对置电极, 10min/d,每连续治疗1周,间隔1周.?鼓励患者平 日在家做日常的主动训练.在结束至少12周的康 复治疗后,鼓励患者每周继续训练2—3次. 1.3对照组治疗方案 ?磁热振:同试验组.?间隔1h,冷敷: 4,20rain,每日1次.?脉冲超短波治疗:对置电 极,无热量,lOmin/d,首次连续2周,间隔1周,之后 每连续治疗1周,间隔1周,共12周. 1.4观察指标 所有患者在全部治疗开始前,第3个月时,第6 个月时,第12个月随访时进行评估.评估由另一名 治疗师进行,评估使用Constant评分,”和美国加州 大学(universityofCaliforniaatLosAngeles UCLA)肩评分表.Constant评分包含关于关节的 4个分项:疼痛的视觉模拟量表(VAS);日常生活活 动受限情况;肩关节四个方向的主动活动范围;肩关 节肌力等长测量,以kg为单位(Isobex2.1,Cursor AG,Bern,Switzerland).每kg按2分计算,最高为 25分,至少达到12kg,算25分.根据对健康男性和 女性肩关节肌力测量的结果对女性患者的肌力乘以 1.94的系数予以调整,来同时比较包含男性和女性 的实验对象.Constant总分为100分,代表功能正 常.UCLA肩关节功能评分包含疼痛1O分;功能10 分;主动前屈活动度5分;前屈力量5分及患者的主 观满意度5分,最高分为35分,优35—34分,良33— 28分,可27—21分,差?20分. 1.5统计学分析 数据以均数?标准差表示,用SPSS13.0对数 据进行单因素变量分析和)(检验. 2结果 100例患有1度或2度肩峰下撞击综合征的患 者参与了治疗,5O例被随机分人试验组,5O例分入 对照组.试验组:2例由于工作原因未完成全部治 疗,3例未完成治疗前评估,1例由于对治疗效果不 满接受了手术,完成44(88%)例.对照组:5例在治 疗开始前退出(2例由于工作原因,3例由于家人反 对),2例未完成随访,1例因怀疑盂唇损伤接受了手 术,完成42(84%)例. 从入组到第3个月,从人组到第6个月,从人组 到第12个月的三个阶段随访时,每个阶段的Con— stant总分和各分项的分数增加值,试验组与对照组 比较,有显着性差异(P<0.05).见表2. 经过治疗,第3个月,第6个月,第12个月随访 时,Constant总分分数,试验组与对照组比较,有显 着性差异(P<0.05),两组与各自治疗前比较,有显着 性差异(Jp<0.05).见表3. UCLA肩关节功能各项评分,试验组与对照组 比较,有显着性差异(P<0.05),除对照组第3个月, 中c回瘟复匡学集恙2011年,第26卷,第9期 第6个月随访时力量得分与治疗前无显着性差异 (P>O.05),其余各项评分两组与各自治疗前比较有 显着性差异(P<0.05).见表4. 表2从入组到3,6,12个月随访时Constant评分和一 各分项得分的变化?s) 试验组对照组 与对照组相比:?P<O.05. 表3各时间两组Constant评分的对比?s) 与对照组相比:?P<0.05;与治疗前相比:?P<0.05 3讨论 本研究为前瞻性随机对照临床试验,通过本临 床试验,发现保守治疗可以改善肩峰下撞击综合征 患者的症状和功能,无论物理治疗不含运动训练还 是物理治疗包含运动训练都可以达到很好的效果. 物理治疗包含运动训练对SIS患者疼痛,功能,活动 范围,力量的改善幅度高于物理治疗不含运动训练, 可以看到试验组的得分都高于对照组.试验组第 l2个月随访时Constant得分高于80分的有l6例,对 照组为4例;UCLA肩关节功能评分,试验组中良29 例,可15例,对照组中良10例,可23例,差9例. 在以往的研究中,有报道对于SIS手术或非手 表4各时间两组ucLA评分的对比(s) 与对照组相比:?P<O.05;与治疗前相比:P<O.05 术物理治疗有相似疗效,,尤其对于1度或2度 的肩袖损伤运动训练结合其他保守治疗手段更适 合I2].本研究选取的病例年龄与Haahf21的研究相同 f44.5).在Haahr的研究中同样应用Constant的分数 改变进行评定,本研究试验组与Haahr物理治疗组 采用的治疗方案相同,入选时本研究的两组Con— stant评分为50.4分和48.9分,高于Haahr物理治疗 组的34.8分,本研究第3个月,第6个月,第12个月 随访时实验组分别为71.0分,72.1分,73.6分,高于 Haahr物理治疗组的54.8分,55.5分,57.0分,本研究 第l2个月时的试验组平均提高23.2分,与Haahr物 理治疗组的23.0分相近,本研究对照组的13.0分低 于Haahr物理治疗组的23.0分,本研究在第12个月 随访时试验组分数较高,与Haahr的研究中人选分 数过低有关,但在第12个月随访时提高的分数上本 研究与之接近,是由于其人选时分数很低,提高空间 ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Sep.2011,Vo1.26,No.9 较大的原因.在Ginn的研究中n,得出运动训练结 合其他理疗方法对肩部疼痛症状持续大于6个月的 患者在疼痛减轻,功能性活动,关节活动度,肌肉力 量等方面有显着疗效,由于本研究使用的评价量表 与其评价方法不同,无法对比结果的具体数据. Wahher的研究中[1sl对60例1度或2度肩峰下撞击 综合征患者采用三种不同的保守治疗方案,在12周 治疗的第6周和第12周同样应用Constant进行评 价,结果显示三组得分较治疗前均有显着改善,本研 究实验组的运动训练方法与Wahher运动训练组方 法相同,但本研究的病例年龄较其f51.5岁)偏小,入 选时Constant为50-4分和48.9分,低于Walther的60 分左右(作者未提供具体数据),本文试验组第3个月 时为71.0分,与Walther治疗第6周时为68分左右, 第3个月时为71分左右接近,本研究第3个月时试 验组提高20.6分,高于Wahherl1分左右,这可能与 人选时其分值较高导致提高空间不大有关.上述研 究中,都表明运动训练疗法对SIS可以缓解症状,提 高功能.虽本研究研究方法与之不尽相同,但结论 都基本一致. 应用物理治疗可以改善SIS患者的症状在以往 很多研究中都得以证实,但在应用脉冲超短 波能否有效缓解症状上仍有争论嘲.国内已广泛应 用,物理治疗中的脉冲超短波,温热疗,冷疗主要可 以改善局部的血液循环;促进新陈代谢;消炎;从而 缓解症状,当症状减轻后,功能活动受疼痛影响减 少,功能活动能力改善. 运动训练对于SIS的治疗作用很重要:肩袖在 肩关节的运动中起着多重的作用,包括辅助盂肱关 节的外展,外旋和内旋.同时肩袖稳定盂肱关节并 控制肱骨头的位移n.肩袖在肩关节运动中对盂肱 关节起着支持和稳定的作用,当肩关节外展上举时, 肩袖肌肉的收缩可使肱骨头固定于肩盂中心,使肩 关节以肩盂中心为运动轴,做前屈,外展,内收,旋转 及环转各方向活动,同时避免三角肌强有力的收缩 使肱骨头直接撞击在肩峰或喙肩弓处n叫.冈下肌和 肩胛下肌对肩胛骨平面的肩外展起重要作用,产生 的力比冈上肌的大2—3倍.然而,冈上肌由于更有 效的力臂作用仍然是肩外展的重要肌肉.三角肌和 肩袖都可以提供肩外展的力矩,三角肌中部纤维 35%一65%,肩胛下肌30%,冈上肌25%,冈下肌10% 和三角肌前部纤维2%.在肩外展时,三角肌中部纤 维的力约为434N,其后为三角肌前部纤维323N,肩 胛下肌283N,冈下肌205N,和冈上肌117N.相对较 高的肩袖力量不仅可以辅助外展肩关节,还可以稳 定肩关节,中和在较小肩外展角度时三角肌生成的 使肱骨头向上的力.在TeyhenE叫的研究中,得到 了在肩袖肌肉组织疲劳后,肩关节抬高时,肱骨头在 肩盂的位置更靠上,肩袖的疲劳导致了异常盂肱关 节运动的结论.由于SIS基本病理生物力学是由于 在肩外展或升高时,肱骨大结节同肩峰间间隙变窄, 形成二者的撞击,造成冈上肌长期受压,摩擦引起炎 性反应,进而退变,严重者断裂.所以训练肩袖肌 群,抑制肱骨的向上位移,可以减少这种异常的运动 模式,从而在生物力学上解除造成撞击的原因.在 肱骨抬高到最大时,肩胛骨通常向上旋转45.一55., 向后倾斜20.一40.和外旋15.一35..对于上述运 动,肩胛骨周围肌肉起了重要作用,包括前锯肌产生 上旋,后倾和外旋.前锯肌还可以稳定肩胛骨的内 侧缘和下角,防止肩胛骨内旋(翼状肩胛)和前倾. 如果由于异常的肩胛肌肉运动模式,肌力减弱,疲 劳,或损伤,造成肩胛骨运动紊乱,肩关节复合体的 功能会下降增加受伤的风险.肩胛骨的位置和肱骨 的旋转可以影响在肱骨抬高时受伤的风险.与肩胛 骨前伸比较,在肱骨抬高时,显示肩胛骨后缩可以增 加肩峰下间隙的宽度和增加冈上肌肌力.肩胛骨内 旋和前倾会减少肩峰下间隙增加撞击的风险,并且 这两种运动在肩胛骨平面肩外展同时内旋时比肩胛 骨平面肩外展同时外旋时要明显n.所以训练肩胛 骨周围肌群,改善其运动模式,可以在生物力学上解 除撞击的原因”. 本研究的训练采用循序渐进的原则,从低负荷 开始,在患者耐受的范围内,避免肌肉过度疲劳,反 应减慢,避免加重症状n..同时我们还进行了肩 关节部分负重(推墙,推床)等闭链训练肩袖及肩胛 骨周围肌群的离心收缩,增强肩关节的神经肌肉控 制能力,调节肩周肌群的协调性.并且结合理疗 缓解局部炎陛反应,促进新陈代谢,减轻疲劳反应. 对于数据的结果,可以看出两种方法都能有效 缓解症状,改善功能.各阶段总分与治疗前相比有 中闭虎夏匡哆磐未2011年,第26卷,第9期 显着差异,说明两组治疗都有效.试验组与对照组 对比,在每阶段评分时,各分项分数及总分的提高幅 度要更大;总分上试验组也高于对照组;两组在各阶 段评分时,分数都能维持.上述结果表明,由于不包 含运动训练的物理治疗缺乏对肌肉功能的训练,不 能解除生物力学上的受伤机制,所以包含运动训练 的物理治疗效率要高于不含运动训练的物理治疗. 但Constant在各阶段评分时,平均分数试验组在70 分左右,对照组在60分左右,虽比治疗前有明显改 善,但离80分的优良标准还有差距,第12个月 UCLA肩关节功能评分时,平均分数试验组在29分 左右,属于良,对照组在23分左右,属于可,都离优 的34—35分有一定差距.在今后的治疗中还需进 一 步研究. 系统的以运动生物力学及运动生理学为理论指 导的运动训练,同时结合其他的物理治疗方法能更 有效地治疗肩峰下撞击综合征,对肩关节功能恢复 有明显的促进作用. 参考文献 [1]1NeerCS2nd.Anterioracromioplastyforthechronicimpinge- mentsyndromeinshoulder:apreliminaryreport[J].JBone JointSurgAm,1972,54(1):41--50. 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