甲状腺疾病的彩超诊断

甲状腺疾病的彩超诊断 上海医科大学肿瘤医院 朱世亮 一、甲状腺超声解剖 甲状腺位于颈前部，分为左右两侧叶及峡部;左、右两侧叶形似盾牌，贴附在甲状软骨、喉及气管上部的前面和两侧;峡部位于第2,4气管软骨环前方，连接左右两侧叶。侧叶的后外侧有颈总动脉及颈内静脉通过。 二、甲状腺的血管 甲状腺的血管丰富，有甲状腺上、下动脉、甲状腺最下动脉、甲状腺上、中、下静脉和甲状腺静脉丛。 (一)甲状腺上动脉 为颈外动脉起始部的分支，下行至甲状腺侧叶上极时，分为三支，分别至腺体的前后部和峡部，并与对侧分支吻合。 (二)甲状腺下动脉 起自锁骨下动脉第一段甲状颈干的分支，先沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面横突附近转而向内，到达甲状腺后缘，再分为上、下两支，上支行至甲状腺后方，与甲状腺上动脉吻合。下支分布于甲状腺侧叶下部。甲状腺下动脉位置较深，经常与喉返神经交叉，多数越过神经的浅面，在腺体下部的后方进入腺体内部。 (三)甲状腺最下动脉 有无不定，有时可仅一条，起自无名动脉或主动脉弓，沿气管前面上行，进入甲状腺峡部。 (四)甲状腺上静脉 与上动脉伴行，汇入颈内静脉。自腺体侧叶上极处发出，跨过颈总动脉的前方，注入颈内静脉。 (五)甲状腺中静脉 大小不定，仅半数人有此静脉。于腺体侧叶中、下1,3交界处向外行，越过颈总动脉前方注入颈内静脉。 (六)甲状腺下静脉 自甲状腺峡部两侧下缘和侧叶下极处发出，向下行，注入无名静脉。 (七)甲状腺静脉丛 两侧甲状腺下静脉常于气管前方吻合成稠密的静脉丛。 三、仪器与探测方法 应选用7.5MHz或10MHz探头。先显示甲状腺两维声像图，然后加彩色多普勒，观察血流情况，并进行各种测量(如长度、厚度、横径、血管内径、流速、流量、PI、RI等)。 四、正常甲状腺 腺体回声分布尚均，有时可见点状血流。于上下极处可见甲状腺上动静脉及甲状腺下动、静脉血流。甲状腺上、下动脉内径一般<0.2cm,峰值流速<30cm,s，RI=0.50—0.60(见1、表2、图1、彩图1)。 五、甲状腺炎 分急性、亚急性及淋巴性甲状腺炎。两维声像图可见甲状腺中、轻度肿大，回声较低，较为稀少，有纤维结缔组织增生时，回声增强、增多，发生钙化时呈强回声，并伴声影，急性和亚急性甲状腺炎患者，局部有明显探头按压痛。彩色多普勒检查，急性和亚急性病例血流增多，呈点状和细小分支状，分布不均匀、散在，增多程度常为轻度，偶呈中度增加。淋巴性甲状腺炎血流常显著增多，流速加快，血流量增加。但各型间有相应变化，弥漫型富于细胞性者血流丰富，呈“火海征”(彩图2)。并随着结缔组织的增生程度，血流可相应减少，而且分布不均情况也越明显(图2)。表现为多结节型者，病变区血流丰富，其余甲状腺区或仅有轻度增多，或与正常无明显改变。有认为甲状腺上、下动脉内径可增宽达5—10mm，流速亦可有增加。 六、甲状腺机能亢进 原发性甲状腺机能亢进多有眼球突出，亦称突眼性甲状腺肿，两维声像图见两侧叶甲状腺呈对称性增大，内部回声增粗，分布不均匀。彩色多普勒见腺体内血流明显增多，流速加快，阻力减低。腺体内血流显著增多、增粗，并有搏动性彩色血流称“火海征“(Ralls,1988)。甲状腺上 动脉内径可增宽，常>0.2cm,最高流速可达60,150cm,s左右，RI>0.50。 图1 正常甲状腺 图2 淋巴性甲状腺炎伴腺瘤形成 七、单纯性甲状腺肿 又称地方性甲状腺肿，青春期多见，缺碘是引起本病的重要原因。两维声像图见甲状腺形态呈对称性增大或不对称性增大，内部回声分布欠均匀或不均匀，有的可呈境界模糊的低回声结节。彩色多普勒见血流轻度增多或无明显改变。甲状腺上、下动脉内径亦无明显改变。 ? 表1 国内文献中有关甲状腺上动脉内径及血流的测值 报告者 例数 D(mm) Vmax(m/s) Vmin(cm/x) Vmean(cm/s) RI Q(m1/min) 薛恩生等(1993) 5l 左1.90土0.26 39土9 18土5 24土6 0.53土0.06 43.41土18.00 右1.90土0.17 41土7 18土4 25土5 0.57土0.07 42.45土11.72 李蓖初等(1994) 15 左1.80土0.20 41土11 13土5 24土8 0.64土0.11 36.7土11.12 右1.70土0.20 42土10 16土4 24土6 0.63土0.13 35.61土14.35 阎小兵等(1994) 25 1.59土0.13 30土5 10土3 16土4 0.71土0.12 19.25土5.06 孙秀英等(1994) 100 左1.55土0.17 42土16 0.60土0.11 30土14 右1.59-土0,26 41土14 0.60土0.12 31土13 郑玉风等(1996) 24 1.48-土0.28 18?8 9土4 0.69土0.04 乐桂蓉等{1996) 20 22.54土2.56 0.52土0.064 丛 杰等(1997) 30 左1.73土0.16 33.46土5.93 17.74土3.22 0.66土0.052 右1.75土0.19 32.11土4.47 16.95土2.21 0.645土0.052 李万根等(1997) 11 左25.07土8.42 右26.59土9.07 傅俊峰等(1997) 30 左1.60土0.12 37土10 17土5 0.54土0.10 右1.62土0.13 38土11 17土6 0.55土0.11 ? 表2 国内文献中正常甲状腺下动脉内径及血流的测值 报告者 例数 D(mm) Vmax (m/s) Vmin(cm/x) Vmean(cm/s) RI Q(m1/min) 万晓荆等(1993) 20 左1.57土0.18 18土2 8土4 13土4 0.58土0.06 17.04土2.2 右1.65土0.17 18土2 8土2 13土3 0.57土0.01 16.39土4.4 孙秀英等(1994) 100 左1.79土0.22 42土12 0.58土0.11 39土16 右1.82土0.23 40土13 0.59土0.10 40土16 八、结节性甲状腺肿 常由单纯性甲状腺肿发展而来。两维声像图上甲状腺呈不同程度增大，表面高低不平，内部可呈大小不等低回声区或结节状回声稍增强区，低回声区内往往呈峰窝状改变，周围境界较不清楚。有的结节性甲状腺肿可以无临床症状和体征，两维声像图上甲状腺形态轮廓可以无明显改变，而内部常可有一至几个结节状低回声区，内部有的呈低回声，有的呈蜂窝状，有的呈多房性，在 随访检查中，变化较多，可增大，也可缩小。结节性甲状腺肿经相当时间后，由于血供不良，内部可发生退行性变，出现囊肿、出血而呈无回声区,结节性甲状腺肿囊性变。彩色多普勒显示常有多种表现:?结节内部和周围甲状腺组织血流稀少，类似正常甲状腺，有时结节内可见稍多之粗点状或短线状血流，通常时静脉性多普勒频谱。?结节内血流明显增多，呈点状或线状血流，分布走向不规则，周围常有环形线状血流，主要呈静脉性多普勒频谱，也可有动脉性频谱。?多个结节时，在结节周围呈点状或线状血流，并在结节间穿越或绕行。?甲状腺上动脉有时可稍增宽。?有囊性变或出血时，内部无血流显示，周围可有环形线状血流。 九、甲状腺囊肿 绝大多数囊肿由结节性甲状腺肿的结节退行性变而成，部分由甲状腺退行性变所致，少数囊肿的囊壁可由鳞状上皮组成。两维声像图上呈无回声区。彩色多普勒在无回声区周边处可呈现血流声像。 十、甲状腺瘤 为甲状腺最常见的良性肿瘤。常为单发性结节，可分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两种。两维声像图特征:在甲状腺区有单个圆形或椭圆形病变，轮廓光滑、境界清楚。周边处可见弧线状包膜高回声，或呈较宽的无回声声晕—亦称晕环征。内部回声可略增强、低回声或等回声，分布略欠均匀，有时亦可见强回声伴声影，常为钙化所引起。腺瘤部分囊性变时，在无回声区内可见乳头状或结节状中等回声区。彩色多普勒见(1)无病变的甲状腺区血流多无异常。(2)病变周边处可见环状血流包绕，并有小分支进入病变内。 (3)病变内部血流可有以下几种情况?点状血流，分布稀少。?粗大点状或线状血流，分布亦稀少。?点状或线状血流增多，分布散在、不均。(图3、4，彩图3) 图3 甲状腺腺瘤 图4 甲状腺腺瘤 十一、甲状腺癌 本病较常见，以乳头状腺癌最多见，多发生在年青人，女多于男，生长缓慢，恶性程度较轻，小者超声常难以诊断。其次为滤泡状腺癌，多发生在中年妇女。其他尚有髓样癌、未分化癌、鳞状细胞癌、淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤等，均少见。两维声像图表现:甲状腺不规则增大、轮廓不整齐、不规则、境界不甚清楚。内部回声较低、分布不均匀，有时可见点状强回声，伴声影，可单发，也可多发，或多个强回声汇聚成堆。当病变内部出血有坏死时，可呈现多个散在的、大小不一的无回声区。有时内部回声强弱不一，分布不均、不规则，后部回声常有不同程度减弱，有出血坏死时，可出现上述声像图，有钙化时出现较小点状强回声，伴声影。彩色多普勒显示甲状腺固有的动静脉内径增宽，迂回，不规则，移位，受压，中断;分支增多。病变周边新生血流明显增多、增粗，走行方向不一，粗细不一;病变内部血流较为丰富，但血流分布，走向均不规则，呈动脉性频谱，流速明显增高，阻力指数较低，但亦可增高常可见动静脉瘘现象。有时也可见癌肿侵犯小血管及血管内癌栓;如有淋巴结转移，则可在颈部或气管旁探及增大淋巴结，内部大多血流丰富，并有高速动脉频谱。(图5、6，彩图5) 图5 甲状腺癌 图6甲状腺癌 十二、甲状腺血管瘤 罕见，声像图呈境界清楚之中等回声病变，内部有管状或筛状改变，周边常呈锯齿状，彩色多普勒检查，病变内可见细条状静脉血流，能量图则更为清晰。