抗精神病药的矛盾效应

抗精神病药的矛盾效应 抗精神病药的矛盾效应 临床精神医学杂志2008年第l8卷第1期 抗精神病药的矛盾效应 喻东山 摘要:介绍一些抗精神病药的矛盾反应及其机制. 关键词:抗精神病药;不良反应;矛盾效应 中图分类号:R749.053文献标识码:A文章编号:1005.3220(2008)01.OO69.02 抗精神病药的不良反应浩繁,其中一些是相互矛盾的, 如镇静和唤醒,低血压和高血压.本文拟讨论这些矛盾不良 反应的机制. 1阻断多巴胺(D2)受体与阻断5.羟色胺2A(5.HT2^)受体 1.1治疗和诱发幻觉妄想利培酮阻断多巴胺(DA)D2受 体,治疗幻觉妄想.阻断DA神经元突触前膜上的5.HT2A受 体,引起DA脱抑制性释放,偶尔,这种释放对D2受体的激动 强于药物对D2受体的阻断,诱发幻觉妄想…. 1.2抗躁狂和致躁狂非典型抗精神病药阻断D2和肾上 腺素a受体,抗躁狂.阻断5.HT2^受体和啦受体而引起单 胺[包括DA,去甲肾上腺素(NE)和5.HT]释放,此效应超过 对D2和q受体的阻断,偶尔致躁狂.已有报道58例用利培 酮,奎硫平,奥氮平或齐拉西酮治疗的成人出现躁狂,2例用 奥氮乎或齐拉西酮治疗的青少年出现躁狂_2j. 1.3抗强迫和致强迫强迫症患者5.HT降低和DA升高. 利培酮和奥氮平通过阻断?受体而引起5.HT释放,并直接 阻断受体,抗强迫.又通过阻断5.HT2A受体而引起DA释 放,如果DA释放超过药物对D2受体的阻断,则导致强迫症 状[2l. 1.4抗呃逆和致呃逆氯丙嗪阻断D2受体,抗呃逆.奎硫 平阻断D2受体弱,阻断5.HT2A受体引起DA释放,有时激动 受体,已有致呃逆的病例. 典型抗精神病药定义为阻断D2受体强于阻断5.HT2A受 体…1,故无上述矛盾效应.非典型抗精神病药定义则为阻断 5.HT2受体强于阻断D2受体j,但这并不意味阻断5.HT2A受 体引起的DA释放足以克服药物对D2受体的阻断.试想,如 果非典型抗精神病药连D2受体阻断都不能保证,那还叫什 么抗精神病药?既然多数情况下D2受体还是被阻断的,故 多数情况下能治疗幻觉妄想,抗躁狂和抗强迫的,而诱发幻 觉妄想,躁狂和强迫症状只是偶见. 2阻断a,受体与阻断啦受体 2.1镇静和唤醒利培酮阻断a受体,引起镇静.而阻断 5.HT2和受体,引起单胺释放,抵消这种镇静,甚至引起唤 醒.那么,为什么一些人出现镇静,而另一些人出现唤醒呢? 这要看患者对哪种效应更敏感,对阻断a.受体敏感的,出现 镇静;对阻断5.HT2A和啦受体敏感的,出现唤醒效应,现 为焦虑,激越,失眠和头痛.奥氮平阻断a和组胺(H)受 体,激动7.氨基丁酸A受体,引起镇静;阻断啦和5一HT2A受 作者单位:210029南京医科大学附属脑科医院 通讯作者:喻东山,Email:yds1960@163.coln ? 69? ? 学术天地? 体,引起NE脱抑制性释放,导致唤醒.已有病例报告,奥氮 平能引起惊恐发作,强迫障碍和激越.究竟是引起镇静还是 激越,取决于奥氮平对哪组受体的阻断更敏感.奎硫平阻断 al和Hl受体,引起镇静;阻断和5.HT2A受体,引起NE脱 抑制性释放,导致焦虑,激越,失眠和头痛.这种引起失眠和 激越的几率,在我们的临床印象中,约为10%,20%. 2.2心动过速和心动过缓利培酮阻断5.HT2^和受体引 起单胺释放,其中NE激动B受体时引起心动过速;5.}lT增 加时引起心动过缓,当窦性心率慢于室性心率时,引起室性 早搏.究竟是引起心动过速还是心动过缓,取决于患者对哪 种神经递质敏感. 2.3低血压和高血压氯氮平阻断a,受体,引起低血压; 阻断a2受体引起NE释放增加,引起高血压,且与氯氮平引 起的体质量增加无关.长期用氯氮平因高血压而接受治疗 的比率高达27%,相反,典型和其他非典型抗精神病药的相 应比率分别仅为4%和9%3J. 2.4尿潴留和尿失禁利培酮阻断a受体,松弛膀胱内括 约肌,偶尔引起尿失禁;阻断?受体,导致NE脱抑制性释 放,激动a受体,收缩膀胱内括约肌,偶尔引起尿潴留(四川 精神卫生2006年第3期报告2例利培酮引起的尿潴留).病 人对阻断a受体敏感,引起尿失禁;对阻断啦受体敏感,引 起尿潴留. 这组矛盾效应一般还是以阻断a受体为主,故常见镇 静,心动过速和低血压;而阻断受体为次,故少见唤醒,心 动过缓和高血压;尿潴留和尿失禁均较罕见.阻断a.受体 和?受体的相反结果可使这些不良反应相互抵消,故这些 不良反应均不突出. 3抗胆碱与抗al受体 3.1阳痿和阴茎异常勃起骶髓发出副交感神经纤维,释 放乙酰胆碱,通过激动突触后膜上的毒蕈碱受体而抑制NE 神经元,NE神经元被抑制,不能激动a受体,导致血管扩 张,阴茎勃起.氯丙嗪和氯氮平抗胆碱,NE神经元脱抑制性 兴奋,NE释放增加,激动?受体,收缩阴茎血管,阴茎松软, 出现阳痿;另一方面,氯丙嗪和氯氮平又阻断a受体,扩张 阴茎血管,可能导致阴茎异常勃起. 3.2尿潴留和尿失禁氯氮平和奥氮平抗胆碱能,松弛膀 胱逼尿肌,收缩膀胱内括约肌,可致尿潴留;另一方面,氯氮 平和奥氮平又阻断a,受体,导致膀胱内括约肌松弛,已有尿 失禁的报告. 3.3便秘和大便失禁奥氮平有中度抗胆碱效应,抑制肠 蠕动,引起便秘;同时又阻断a受体,松弛肛门内括约肌,已 有大便失禁的报告. ? 70? 这组矛盾效应以抗胆碱为主,故常见阳痿,尿潴留和便 秘;以抗(21受体为次,故少见阴茎异常勃起,尿失禁和大便 失禁. 4其他受体的矛盾效应 4.1改善和恶化认知典型抗精神病药通过阻断D.受体 而恶化认知,通过阻断D2受体而轻度抑制抗利尿素一尿量 增加一饮水增多一低血钠症一恶化认知;又通过阻断D2受 体而缓解幻觉妄想,去除精神困扰,改善注意,言语记忆,决 策功能和精神运动性速度. 氯氮平通过抗5一HT2受体而引起DA脱抑制性释放,通 过抗啦受体而引起NE脱抑制释放.加上拟谷氨酸能,三者 均改善认知功能;而高度抗胆碱和抗组胺Hl受体又恶化认 知功能.奥氮平通过抗5一受体而引起DA脱抑制性释 放,通过抗?受体而引起NE脱抑制性释放,加上拟谷氨酸 能,改善认知功能.但奥氮平又通过中度抗胆碱和高度抗Hl 受体,加上拟氨基丁酸能,恶化认知.奎硫平通过抗5. HT2^受体而引起DA脱抑制性释放,通过抗受体引起NE 脱抑制性释放,改善认知功能,但奎硫平有轻度抗胆碱和中 度抗Hl受体效应,恶化认知.所有不典型抗精神病药都是 JClinPsveholMed,2008,Vol18,No.1 以改善认知功能为主的. 4.2口干和流涎氯氮平阻断毒蕈碱Ml,M2,,M5受体, 抑制唾液分泌,引起口干;又部分激动】?4受体,增加唾液分 泌,引起流涎,常以流涎为主. 4.3闭汗和多汗氯氮平阻断毒蕈碱MI,M2,M1,M5受体, 引起闭汗;又阻断?受体,引起NE释放增加,增加交感神经 张力,引起多汗,常以多汗为主. 4.4抗攻击和致攻击氟哌啶醇阻断多巴胺D2受体和 受体,治疗冲动性攻击.但如剂量过高,则通过静坐不能而 恶化攻击,常以抗攻击为主. 参考文献: 【1]喻东山,高振忠.精神科合理用药手册【M].南京:江苏科学技 术出版社,2005:47—128. [2]FindlingRL,SteinerH,WellerEB.Use,ofantipsyehotiesinchildren andadolescents[J].JClinPsychiatry,2005,66(Suppl,7):29—40. [3]HendersonDC,DaleyTB,KunkelE,eta1.C|ozapineandhypertension: achartreviewof82patients[J].JClinPsychiatry,2004,65:686-689. (收稿日期:2006—11-16) 复发性嗜睡症2例 汪洁 关键词:嗜睡症;精神障碍 中图分类号:R749文献标识码:B文章编号:1005—3220(2008)01.0070一O1 1病例 例1:患者男,2l岁,l6岁时首次发病.无诱因急性起 病,表现整日卧床,昏昏沉沉,少语.体格及辅助检查均正 常.精神检查:意识清晰,定向正确,接触被动,表情平淡,答 话简单,反应迟钝,无法深入交谈.予胞二磷胆碱静脉滴注 等支持治疗,约10d恢复,自称像做梦一样,对发病经过基本 能忆,当时诊断"癔症".以后又发作2次,均间隔1年左 右,表现基本同前,每次半月,缓解期如常人,未服任何药物. 例2:患男,l8岁,l5岁时首次发病.无诱因急性起 病,起初4,5d整日卧床睡觉,进食需叫醒,大小便自理.逐 渐睡眠时间减少,但起床仍昏昏沉沉,言语随意,不能上学. 持续3周自然恢复.当时曾查头颅cr,脑电图等未见异常. 能部分回忆,称似做梦一般.3年后随父母到浙江,旅途疲 劳,下车称头晕,无力,自觉要犯病,次日又开始睡眠多,伴有 食欲,性欲亢进,什么都想吃,甚至去厨房找味精吃;叫母亲 上床跟其睡觉,吵着让父母为他讨老婆.诊断为"分裂样精 神病",予利培酮2mg/d口服,病情加剧,眼神呆滞,后自行停 药,病情持续共3周又自然缓解.半个月后,患者感冒,随即 又出现上述表现,且将邻居手机拿走.发现后表现无所谓, 似开玩笑;喜接触异性,见到女性动手动脚.精神检查欠合 作者单位:312000浙江绍兴市第七人民医院 通讯作者:汪洁,Email:w5330053@126.con ? 病例报告? 作,意识欠清晰,嘻皮笑脸,答话随意,对父亲一会儿说不认 识,一会儿又承认是其父亲,面带困倦,谈话间时而趴在桌 上,仍有性色彩,诊室只剩女医生时要求把门关上,且随便动 手掏医生口袋里的手机,未发现精神病性症状,无自知力. 共发作3次,每次持续近3周后自然缓解.间歇期如常人. 2讨论 以上2病例起病于少年期,病程呈反复发作,每次发病 均无明显精神因素,持续1,3周自愈,间歇期如常人.以嗜 睡为核心症状,无明确的幻觉妄想等精神病性症状,体格检 查均无阳性发现.在睡眠障碍国际分类中称为"复发性嗜睡 症(周期性嗜睡症)".日本学者所着《睡眠障碍诊疗指南》中 "周期性睡眠过多"的疾病特点为:3日至3周持续反复出现 嗜睡期,嗜睡期中饮食两便可自理,患者可自己醒来,但醒时 定向不清,反应迟钝,精神活动不活跃.嗜睡期常有过度进 食,有时有性欲亢进,攻击性行为等精神症状,被称为Kleine— Levin病,男性多发,间歇期症状完全消失,即可诊断. 例1症状比较单一,主要表现为单纯的睡眠增多,呈典 型的周期性发作病程,每次均1周余.例2则症状较复杂, 除嗜睡外,食欲,性欲亢进,随意行为亦较明显,但病程亦呈 周期性,每次约3周.笔者认为以上2病例均符合该诊断. 有些病例服用碳酸锂有预防复发效果,但对嗜睡期无良好治 疗方法,有报道认为哌醋甲酯有效. (收稿13期:2007一叭.28)