207-轮椅_特制轮椅适配评估报告 编号

207-轮椅_特制轮椅适配评估报告 编号 附表1-1 轮椅/特制轮椅适配评估报告 编号 :与“康复需求调查表”或“深圳市残疾人康复服务需求申请表”同时使用: 1.姓名: 2.性别:?男 ?女 3. 出生年月: 年 月 日 一、身体功能检查: ,一,与辅具使用的相关诊断,最多三项,: ?中风 ?脊髓损伤 ?脑性麻痹或发展迟缓 ?小儿麻痹 ?运动神经元疾病 ?下肢骨折或截肢 ?关节炎 ?心肺功能疾病 ?肌肉萎缩症 ?部份足 ?其它 ,二,坐姿平衡: ?良好 ?双手扶持尚可维持平衡 ?双手扶持难以维持平衡 在未扶持情况下～身体特别明显会倒向:?左侧 ?右侧 ?前方 ?后方 ,三,身体各部位姿态: 骨盆:?正常 ?向前倾?后倾(可调整角度: ) ?向右?左倾斜(可调整角度 ) ?向右?左旋转 坐姿时骨盆经常:?向前滑动 ?向后滑动 ?向右滑动 ?向左滑动 脊柱:?正常或无明显变形 ?脊柱侧弯(?可调整 ?部分可调整 ?完全固定变形) ?脊柱后弯 (?可调整 ?部分可调整 ?完全固定变形) ?脊柱前弯 (?可调整 ?部分可调整 ?完全固定变形) 肩部:?正常 ?后缩 ?前突 髋部:?正常 ?内收 ?外展 ?风吹式变形 ?其它 膝部:?正常 ?弯曲变形 ?伸直变形 踝部:?正常 ?外翻变形 ?跖屈变形 其它挛缩:部位: 对坐姿摆位之影响: ,四,个人能力: 认知能力:?正常 ?尚可 ?差 视知觉能力:?正常 ?尚可 ?差 判断能力:?正常 ?错乱或迟钝 情绪控制:?正常 ?尚可 ?差 皮肤感觉:?正常 ?异常 ?丧失 部位: 二、适配评估及测量: ,一,基本评估:?普通铁制轮椅 ?轻质轮椅 ?量身订制轮椅 ?不需使用轮椅 ?电动轮椅 ?电动代步车 ?其它: ,二,使用目的与活动需求(可复选):?日常生活 ?医疗 ?就学 ?就业 ?休闲与运动 ,三,使用环境(可复选):?家中 ?学校 ?小区 ?工作场所 ?残疾人本人操作 ?家人或照顾者操作 ?残疾人或家人两者皆操作 ,四,身体尺寸测量:身高约 厘米～体重约 公斤 附表1-2 ,五,身体各部位尺寸测量: ,六,压疮: ?未发生 ?过去有 ?目前有:部位: 大小: 厘米 × 厘米 分级:?I (皮肤完整没有破损～有持续不退的红斑印) ?II (皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层) ?III (皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪) ?IV (深及肌膜、肌肉～甚至深及骨头) ,七,使用辅具对原有身体功能的影响:?无 ?有 解决办法: 三、适配试用及配置: ,一,适配器具:?普通铁制轮椅 ?轻质轮椅:扶手及踏板可旋开或拆卸 ?可 ?不可 ?量身订制轮椅,非规格品,:,?座椅未附加姿势变换功能 ?可斜躺型 ?空中倾倒型 ?升降座面型 ?站立型, 骨架形式:?固定式 ?折合式 后轮轴心:?标准 ?前置 ?后置 手推圈:?金属推圈 ?塑料推圈 ?加装梅花轮 ?披覆橡胶增加摩擦力 座垫:?一般帆布 ?有硬式底板 座垫总厚度: 厘米 ? 泡棉 ?气垫 ?流体凝胶 ?半固态凝胶 ?组合材料 ?其它 背靠:材质:?一般帆布 ?泡棉 ?气垫 ?流体凝胶 ?半固态凝胶 ?组合材料 结构:?有硬式底板 ?可附加躯干侧支撑 ?有快速拆装机构 ?可调整吊挂参数 造型:?人体工学曲面适形 ?平面型 坐姿摆位配件与规格:,可复选, 骨盆带:?弹扣式织带 ?两截式PVC黏扣带 小腿靠杆:?垂直 ?前置 ?后置,角度:?固定 ?可上抬 ?可内外旋或拆卸 小腿支撑方式:?小腿靠垫 ?小腿靠带, 踏板形式:?单片式 ?两片式 扶手:?全长式 ?近桌式, 拆卸与调整功能:?固定式 ?后掀式 ?全掀 ?高度可调 桌板:?左半侧 ?右半侧 ?全桌面 拆卸与调整功能: ?侧掀式 ?前抽式 ?高度可调 躯干侧支撑:?左 ?右。?头靠系统。?臀侧支撑垫。?外展鞍板。?内收鞍板 ?使用胸带～形式: 。?其它配件: ,二,坐椅尺寸与角度相关参数:,单位:厘米～无需某配件时不填, 附表1-3 座背靠夹角,A,: 度腿靠角度,B,: 度 座宽,C座垫宽度或扶手间距,: 座深,D,:左 右 腿靠长度(E):左 右 椅背高度(F): 头靠高度(G): 扶手高度(H):左 右 躯干侧撑:高度(I):左 右 深度(J):左 右 座面高度(K): 后轮尺寸(L): 厘米 前导轮尺寸(M): 厘米 ?测量基准面为座垫表面及背垫底部中间表面 ,三,使用训练 ?使用者本人 ?家人或照顾者 1.启动?解除煞车:?可 ?否 ?迟缓或困难 2.在平地及坡面上执行前进、后退、转向及停止:?可 ?否 ?迟缓或困难 3.以前进及后退方式在开门时限内进出电梯:?可 ?否 4.自行开门并安全通过:?可 ?否 5.于较窄的通道中稳定向前推行五米:?可 ?否 6.进出自用车的转位:?可 ?否 ?迟缓或困难 7.与马桶、床铺间的转位:?可 ?否 ?迟缓或困难 8.能注意别人及自身的安全:?可 ?否 训练小结:?已能正确使用 ?已现场示范与训练 ?须安排使用训练 四、辅具检查及适配后服务 ,一,辅具检查:各部件稳固无松动 ?是 ?否,车轮运转轻快无阻碍 ?是 ?否, 车煞灵活 ?是 ?否,摆位配件作用有效 ?是 ?否 ,二,是否需要安排追踪时间: ?不需要 ?需要: 年 月 日 ,三,定制修改记录: 五、适配评估结论: 适配用具 规格型号 生产厂家 配件 评估人员: 专业职称: 评估日期: 年 月 日 深圳市残疾人辅助器具资源中心编印(参考台湾物理治疗协会:轮椅/特制轮椅评估报告)