肿瘤病人PICC后并发深静脉血栓的护理

肿瘤病人PICC后并发深静脉血栓的护理 关键词:PICC;肿瘤化疗;护理 近年来,外周静脉置入中心静脉导管(PCRICHCRALLY IN SCRTCD CENTHAL CATHCRTR,PICC)这种置入导管技术在肿瘤的化疗、静脉高营养中的应用得到了广泛 的使用。因为它使患者避免了反复外周静脉穿 刺的病痛，而且一次穿刺成功率很高，发生并发症的几率很低。手术后，导管在体内滞留历时长，有较高的安全性能，能够于一定范围内提高患者治疗的 耐受性，所以在肿瘤的化疗当中应用相当广泛。但置管保留导管期间，难免会并发个别的深静脉血栓形成，给患者带来不必要的痛苦和极大的风险。应尽量避免这种并发症的发生。我科选的德国贝朗公司PICC导管355，36ml/min,长度45cm。观察到3例患者PICC置管后，深静脉血栓形成，现将护理体会如下:1.临床资料 病历1:女，63岁，鼻炎癌放疗后复发，化疗前行PICC置管，选左上肢肘正中静脉。置管第二天开始化疗，化疗为诱导化疗多西他赛120mg d1加奈达铂150mg d1，置管后10天，出现左上肢肿胀、疼痛、皮温高，无紫绀及功能障碍，行血管彩色多普勒超声检查示左上肢头静脉上臂段血栓形成。 病历2:女，56岁，颈部非霍奇金淋巴瘤，2A期，化疗前行PICC置管，选择左上肢肘正中静脉。置管第二天开始化疗，化疗方案为环磷酰胺1.0 d1，长春新碱2mg d1，阿霉素70mg d1，第7天后出现左上肢肿胀、疼痛，皮温稍高，行血管彩色多普勒超声检查示左头静脉血栓形成。 病历3:女，58岁，鼻炎癌，外周静脉化疗一程后疲乏无力，卧床，电解质紊乱，遂行左肘正中静脉PICC置管，置管后7天，出现左上肢、肩胛、腋下，肿胀、疼痛、皮温高，无肢体感觉功能障碍，行血管彩色多普勒超声检查示左锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉近心段和头静脉上臂血栓形成。本组病例均为女患，右侧肘窝处静脉无法穿刺，均由经培训的有经验的主管护师操作，3例患者的凝血功能均在正常范围内。2 治疗及护理方法2.1 治疗一般治疗:抬高患肢.制动，即患肢高于心脏水平。药物治疗:低分子肝素钠，急性期使用 0.4ml, q12h ih， 华发令20mg 口服qd， 丹参0.8g+NS250ml静脉点滴 疏血通6ml+NS250ml ivgtt2.2 护理方法2.2.1心理支持护理 病人患有恶性肿瘤，再出现此并发症，导致病人在思想上产生了很大的负面的影响，心理上产生紧张恐惧，甚至对治疗失去信心，这种情况下，护理人员要和病人主动进行交流，讲解深静脉血栓发 生的过程以及溶解治疗的必要性、安全性及注意事项，使病人对治疗充满信心，保持良好的心理状态，积极配合治疗和护理。2.2.2患肢的护理:对于急性期患者要绝对卧床休息7-14天，把患肢抬高20-30度(高于心脏水平)让血液回流，而且要使患肢注意保暖，不能受凉，温度一般保持在25度左右。在卧床期间不得对患肢按摩，更不能做剧烈运动，以免造成栓子脱落[1]，引起 肺栓塞。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，详细观察患肢情况，譬如:肤色、体温、患肢消肿，感觉以及桡动脉的搏动，详细的记录号，并且对该效果作出及时的 判别。对冷热敷是严令禁止的，因为热敷会促进组织代谢，增加了消耗，这样对患者来说是毫无益处的;而冷敷又容易形成血管的收缩，对降低疼痛以及建立侧肢循环非常不利。与此同时，也要尽量避免肢输液以及静脉 注射。2.2.3还要尽量避免出血现象，要时刻监测患者的血小板的凝血时间、凝血霉的原时间，以及尿液、 大便常规以及加隐血。在护理期间最要注意的出血部位是以下几点:牙龈以及鼻腔;皮肤以及粘膜;肉眼和血尿;粪便的带血情况;溶血的有无情况;女性病人的阴道内是否有出血情况;穿刺期间的出血情况;血压 袖带绑扎处出血点有无情况。在用药期间要 卧床不能走动，于停药后7天才能够进行下床活动。预防 肺栓塞:深静脉血栓形成后1-2周内最不稳定，栓子特别容易脱落，所以护理中要十分警惕肺栓塞的发生。如若发生了意外情况，那么脱落的栓子就会伴随着 静脉回流而入肺静脉内，从而导致肺栓塞，严重时，很有可能会危及到病人的生命安全。因而对深静脉血栓形成的病人，除了积极溶栓、抗凝、祛聚等综合治疗外，护理要严遵医嘱， 急性期病人应绝对卧床1-2周，避免一切不利因素的发生，从而来预防静脉压的上升，以此来稳定手术的结果，也能够避免栓子脱落的情况发生。在护理期间，护士还应作好严密的观察工作，若期间病人有突然发生呼吸困难、咳嗽、胸痛、呕血、发绀、甚至休克等症状时，就应当先考虑是否发生了肺栓塞，如有发生，应当立即汇报医生。3结果 3例患者拔出导管经抗凝、祛聚治疗，密切观察和精心护理后，症状逐渐缓解，血管彩色多普勒超声检查提示血栓消失。3例患者没有发生肺栓塞。4 病因分析4.1 血栓形成与留置PICC管有关。PICC管是一种医用高等级硅胶管，针对于别的医学用材来说，它的最大优点是与人体组织相容性较好，但对于人体静脉来说，它毕竟还是异物。对于导管一个异物的侵入，PICC管壁一定会对深静脉产生机械性刺激，造成人身体不适，会出现剧烈反应，有时局部血管内膜会产生反应性炎症，对人体静脉血管内皮造成损伤，进而导致血栓的形成;在手术中，如果医护人员没有严格按照操作过程进行操作，或者说无菌操作不规范，都会引起细菌感染，也有可能引起血栓的形成。另外，血栓形成不是没有一定的原因的，它会与导管直径有密切关系，3Fr(Fr是PICC型号单位，是French的简写，1Fr=1/3mm)。所以，在手术中一定要注意导管规格型号的运用，以下的导管不易形成血栓，置4Fr导管者发生率为1%[3]; 4.2 病例3患者治疗期间,病人会出现一些不适的症状，如:胃肠道反应重、疲乏无力等，遇到这种情况大可不必惊慌，这都是因为病人大部分时间卧床休息,自主活动比较少,同时又担心手术结果，总是提心吊胆，害怕导管会滑出,置管侧手臂随意性的自主活动受限制,使血液流动缓慢,致血液淤滞，这样就更容易造成血栓形成。4.3 抗癌药物对人身体有很大的刺激作用，因为这类药物多为化学制剂或生物碱制剂，在细胞代谢周期的各个阶段都会产生作用，对人体的各种机能造成严重损伤，也会直接影响到体内DNA和蛋白质的合成，也会引起血管内上皮细胞组织坏死[4]，给人体健康带来严重的后患。3例患者采用的化疗药物，如长春新碱、阿霉素、环磷酰胺多西他赛、奈达铂、营养液脂肪乳等都会引起血管纤维化，造成血管内皮细胞损伤导致血栓形成。4.4静脉炎 对发生静脉炎的患者采取下列方法:减少患肢活动，局部硫酸镁湿敷，2例均缓解。4.5 导管堵塞保持PICC 导管的顺畅，避免扭曲、打折;输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管;输液完毕时应及时封管，封管用100μ/ml肝素钠稀释液10ml行脉冲式推注冲管[5]，患者未输液时要定期冲管,封管。 4.6 导管脱出我科加强护士责任心培养，置管前应反复交待、教育，并对患者家属行健康教育。嘱患者穿宽松及大袖的衣服，用袜套或护膝保护肘部。护士在固定导管时，也不宜留有过多的导管在敷贴外。5 护理体会5.1 操作前护理充分评估患者静脉条件,心理承受能力, 操作前向患者及家属讲解操作的方法、注意事项及置管的优缺点,严格 掌握适应证、禁忌证。签署知情同意书,同时对患 者进行心理护理,消除患者的一切不利因素，让他们对自己的病情产生自信，减缓那些不良的情况和恐慌的心理，从而对治疗能够更加配合。由于很多时候，受到心理紧张的因素，导致血管的痉挛以及血管的收缩，从而导致了穿刺以失败告终。一定要严格的执行无菌的 技术进行各项操作。因为病患是肿瘤的化疗者，所以身体对外界因素的抵抗力较 低,手术过程中，如果在操作期间操作流程不规范，那么就会导致感染的产生，从而给患者带来了那些不必要的痛苦的折磨。为此，严格的无菌操作，必须实行，并且，实行时要在专用的操作间内，由专人进行操作，护理，从而将并发症减少到最低。5.2 护士应具有高度的责任心严格遵守置管，选择适宜的导管，注意导管的直径为患者血管直径的一半为宜。首选右侧贵要静脉，其次为正中，再其次为头静脉。操作中一定要注意动作保持轻柔，尽量做到穿刺一次成功，不要反复穿刺，以免对血管内膜造成损伤。5.3 护士对血管解剖要有很深的了解，右侧贵要静脉置管是最好的选择，因为贵要静脉管径比较粗直，静脉瓣较少，最好不要选择头静脉、正中静脉，因正中静脉，特点是粗直但个体差异大，静脉瓣较多，头静脉是前粗后细且高低起伏，容易出现导管送入困难。