功血大病历

入 　 院　 病　历 姓名：唐玉娥                  籍贯：渝奉 性别：女                        职业：学生 年龄：16岁                      婚否：未婚 民族：汉族                    入院日期：2008-8-21  11：10 病史陈述者：患者本人          采集日期：2008-8-21  11:10 可靠程度：可靠                完成日期：2008-8-21  14:30 联系电话：无                  家庭地址：长安乡歇马村3组 主  诉：阴道不规则流血2＋月,加重1＋天。。 现病史：患者月经初潮15岁，平时月经周期30-50 天，经期7-8天，经量中 ，2月前患者月经来潮，经量时多时少，有血凝块，伴有头昏、心慌、乏力，无腹痛，无畏寒、发热，1月前在二门诊给予口服药物治疗后（具体用药不详）症状无好转，昨日阴道流血增多,超过平时月经量（家属估计估计昨日出血量约200ml），心慌、乏力加重，逐来我院就诊，以“青春期功血，失血性贫血”收入院。 自患病以来，患者精神、饮食差，睡眠欠佳，大小便正常。 既往史:无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史。幼年预防接种史不祥。各系统回顾无特殊病史。 个人史：生居本地，中学生，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。 月经史：15岁月经初潮，周期30-50天，经期7-8天，经量中，无痛经史。 婚育史：未婚。 家族史：否认传染病及遗传病史，父母体健。  体  格  检  查 Ｔ36.5℃          Ｐ92次/分          Ｒ20次/分        BP117/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，重度贫血貌，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，听力正常。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动。唇色苍白，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。双肺呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。心率92次/分，律齐，有力，未闻及明显杂音。腹软，无压痛，未扪及明显包块。肝脾肋下未扪及，肾区无叩痛，脊柱无畸形，肛门外观正常，四肢活动，生理反射存在，病理反射未引出。 专  科  检  查 未做。 辅  助  检  查 血常规：WBC9.5×109/L，HGB71g/L，PLT210×109/L。 诊疗计划：                  入院诊断： 1、妇科护理常规              　1、　青春期功血    　 2、二级护理                      2、  失血性贫血 3、普食 4、完善相关辅查 5、输血，抗炎，止血等对症治疗。              　                医生签名：廖　杰