50项护理技术操作流程

50项护理技术操作流程 一、单人心肺复苏操作流程 目的: 迅速建立有效的循环和呼吸，恢复全身的血氧供应，防止加重脑缺氧，促进脑功能恢复。 评估: 1、 观察患者有无意识和呼吸。 2、 观察颈动脉搏动(触摸近侧颈动脉，)。 3、呼救及时。 操作: 1、判断意识、呼吸、心跳，求救: 轻晃病人双肩，同时呼叫:“喂～你怎么啦～”观察有无反应。听呼吸音用颊部感受气流，看胸部起伏，同时摸近侧颈动脉搏动。判断无搏动时，举手高喊“快来救人啊～” 2、 解开患者衣领、腰带，暴露胸部，放按压板于病人背下，置脚踏台于术者易操作地方(野战条件下在地面进行，免去按压板和踏脚凳，护士跪于病人右侧，两腿间距为1拳，护士左腿与病人肩部平齐)。 3、开放气道、吹气2次:将患者头偏向一侧，用纱布清除口鼻腔内分泌物及异物。将病人置于仰卧位，两臂放于躯干两侧。操作者左肘关节撑床(或地面)，左手大鱼际肌按前额向下推，使头后倾，右手食、中指分开托起下颌角，右手大拇指分开上下嘴唇，左手拇指、食指捏鼻翼，操作者深吸一口气，口唇完全包住患者口部吹气，观察胸部起伏，松鼻换气，同时操作者头偏向一侧深呼吸，连续2次。 4、 心脏按压30次。部位:胸骨中下1/3交界处(剑突上2横指)。定位方法:右手食中指并拢沿病人右侧肋缘滑向剑突上固定，左手掌根部置于右手食指边，右手掌压于左手掌上，手指扣于左手指间，两肘伸直，以胸骨中下1/3交界处为中心，借助体重和两肩、臂肌肉的力量有节奏地向脊柱方向下压，使胸骨下限3-4cm。(中青年4-5cm，老年人2-3cm)，心脏按压30次。 5、 按同法吹气2次，心脏按压30次，以30:2(小儿5:1)反复进行5个循环。 6、 最后按同法吹气2次。(总共按压150次，吹气12次，呼吸频率成人16-20次/分;儿童20次/分;心脏按压频率成人80-100次/分;儿童100次/分) 7、观察病情:看病人胸廓是否起伏，摸颈动脉有无搏动，面色转红润，自主呼吸恢复。 8、处理病人、记录抢救过程:给病人穿好衣服，撤去按压板和脚踏台，垫枕，摆舒适体位，整理好床单位，记录抢救过程。 9、解释交待，进一步治疗。 10、物品归位 1 有效指征:颈动脉搏动恢复，自主呼吸恢复，面色转红，瞳孔缩小，出现对光反射 二、心电监护操作流程 目的: 1、对危重患者进行动态心电图观察，及时发现和诊断心律失常、评价抗心律失常药物治疗效果。 2、通过报警装置，提高抢救成功率。 评估: 1、了解患者生命体征及病情变化。 2、 病人的合作程度及心理反应。 3、与患者沟通语言文明，态度和蔼。 准备: 1、着装整齐 2、检查心电监护仪性能 3、备物:1)治疗盘;2)心电监护仪及连线(导联、脉氧传感器、血压袖带);3)三联瓶;4)棉签;5)电极片3-5片;笔、记录单;必要时备电插板。 操作: 1、洗手，戴口罩，备齐用物并按顺序放置，检查仪器性能良好。 2、推物品至病室，核对病人，清醒患者做好解释说明目的，取得配合，检查皮肤情况。 3、把心电监护仪放在床头柜上，连接电源，打开开关。 4、协助病人取平卧位，松解衣扣(注意保暖，遮挡病人)。 5、用75%酒精棉签擦拭贴电极部位皮肤(左右锁骨中线下0.5?，左右侧肋弓处和心前区V1-6任何位置)，待干。 6、连接导联线，各电极片贴于上诉部位。三导联者(RA:右锁骨中线第二肋间;LA:左锁骨中线第二肋间;LL:左腋中线第五肋间);五导联者:(RA:右锁骨中线第二肋间;LA:左锁骨中线第二肋间;LL:左上腹或左侧肋弓处;RL:右上腹或右侧肋弓处;V:心前区) 或:白色(R)右锁骨中线下0.5? 黑色(L)左锁骨中线下0.5? 红色(F)左侧肋弓处 绿色(N)右侧肋弓处 棕色(C)心前区V1-6任何位置。 7、连接血压袖带:有标志的箭头指向肱动脉处，袖带下缘距肘关节上三横指，勿与输液同侧，监测血压。 8、将脉氧传感器放于病人身体的合适部位，红点对准指甲，监测脉氧。 9、根据病人情况调节心电监测导联、心电图波形振幅，设定各监测项目报警上下限(一般心律: 2 60-100次/分，呼吸:12-20次/分，血压:90-140/60-90mmHg，脉氧90-100%)。 10、密切观察各监测项目，发现异常及时报告处理。 11、整理病人，交代注意事项，洗手，记录观察和执行情况。 12、停用心电监护时要再观察一次，关电源。 13、按顺序取下脉氧传感器、血压袖带、电极线，揭开电极片用75%酒精棉签清洁皮肤污物。 14、协助病人整理衣裤、床单位，取舒适卧位，询问需要。 15、清理导线，整理用物归位。 16. 洗手，记录停止时间及有无异常情况。 三、备用床操作流程 目的: 保持病使清洁，准备接受新病人。 评估: 1、病人有无治疗或进餐。 2、病床是否完好、安全、舒适。床上用物是否洁净、齐全。 3、床旁设施是否完好，供氧和负压吸引管道是否通畅。 准备: 1、要求:着装整齐，戴口罩，洗手 2、备物:床垫、棉褥、大单、棉胎、被套、枕芯、枕套、护理车 操作: 1、按使用顺序将用物放置于护理车上，推车至床旁。 2、移开床头柜离床约20cm、椅放在床尾约15cm。 3、按先后顺序(枕芯、枕套、棉胎、被套、大单、床垫)放置在椅上 4、翻转床垫，从近侧翻至对侧，上缘与床头齐。 5、将棉褥对齐床头平铺在床垫上。 6、铺大单:认清单缝，对准中线，逐层展开，包角(先床头后床尾)，转对侧，按同法包角。 7、铺被套，被缝对中线，被头齐床头，逐层展开，拉开被套口，放入“S”型棉胎套被，拉平， 系带打结(先中间后两侧)，叠被筒(可到对侧)，被头距床头15cm。 8、套枕套(在床尾)，将枕头置床头被下，开口背门。 9、轻移回床旁桌椅、整理用物洗手。 整体要求: 1、在病人进餐或治疗时应暂停操作。 3 2、操作中要做到动作敏捷、注重省力、手法正确、层次分明。 3、标准要求:病床平整实用、舒适、安全、环境整洁、美观。 4、时间:5分钟 四、麻醉床操作流程 目的: 1、便于接受和护理麻醉手术后的病人。 2、使病人安全、舒适，预防并发症。 3、保护床褥不被血液或呕吐物污染。 评估: 1、病人手术方式、部位，麻醉种类。 2、病床是否完好、安全、舒适。床上用物是否洁净、齐全。 3、床旁设施是否完好，中心供氧和负压吸引装置是否良好。 准备: 1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩 2、备物:床上:床垫、棉褥、棉胎、枕芯;护理车上:大单、被套、枕套、一次性中单2个(或橡胶单2个、中单2个)、洗手液、必要时备热水袋及套、胃肠减压器等;麻醉护理盘:无菌巾内置张口器、压舌板、舌钳、治疗碗、镊子、输氧管、吸痰管、纱布数块。无菌盘外放血压计、听诊器、护理记录单、笔、弯盘、棉签、胶布、电筒等。 操作: 1、推车携物至床旁。 2、移开床旁桌、椅 3、用物按先后顺序放好(枕芯、枕套、棉胎、被套、中单、橡皮单、中单、橡皮单、大单)，将用物置椅上。 4、翻转床垫:从近侧翻对侧，上缘与床头齐。 5、铺棉褥:将棉褥齐床头平铺在床垫上，从床头到床尾。 6、铺大单:认清单缝，对准中线，逐层展开从床头到床尾包2个角。 7、铺中段橡胶单，上缘距床头45-50cm，对侧半幅卷起;铺中单对侧半幅卷起，将一侧橡皮单，中单一起塞于床垫下。 8、铺床头橡胶单:上缘齐床头，下缘压于中段中单上，对侧半幅卷起，铺中单对侧半幅卷起，将一侧橡皮单，中单一起塞于床垫下。 9、转对侧，从床头到床尾拉平大单包二角，拉平中段橡皮单、中单塞于床垫下。拉平床头橡胶 4 单、中单塞于床垫下。 10、铺被套:展被套:被缝对准中线，被头平床头，逐层展开，开口端朝床尾。 铺棉胎:拉开被套口上层1/3处，放入“S”形棉胎于被套尾端开口处，底边与被套开口边缘平齐，拉棉胎上缘至被套封口端，对好两角，展开棉胎，铺平于被套内，至被尾逐层拉平套被，先中间后两边系带打结。 叠被筒:盖被上端与床头平齐，对侧内折与床边缘对齐，被尾内折与床尾平齐。被尾反折，将盖被呈二折叠于对侧被筒上。被头距床头15cm.。 11、套枕芯，横竖于床头开口背门。 12、必要时置热水袋于盖被中段、下段的中层各一。 13、移回床头柜、椅，麻醉盘置于床头。 14、洗手，脱口罩，报告操作完毕。 整体要求: 1、根据病情和手术部位的需要铺中单。 2、操作中要做到动作敏捷、注意省力、手法正确、层次分明，时间:6分钟 3、病人所需盖被的厚薄，应根据季节及室温予以调节。 五、卧床病人更换床单操作流程 目的: 1、保持床单位平整，使病人舒适，预防压疮。 2、保持病室整洁、美观。 评估: 1、病人病情，是否有限制病人活动的因素存在。 2、病人合作程度。 3、病床和病人自身的清洁程度。 准备: 1、要求:着装整齐，戴口罩，洗手。 2、备物:护理车上层:1)按技术操作先后顺序备大单、中单、被套、枕套;2)必要时备病员服;3)洗手液;4)床刷及床刷套;护理车下层:5)便盆;6)污物盆 操作: 1、推车携物至床旁向病人解释取得配合，询问是否需要大小便，关门窗。 2、移开床头柜约20?、椅子至床尾，固定对侧床档。 3、松被尾，一手托起病人头部，一手将枕头移至对侧。将病人双上肢交叉放于胸前，再将靠近 5 操作者近侧的下肢移至对侧肢体。操作者一手放于病人肩下，一手放于病人臀下，将病人侧卧于床的对侧(背向护士)，下腿伸直，上腿屈曲。 4、更换近侧大单、中单:从床头至床尾松开近侧各单。污面向内卷，中单塞于病人身下，从床头—床尾扫橡胶单搭于病人身手，从床头—床尾内卷大单，塞于病人身下。从床头—床尾扫小褥垫。 5、铺近侧大单:单缝对准中线，逐层展开平铺在近侧床上，上幅卷起并塞于橡皮单下，拉紧单面并包二角。 6、放下橡胶单，铺近侧中单:对侧半幅卷起塞于病人身下，近侧和橡胶单一起塞于床垫下。 7、将枕头移至近侧清洁单上，一手托肩，一手放于病人臀部，下肢伸直，协助病人卧于清洁单上。固定近侧床档，转对侧，放下床档。 8、从床头—床尾松开各单，卷中单撤下，放污物袋内。从床头—床尾扫橡胶单并搭于病人身上。从床头—床尾卷大单，撤下放入污物袋内，从床头—床尾扫小褥垫 9、铺对侧大单:从床头—床尾拉平大单，包二角。放下橡胶单。拉平中单，和橡胶单一起塞于床垫下，移回枕头并协助病人平卧位。 10、换被套:转至病人右侧，放下床档，松开被套，解开被系带，将棉胎呈S型取出，逐层展开清洁被套于原被套上，打开被套口，将S型棉胎放入清洁被套内，左右展开并套好，系带打结(先中间后两侧)，撤下污被套。 11、整理被筒:整理被筒，将病人双脚置于被尾回折内，被尾及两侧齐床缘。 12、更换枕套:轻取枕头，在床尾更换枕套，两角充实，开口背门，将枕头置于病人头下。 13、移回床头柜、椅，观察病情，询问病人需要。 14、开窗通风，清理污物，洗手。 整体要求: 1、操作时注意保护病人，观察病情变化。 2、操作时将各种导管妥善固定，防止折叠、脱出及管内引流液逆行。 3、移动病人动作轻巧，注意安全，防止坠床。 4、特殊感染被服按规定处置。 5、动作敏捷、迅速，时间不超过10分钟。 六、无菌技术操作流程 目的: 1、保持无菌物品及无菌区域不被污染，使已灭菌的物品保持无菌状态。。 2、防止一切微生物侵入机体或传播给他人。 6 评估: 1、操作环境清洁、宽敞、明亮、定期消毒; 2、操作台面清洁、干燥、物品布局合理; 3、无菌操作前半小时应停止清扫工作，减少人员走动、避免尘土飞扬。 准备: 1、要求:着装整齐，戴口罩，洗手。 2、备物1)治疗盘;2)无菌包(内有2块治疗巾);3)无菌手套1副;4)储槽(内置换药碗1个，弯盘1个，镊子2把);5)纱布罐;6)无菌棉签罐;7)无菌持物钳罐;8)无菌持物镊罐;9)二联瓶(碘伏或碘酒、酒精);10)启瓶器;11)铅笔;12)无菌溶液;13)污杯或弯盘;14)洗手液;15)治疗车;16)包布篮 操作: 1、着装整齐，洗手，戴口罩。检查各种物品是否合格。 2、翻开清洁治疗盘，查无菌包封口3M胶带的名称及灭菌日期消毒标记，有无松散、潮湿、破损，确认符合要求后逐层打开。 3、右手持无菌钳，夹无菌治疗巾放入盘内，将余下的治疗巾按原折痕包好，注明开包时间。 4、两手持无菌巾外面展开后，将上层呈扇形折到对侧无菌盘上，开口边向外。 5、持无菌钳，从无菌容器内取出换药碗、弯盘(弯盘内镊子2把)置入无菌盘内。 6、持无菌镊夹取纱布、棉球分别放入弯盘和换药碗内，取棉签。 7、取无菌溶液:擦净瓶子、核对标签、检查溶液，取铝盖。 8、用双手拇指将橡胶塞边缘向上翻起，碘伏消毒瓶口2次(或碘酒1次，酒精2次);再用食指和中指套住橡胶塞拉出。 9、无菌溶液瓶签放于掌心部位，倒出少量溶液于弯盘内冲洗瓶口，再由原处倒出所需溶液至换药碗内。 10、覆盖上层治疗巾，使上、下层边缘对齐，多余部分向上翻折2下，两边向下翻折1次。 11、外用无菌溶液一次未用完时用碘伏消毒瓶塞口2次(或碘酒1次，酒精2次)，并注明开瓶时间。棉签一次未用完时，应将口封好，注明开包时间。 12、检查手套有效期，有无破损、潮湿。(需到病房操作时，将手套、无菌治疗盘、洗手液，包布篮、污杯等放于治疗车上，推车至病房，查对、解释，打开无菌盘——戴手套—操作) 13、打开治疗盘，解开手套系带，取出滑石粉涂少许在手上。 14、取出手套，左右手拇指相对，先套入左手，左手4指(戴好手套的手)伸入另一只手套的 7 折边内侧(手套的外面)拉住，右手套入，用无菌纱布擦去滑石粉，端换药碗进行操作。 15、操作完毕，在消毒液中洗净血迹、污渍，将手套口翻转脱下，放在污杯(弯盘)内。 16、按常规处理用物。洗手。 整体要求: 1、无菌观念强，概念清楚，严格区分无菌区和非无菌区，无菌操作必须在清洁环境下进行。 2、一份无菌物品只能共一位病人使用，疑污染的物品应视为污染。 3、无菌包有效期为1周，无菌物品开包后有效期为24小时，无菌盘铺好有效期4小时。 4、举止端庄，作风严谨，层次分明，动作轻巧，从洗手至操作结束7分钟完成。 七、肌肉注射操作流程 目的: 将不宜口服或静脉注射的药物，刺激性较强或剂量较大的药物，注入肌肉组织，使药物迅速发挥药效。 评估: 1. 病人病情及治疗情况。 2. 病人肌肉组织状况，注射部位皮肤有无瘢痕、硬结、发炎、皮肤病等。 准备: 1、要求:1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩 2、备物:1)治疗盘;2)无菌治疗巾;3)无菌棉签缸;4)无菌镊;5)无菌纱布缸;6)5 ml注射器2副;7)皮肤消毒液;8)砂轮;9)启瓶器;10)弯盘;11)急救盒(内有盐酸肾上腺素1支);12)注射卡或执行单;13)洗手液;14)止血钳;15)锐器盒 操作: 1、取无菌巾铺无菌治疗盘，。 2、抽药:查对药名、浓度、剂量、用法、时间、弹下药液，酒精环形消毒安瓿及砂轮锯安瓿，消毒瓶颈后取无菌纱布擦细削折断安瓿，取注射器、检查注射器，针头试通畅，左手食、中指夹安瓿，右手持注射器，将针头插入安瓿，左手拇指及无名指夹注射器下段，右手抽动活塞，将药液吸入针筒内，放入无菌盘。 3、推车携物至床旁，对床号、姓名，说明解释，协助病人取适当体位(坐位、仰卧位、侧卧位)，使注射部位肌肉放松。 侧卧位:上腿伸直、下腿稍弯曲。俯卧位:足尖相对，足跟分开。 4、选择注射部位:臀大肌按十字法、连线法定位，常规消毒局部皮肤6?直径。 5、备干棉签取注射药物，再次查对药名、浓度、剂量、用法、时间，排气。 8 6、左手绷紧皮肤，右手持注射器，垂直迅速进针2/3。 7、固定针头、回抽，无回血时，缓慢注入药液，观察病人反应，注射完毕迅速拔针局部用干棉签按压片刻。 8、整理衣被、交代。 9、再次查对(床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间)，整理衣被、交待。 10、整理用物归位、洗手。 整体要求: 1、严格无菌操作和查对制度，作风严谨，动作敏捷。 2、掌握进针方法，长期注射的病人应交替更换注射部位。 3、正确选择注射部位，避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处注射。 4、与病人交流，分散病人注意力，使肌肉放松，掌握无痛技术。 5、观察病人反应，注意保暖。 6、时间:从从备物至处理医嘱完毕5分钟内完成。 八、皮下注射法操作流程 目的: 1、注入小剂量药物，用于不宜口服给药而需在一定时间内发生药效时，如胰岛素治疗。 2、预防接种 3、局部麻醉用药。 评估: 1、询问、了解患者的病情、治疗情况、用药史及药物过敏史。 2、意识状况、肢体活动能力、对给药计划的了解及合作程度。 3、注射部位的皮肤及皮下组织状况。 4、向患者解释注射的目的、方法、注意事项、药物作用及配合要点。 准备: 1、要求:衣帽整洁、洗手、戴口罩。 2、备物:车上层 1)治疗盘;2)无菌治疗巾;3)无菌棉签;4)无菌纱布罐;5)0.5%碘伏(或碘酒、酒精);6)无菌镊子;7)一次性1-2ml注射器1副、5.5-6号针头;8)药液;9)砂轮;10)急救药:肾上腺素等;11)弯盘;12)手消毒液;13)治疗巾;14)锐器盒;15)浸泡桶。 操作: 1、核对医嘱，做好准备(同肌肉注射)。 2、携用物至床旁，核对床号、姓名，解释操作目的。 9 3、选择注射部位(上臂三角肌下缘、上臂外侧、大腿前侧外侧、下腹部组织及肩胛下方)，摆体位，常规消毒皮肤。 4、核对药名、剂量、浓度、时间、用法，驱尽注射器内气体。 5、备干棉签，左手指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，以食指固定针栓使针头与皮肤呈30-40度角(过瘦者可捏起注射部位皮肤，同时角度可减小)迅速刺入针头的1/3-2/3，固定针栓，抽吸活塞，无回血，均匀推药。 6、注射完毕，快速拔针，以棉签轻压针刺处。 7、再次查对，观察患者用药后反应，交代注射后注意事项。如:皮下注射胰岛素时，告知患者注射后15分钟开始进食，以免因注射时间过长而造成患者低血糖。 8、整理衣被，清理用物，洗手。 整体要求: 1、尽量避免刺激性较强的药物做皮下注射，药物不足1ml时选用1ml注射器吸药，以保证剂量准确无误。 2、正确选择注射部位，掌握穿刺深度，熟悉药物性质。注射时避开炎症、破溃部位。 3、经常注射者应更换注射部位。 4、操作时注意观察病人反应，对疼痛敏感者注意分散病人注意力。 5、举止端庄、言语温和、作风严谨、动作敏捷、无菌观念强。 6、从备物至整理用物5钟完成。 九、皮内注射(青霉素皮试法)操作流程 目的: 1、用于各种药物过敏试验，以观察有无过敏反应。 2、用于预防接种。 3、用于局部麻醉的先驱步骤。 评估: 1. 病人病情、治疗情况及有无药物过敏史。 2. 病人心理状态，是否愿意合作。 3. 注射部位的皮肤状况。 准备: 1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩 2、备物:1)青霉素1支2)生理盐水3)注射器(1ml、5 ml各1副)4)皮肤消毒液5)无菌 10 棉签6)无菌镊7)无菌纱布8)红、蓝钢笔、铅笔9)砂轮10)启瓶器11)弯盘12)急救盒(内有盐酸肾上腺素1支、砂轮)13)处置本(注射卡片)14)治疗盘15)洗手液16)止血钳17)锐器盒 一、配液: 1、按医嘱要求备药;核对药品名称、有效期，核对稀释液质量及有效期，除去 铝盖中央部分，常规消毒瓶口。 2、酒精棉签消毒安瓿颈部。在安瓿颈部划一锯痕，再次消毒，取纱布擦去细削，折断安瓿。 3、检查注射器针头并试通畅。 4、配制试验液(以青霉素80万稀释成200单位/ml为例)。 5、再次检查所带用物及急救药品。 二、操作: 1、备液与医嘱核对，并在所执行的临时医嘱处打铅笔钩。 2、推车携物至床前，查对床号、姓名、询问有无过敏史，交代注射过程中的注意事项。 3、选择注射部位:前臂掌侧下段。酒精消毒皮肤，待干。 4、再次查对皮试液，持针，排气。 5、绷紧皮肤，呈5?角注入皮内0.1ml(局部可见隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大)。拔针后勿按压。做好注射部位标志。 6、再次查对。在处置本或治疗卡上签字(执行时间和执行者)，交代注意事项。守候观察20分钟判断记录结果(阴性皮肤周围无红肿、伪足，皮丘无改变，无自觉症状)。 7、整理用物归位，洗手。 8、处理临时医嘱，将结果记录于医嘱单上。 9、皮试如果为可疑阳性时可在对侧用生理盐水做对照试验。 10、皮试阳性时，应在体温单、护理记录、医嘱本、医嘱记录单中、一览、病历夹、床头均应标识出患者“青霉素过敏”，并交代患者和家属。 整体要求: 1、认真询问过敏史，有过敏史禁做皮试。皮试液应现用现配。 2、青霉素更换批号或停药24小时以上应重新做皮试。 3、仔细观察局部和全身反应，正确判断皮试结果，发现过敏反应及时处理。可疑阳性，需做生理盐水对照。 4、皮试阳性时，应在体温单、护理记录、医嘱本、医嘱记录单中、一览表、病历夹、床头均应标识出患者“青霉素过敏”，并交代患者和家属。掌握过敏性休克的急救知识。 11 5、严格无菌操作、作风严谨、动作敏捷、举止端庄、言语温和 6、时间:从备物至处理医嘱完毕10分钟内完成。 常用皮试液配置 1、青霉素皮试液的配置(以每ml含青霉素200-500U为标准) 加生理盐每ml药液青霉素钠含量(U/ 青霉素钠 要点与说明 水(ml) ml) 80万U 4 ml 20万 用5ml注射器 取上液0.1 0.9 2万 以下1 ml注射器 ml 取上液0.1 每次配置时均需将溶液摇0.9 2000 ml 匀 取上液0.1 0.9 200 溶液摇匀 ml 2、链霉素皮试液的配置(以每ml含链霉素2500U为标准) 加生理每ml药液链霉素含量(U/ 链霉素 盐水要点与说明 ml) (ml) 100万U 3.5 ml 25万 用5ml注射器 取上液0.1 ml 0.9 2.5万 换用1 ml注射器 每次配置时均需将溶液摇取上液0.1 ml 0.9 2500 匀 3、TAT皮试液的配置(以每ml含TAT药液150U为标准): 取TAT药液(1500 U/ ml)1支，用1 ml注射器吸取TAT药液0.1ml，加生理盐水稀释至1ml(1ml含TAT药液150U)，即可供皮试使用。 TAT脱敏注射法 次数 TAT(ml) 加生理盐水(ml) 要点与说明(注射途径) 1 0.1 0.9 肌肉注射 2 0.2 0.8 肌肉注射 3 0.3 0.7 肌肉注射 4 余量 稀释至1 ml 肌肉注射 4、头孢菌素类药物过敏试验法(以先锋霉素?为例，皮试液以含先锋霉素?500ug) 先锋霉素?皮试液的配置 加生理 先锋霉素? 盐水每ml药液先锋霉素?含量 要点与说明 (ml) 12 0.5g 2 250? 用5ml注射器 换用1 ml注射器，将溶液取上液0.2 ml 0.8 50? 摇匀 取上液0.1 ml 0.9 5? 将溶液摇匀 取上液0.1 ml 0.9 500ug 将溶液摇匀 十、静脉注射法的操作流程 目的: 1、不宜口服、皮下、肌内注射的药物，通过静脉注射迅速发挥药效。 2、静脉营养治疗和诊断性检查。 评估: 1、询问患者的身体状况，了解患者的病情、治疗情况。 2、了解患者的意识状况，肢体活动能力，对给药计划的了解、认识及合作程度。 3、评估患者局部皮肤、静脉充盈及管壁弹性。 4、向患者解释，以取得配合。 准备: 1、要求:着装整洁、洗手、戴口罩。 2、备物:车上层 1)治疗盘;2)无菌治疗巾;3)无菌棉签;4)无菌纱布罐;5)0.5%碘伏(或碘酒、酒精);6)无菌镊子;7)一次性10-50ml注射器1副;8)药液;9)砂轮;10)急救药:肾上腺素等;11)弯盘;12)手消毒液;13)治疗巾;14)止血带;15)锐器盒;16)浸泡桶。 操作步骤: 1、铺无菌盘，核对注射单与医嘱，按医嘱准备药液，并严格查对。 2、将安瓿尖端的药液弹至体部，用75%乙醇棉签消毒颈部及砂轮后，在安瓿颈部划一锯痕，重新消毒，取无菌纱布拭去细屑，折断安瓿。 3、检查一次性注射器后打开，接针头、试通畅，抽吸药液，套上针头套放于无菌盘内，空安瓿置于空针旁。 4、推车携用物至床旁，核对患者床号、姓名，说明，解释以取得合作。 5、协助患者取舒适卧位，在穿刺部位下垫治疗巾，扎止血带，选血管，松止血带。 6、用0.5%碘伏消毒2次(或2%碘酊消毒1次， 75%乙醇棉签脱碘2次)，消毒直径,5cm。 7、在穿刺点上方5-7cm处扎止血带，嘱其握拳。 8、再次核对药名、剂量、浓度、时间、用法，排尽注射器内空气。 13 9、左手拇指绷紧静脉下端皮肤，针头斜面向上与皮肤呈15-30?角自静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向滑行刺入静脉，见回血，再进针少许。 10、松开止血带，嘱患者松拳，固定针栓(如为头皮针，应用胶布固定针柄) 11、缓慢注入药液(操作过程中密切观察患者，及时沟通转移患者注意力)。 12、注射毕，将无菌棉签置于穿刺点上方，迅速拔针，按压片刻或嘱患者屈肘至不出血为止。 13、再次核对，观察用药后反应。 14、整理床单位，协助患者取舒适卧位，向患者解释注意事项，告知患者有可能发生的不良反应，如有不适及时告诉医护人员，感谢患者的配合。 15、分类清理用物，初步消毒处理、洗手、记录。 提问: 目的及注意事项 整体要求: 1、需要长期静脉给药的患者，应当保护血管，由远心端至近心端选择血管穿刺。 2、注射过程中随时观察患者的反应。 3、静脉注射有强烈刺激性药物时，应当防止因药液外渗而发生组织坏死。 4、举止端庄、言语温和、作风严谨、动作轻巧、无菌观念强。 5、从备物至整理用物6分钟完成。 十一、静脉采血操作流程 目的:为患者采集、留取静脉血标本 评估: 1、询问患者是否按照要求进行采血前准备，如:是否空腹等。 2、评估患者穿刺部位皮肤情况、静脉充盈度和管壁弹性。 准备: 1、要求:着装整齐、洗手、戴口罩，必要时戴手套 2、备物:核对医嘱，化验单及联号，选择合适的标本容器。 1)治疗盘;2)无菌棉签;3)0.5%碘伏;4)5-20ml注射器;4)一次性手套;5)弯盘;6)止血带;7)垫巾;8)检验单;9)试管架;10)标本容器(干燥试管、抗凝试管或血培养瓶或真空采血管);11)浸泡桶;12)洗手液 ;13)锐器盒;14)医用垃圾袋 操作: 1、推车携物至床旁、核对患者床号、姓名等，做好解释以取得合作。 2、取舒适卧位，铺垫巾，在穿刺处上部约6?系止血带、选择合适的静脉、松止血带。 14 3、以穿刺点为中心用0.5%碘伏棉签常规消毒2次，扎止血带于穿刺点上约6?处。 4、嘱病人握拳，操作者左手拇指绷紧静脉下端皮肤，右手持注射器针头斜面向上，与皮肤呈20?角进针，刺入静脉，见回血后抽出适量血液。 5、松止血带，松拳，以干棉签置穿刺点处迅速拔出针头，按压局部片刻。 6、根据检查目的不同将血液标本置于不同容器内。 7、采全血标本时，取下针头，缓慢注入抗凝管中，轻轻转动试管防止血液凝固。 8、取采血清标本时，取下针头，缓慢注入干燥凝管中，勿将泡沫注入，避免震荡，以防红细胞破裂而造成溶血。 9、采取血培养标本时，注入密封瓶时应常规消毒瓶口，更换针头后将抽出的血液注入瓶内，轻轻摇匀;注入无菌试管时，取下塞子，迅速在乙醇灯火焰上试管口，注入，轻轻摇匀，再将试管在乙醇灯火焰上试管口后塞好。 10、如戴手套者脱去手套，洗手。 11、整理用物和环境，协助患者取舒适卧位。 12、标本连同化验单及时送检。 整体要求: 1、如果患者正在静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。 2、在采血过程中，应避免导致溶血的因素。 3、需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。 4、举止端庄、言语温和，作风严谨，动作轻巧。 常见血标本采集方法 采血量采血量检查项目 容器类型 检查项目 容器类型 (ml) (ml) 肝、肾功能、酶谱 干燥试管 3 类风湿因子 2 2 3.8%枸橼酸 全套生化 干燥试管 3 血 沉 1.6 纳0.4 3.8%枸橼酸 乙肝五项 干燥试管 2 PT+KPTT 1.8 纳0.2 乙肝五项定量 干燥试管 2 甲胎蛋白 干燥试管 2 丙肝抗体 干燥试管 2 癌胚抗原 干燥试管 2 爱滋病抗体 干燥试管 2 柯萨齐病毒 干燥试管 2 抗“O” 干燥试管 2 T3、T4 干燥试管 2 15 十二、静脉输液操作流程 目的: 1、补充水份和电解质，纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 2、供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。 3、静脉给药，治疗疾病。 4、增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。 操作前准备: 1、评估患者并解释 (1)评估患者:?病人的年龄、病情、意识状况及营养状况等。?病人的心理状态和合作程度。?病人穿刺部位皮肤情况、静脉充盈度和管壁弹性。 (2)向患者解释输液的目的、方法、注意事项及配合要点。 2、患者准备 (1)了解解释输液的目的、方法、注意事项及配合要点。 (2)输液前排尿或排便。 (3)取舒适卧位。 3、护士自身准备:衣帽整洁、修剪指甲，洗手、戴口罩 4、用物准备:(1)治疗盘;(2)无菌棉签;(3)0.5%碘伏;(4)无菌镊子;(5)输液器2副，备用头皮针2个，必要时备空针、无菌纱布罐等配液;(6)按医嘱备用药;(7)网套;(8)弯盘 ;(9)输液执行单及输液巡回卡;(10)启瓶器;(11)输液贴;(12)洗手液;(13)一次性治疗巾;(14)止血带;(15)浸泡桶1个;(16)包布篮;静脉留置针输液时另备静脉留置针1套;(17)急救盒(盐酸肾上腺素1支，5 ml注射器1副，砂轮1个);(18)输液架;(19)必要时备小夹板、棉垫及绷带。 5、环境准备:安静、整洁、舒适、安全 操作步骤 1、洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理。 2、根据医嘱取药，核对药液瓶签(药名、浓度、剂量、、有效期)，检查液体质量(药液有无沉淀、混浊、变色、絮状物;瓶体有无裂缝，瓶口有无松动)，贴输液卡。 3、配液:将铝盖中心部分打开，常规消毒瓶口，按医嘱再次查对药名、浓度、剂量、使用方法、患者姓名、床号;抽吸药液加入所需药物，瓶口压瓶贴，再次查对并签名，无误后放于治疗车上，空安瓿置于盒内。 4、推车至床旁，持执行本对床号、姓名，解释、询问需要，嘱排便。 16 5、持输液架到床边调高度60-80cm。 6、铺治疗巾、扎止血带、选血管、松止血带。 7、再次查对药名、剂量、浓度、时间、用法，检查质量。打开输液器，针头插入液瓶口，关调节夹、挂输液架上、排气一次成功，要求液面在莫菲氏滴管的1/3—1/2处，液面以下皮管内无气泡、接头处无液体流出，管道挂滴管处。 8、常规0.5%碘伏棉签消毒皮肤2次，直径8?，备胶布，在穿刺点上方10-15?处扎止血带。 9、取下输液管道，再次检查皮管内有无气泡，排尽针头内气体。 10、嘱病人握拳，持针柄与皮肤呈15-30?穿刺，见回血后，将针头少送少许，松止血带，松拳、松调节夹，胶布固定，收回治疗巾、止血带。 11、调节滴数:成人60-80滴/分，儿童20-30滴/分，观察穿刺局部情况，询问病人感觉。 12、再次查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法，整理衣被，交待注意事项。 13、填写输液巡回卡，填写输液者姓名于输液瓶签上。 14、整理用物归位、洗手。 15、输液完毕，启胶布，反折皮管(或关调节器)，快速拔针，压迫1-2分钟至不出血为止，记录输液结束时间。 16、整理衣被，询问病人需要，放下输液架，提瓶，将输液架放于妥当位置。 17、排尽余液，处理输液器，将输液器针头等锐利部分剪下放于锐器盒内，其它部分放于医用垃圾袋内。 18、洗手。 附:更换液体操作流程 临床上常常输入多瓶液体，如果多瓶液体连续输入，则在第一瓶液体输尽前开始准备第二瓶液体。 1、核对第二瓶液体和瓶内加入的药品名称、剂量、浓度、有效期、配液人签名等，检查液体质量，确保无误。 2、常规消毒瓶口中心部位。 3、床边再次查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，拔出第一瓶内的输液器针头，迅速插入第二瓶内。 4、检查滴管液面高度是否合适，输液管中有无气泡，确保输液通畅。 5、再次查对，做好解释交代，按要求调节好滴数，签名及时间。 整体要求: 1、严格无菌操作及查对制度，举止端庄，语言温和，作风严谨，动作敏捷 17 2、严格掌握输液速度，对心、肺、肾疾病患者，老年、婴幼儿以及输注高渗、含钾或升压药物的患者，要适当减慢输液速度;对于严重脱水，心肺功能良好者可适当加快输液速度。 3、长期输液者要由远到近保护和计划使用静脉。 4、注意药物配伍禁忌，对于刺激性或特殊药物，应在确认针头已刺入静脉内时再输入。 4、烦躁不安和小儿病人，应妥善固定。 5、及时巡视并填写巡回卡，保持输液通畅，防止液体滴空，针头堵塞及滑出。 6、经常询问病人局部及全身反应，发现情况及时处置。 7、时间:从备物到输上液体后洗手6分钟完成。 十三、静脉输血操作流程 目的: 1、补充血容量，改善血液循环。 2、补充红细胞，纠正贫血。 3、补充各种凝血因子、血小板，改善凝血功能。 4、输入新鲜血液，补充抗体及白细胞，增强机体抵抗力。 操作前准备: 1、评估患者并解释 (1)评估患者:?病人的病情、治疗情况(作为合理输血的依据)。?患者的血型、输血史及过敏史(作为输血时查对及用药的参考);?心理状态及对输血相关知识的了解程度(为心理护理和健康指导提供依据);?病人穿刺部位皮肤、血管状况:根据病情、输血量、年龄选择静脉，避开破损、发红、硬结、皮疹等部位的血管。 (2)向患者解释静脉输血的目的、方法、注意事项及配合要点。 2、患者准备 (1)了解解释静脉输血的目的、方法、注意事项及配合要点。 (2)采血标本以验血型和做交叉配血试验。 (3)签写知情同意书。 (4)排空大小便，取舒适卧位。 3、护士自身准备:衣帽整洁、修剪指甲，洗手、戴口罩。 4、用物准备:(1)间接密闭输血法:同静脉输液，仅将一次性输液器换为一次性输血器(滴管内有过滤网，可去除大的细胞碎屑和纤维蛋白等微粒，而红细胞、血浆等均能通过滤网;静脉穿刺针头为9号针头);(2)生理盐水、血液制品(根据医嘱准备)、输血前用药(根据医嘱准备)、一次性手套。 5、环境准备:安静、整洁、舒适、安全。 18 操作步骤 1、洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理。 2、再次检查核对:推车携用物至患者床旁，与另一护士一起按取血时的“三查八对”内容再次核对(三查:血液的有效期、血液的质量以及血液的包装是否完好;八对:床号、姓名、住院号、血袋(瓶)号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类、血量)。 3、建立静脉通道:按静脉输液法建立静脉通路，输入少量生理盐水。 4、摇匀血液:以手腕旋转动作将血袋内的血液轻轻摇匀，防止剧烈震荡，红细胞破坏。 5、连接血袋进行输血:戴手套，打开储血袋封口，常规消毒，将输血器针头从生理盐水瓶上拔下，插入输血器的输血接口，缓慢将储血袋倒挂于输液架上。 6、控制和调节滴速:开始输血时速度宜慢(不超过20滴/分)，观察15分钟左右，如无不良反应后在根据病情及年龄调节滴速。(成人一般40-60滴/分) 7、操作后处理:撤去治疗巾，取出止血带和小垫巾，整理床单位，协助病人取舒适卧位;将呼叫器放于患者易取处。交代患者及家属输血的注意事项。 8、整理用物，洗手、记录， 9、续血时的处理:如果需要输入2袋以上的血液时，应在上一袋血液即将滴完时，常规消毒生理盐水瓶塞，然后将针头从储血袋中拔出，插入生理盐水瓶中，输入少量生理盐水，然后再按照与第一袋血相同的方法连接血袋继续输血。 10、输血完毕的处理:1)用上述方法继续滴入少量生理盐水，直接将输血器内的血液全部输入体内再拔针。2)启胶布，反折皮管(或关调节器)，快速拔针，压迫1-2分钟至不出血为止。 11、整理衣被，询问病人需要，放下输液架，提瓶，将输液架放于妥当位置。 12、排尽余液，处理输血器，将输血器放于医用垃圾袋内。 13、洗手，记录输血结束时间。 整体要求: 1、在取血和输血过程中，应严格执行无菌操作和查对制度。在输血前，一定要由两名护士根据需查对的项目再次查对，避免差错事故的发生。 2、输血前后及输入两袋血之间需要输注少量生理盐水，以防发生不良反应。 3、血液内不可随意加入其它药品，如钙剂、酸性及碱性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。 4、输血过程中，一定要加强巡视，观察患者有无输血反应的征象，询问患者有无任何不适反应。一旦出现输血反应，应立即停止输血，并按输血反应进行处理。 5、严格掌握输血速度，对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎，滴速宜慢。 6、输完的血袋送回输血科保留24小时，以备患者在输血后发生输血反应时检查，分析原因。 19 十四、口服给药法操作流程 目的: 按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。 评估: 1、询问、了解患者的身体状况、药物过敏史及药物使用情况。 2、观察患者口咽部是否有溃疡、糜烂;食管有无疾患等情况。 3、患者的病情及意识状况，有无吞咽困难及呕吐，服药的自理能力，对给药计划的了解、认识和合作程度。 准备: 1、要求:着装整齐，洗手。 2、备物:1)发药车;2)服药本;3)小药卡;4)一次性药杯;5)药匙;6)量杯;7)水壶(内盛温开水);8)污桶;9)必要时备量杯、滴管、研钵、吸水管等。 操作步骤: 1、核对医嘱:核对服药本与小药卡，按床号顺序将药卡插入药盘内，放好药杯。 2、根据服药本上床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间进行配药，先配固体药，然后配水剂。固体药用药匙取，液体药用药杯取，不足1ml用滴管吸取。(中心药房或病区完成)。 3、配药完毕，应重新核对1次，再由另一名护士查对1次。婴幼儿、鼻饲、昏迷患者的药物应碾碎、包好。准确无误后，放入治疗车药盘内或盖上药盘，将其它物品归放原处。 4、发药前准备:按规定时间发药，洗手，携带服药本，备温开水，送药至患者床前。 5、核对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，向患者及家属解释用药目的及注意事项，协助患者取舒适的体位。 6、倒温开水或使用吸水管，协助患者服药，确认服下后，协助患者取舒适的体位，整理床单位。鼻饲者将研碎的药物用水溶解，从胃管注入，再用少量(20ml)温开水冲净胃管，确保药液进入胃内。危重患者及不能自行服药者应喂服。 7、服药后，收回药杯放于污桶内，再次查对，口服药执行情况做好登记和交班。 8、整理用物，清理服药车及药盘，一次性药杯弃于医用垃圾袋中集中焚烧。 9、洗手。 整体要求: 1、举止端庄，爱伤观念强，严格执行查对制度，做好解释，不用茶水服药。 2、熟悉药品的名称，掌握所服药物理化作用、性能、毒副作用等，告知患者药品的服药方法、注意事项等，随时观察服药效果和不良反应。 20 3、服用强心甙类药物的患者，服用前应先测量脉搏、心率、注意其节律变化，如脉率低于60次/分或节律不齐时，不可服用。 4、及时与病人交流，认真听取病人主诉，及时报告给予处理。 5、特殊检查治疗或手术禁食不给药。 十五、超声雾化吸入疗法操作流程 目的: 1、湿化气道，常用于呼吸道湿化不足、痰液粘稠、气道不畅，也可作为气管切开的常规治疗。 2、控制呼吸道感染，消除炎症、减轻呼吸道黏膜水肿，稀释痰液，帮助祛痰。 3、改善通气功能，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅。常用于支气管哮喘等患者。 4、预防呼吸道感染，常用于胸部手术前后的患者。 评估: 1、询问、了解患者的病情、治疗情况、用药史、所用药物的药理作用。 2、判断患者的意识状况，解释雾化吸入的目的，了解其对治疗计划的了解、心理状态及合作程度。 3、呼吸道是否通畅，有无感染、支气管痉挛、呼吸道黏膜水肿、痰液等。 4、患者面部及口腔黏膜有无感染、溃疡等。 准备: 1、要求:衣帽整洁、洗手、戴口罩。 2、备物:1)超生雾化吸入器;2)水温计;3)弯盘;4)冷蒸馏水;5)药物;6)治疗碗;7)一次性50ml注射器1副;8)无菌棉签;9)砂轮;10)75%乙醇;11)生理盐水;12)治疗巾或患者毛巾。 操作步骤: 1、连接雾化器主件与附件，水槽内加冷蒸馏水，至浮标浮起，水量视不同类型的雾化器而定，要求浸没雾化罐底部的透声膜。 2、按正确方法抽吸药液，加入生理盐水稀释至20-50ml置雾化罐内摇匀，检查无漏水后，将雾化罐放入水槽，盖紧水槽盖。 3、携用物至床旁，核对患者床号、姓名，协助患者取舒适体位。 4、接通电源，打开电源开关(指示灯亮)，预热3-5分，调整定时开关至所需时间(一般每次15-20分钟)，打开雾化开关，根据需要调节雾量。 5、气雾喷出时，协助患者将口含嘴放入患者口中(也可用面罩)，指导患者做深 21 呼吸。 6、治疗毕，取下口含嘴(或面罩)，先关雾化开关，再关电源开关。 7、擦干患者面部。协助其取舒适卧位，整理床单位。 8、分类清理用物，放净水槽内的水，擦干水槽，将口含嘴(或面罩)、雾化罐、螺纹管清洗后浸泡于消毒液内1小时，再洗净晾干备用; 9、洗手。 10、观察记录治疗效果及反应。 整体要求: 1、护士应熟悉雾化器的性能，水槽内要保持有足量的水，水槽内无足够的冷水及雾化罐内药液时不能开机，水槽和雾化罐中切忌加温水或者热水，水温超过60?应停机调换冷蒸馏水。 2、连续使用雾化器时，中间间隔30分钟。 3、注意保护雾化罐底部的透声膜及水槽底部晶体换能器，因透声膜及晶体换能器质脆易破碎，在操作及清理过程中，动作要轻，防止损坏。 4、观察患者痰液排出是否困难，若因粘稠的分泌物经湿化后膨胀致痰液不易咳出时，应予以拍背以协助痰液排出，必要时吸痰。 十六、鼻饲法操作流程 3、每次注入流质前应判断胃管是否在胃内，给药应先将药片碾碎，溶解后再注入。注食后尽量不搬动病人，以免引起呕吐。鼻饲前后均应用20 ml水冲管，防止管道堵塞 4、长期鼻饲者，应每天进行口腔护理，胃管每周更换一次，晚上拔出，第二天从另一鼻腔插入。 5、注意观察病情变化，及时与病人交流，关心体贴患者。 6、举止端庄，爱伤观念强，动作敏捷，操作熟练，时间从备物至结束10分钟完成。 目的: 1、为不能由口进食的病人(如昏迷、口腔疾患、口腔手术后或不能张口进食者、破伤风等病人)，通过胃管供给饮食，药物及水份，以保证病人营养和治疗的需要。 2、拒绝进食的病人。 3、早产儿和病情危重的婴幼儿。 评估: 1、病人目前病情，诊断和实施鼻饲的目的，做好解释工作。 2、了解病人鼻孔是否通畅，鼻腔黏膜有无炎症、肿胀、鼻中隔偏曲、息肉等。 3、病人的神志、有无既往插管的经历、是否愿意配合，对鼻饲相关知识的掌握等。 准备: 22 1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩。 2、备物:1)鼻饲包(弯盘1个，镊子2把，止血钳1把，纱布3块，石蜡油棉球瓶，治疗巾1块);2)一次性胃管;3)50 ml空针;4)保温杯(盛流质食物);5)杯子(盛温开水);6)量杯;7)弯盘(胶布、棉签);8)温度计;9)包布篮;10)污物缸;11)洗手液;12)一次性手套 操作步骤: 1、着装整齐，洗手，戴口罩。备齐用物，床头备痰杯、水壶。 2、推车携物至床边，做好说明解释，视病情协助病人取坐位、斜坡卧位、仰卧位。 3、铺巾、置弯盘置于口角旁，清洁鼻腔、弃棉签至污物缸内。 4、打开鼻饲包、打开注射器放入鼻饲包弯盘内，戴手套，取胃管测量长度(前额发 际至剑突)，润滑胃管前端，止血钳夹紧胃管末端。 5、用镊子持胃管经鼻腔缓慢送入10-15cm时，嘱病人做吞咽动作，轻轻将胃管送入胃中，其长度为45-55cm，判断是否在胃内(?胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出;?置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10 ml空气，听到气过水声;?当患者呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出)，确定胃管在胃内后，将胃管末端反折，用纱布包好，止血钳夹紧。 6、固定胃管，用胶布固定于鼻翼及颊部。 7、取鼻饲液倒入量杯内，试温(38-40?)。 8、先注入少量温开水，再缓慢注入鼻饲液200ml、再用少量温开水冲胃管，上提胃管末端换纱布包裹胃管末端，胶布缠紧，放入病人上衣口袋内。 9、整理用物归位，标注胃管名称及插管时间。 10、拔胃管:备治疗巾、弯盘、手套、纱布1块。 11、铺巾、弯盘置于口角旁，戴手套，取末端纱布、揭胶布、取另一块纱布、边拔边用纱布 擦胃管，至咽喉部迅速拔出胃管置弯盘内。 12、收弯盘，协助病人漱口，治疗巾擦净口鼻，交代。 13、处理用物归位，脱手套，洗手。 整体要求: 1、插管时动作轻柔，掌握要领，以免损伤食管黏膜。如发生呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后在插管。 2、昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。 23 十七、氧气吸入法操作流程(鼻导管法、鼻塞法) 目的: 通过给氧，可提高肺泡内氧分压，纠正各种原因所致的缺氧状态，促进代谢，是维持机体生命活动的一种治疗方法。 评估: 1、病人的缺氧程度、血气分析的结果及血氧饱和度情况。 2、病人目前的病情与治疗情况。 3、病人的鼻腔有无分泌物堵塞，有无鼻中隔弯曲。 4、病人的意识状况和合作程度。 准备: 1、要求:着装整齐、洗手、戴口罩 2、备物: 1)治疗盘;2)氧气表;3)湿化瓶;4)蒸馏水缸及水200ml;5)小药杯;6)橡胶管及玻璃接头;7)鼻导管或鼻球;8)扳手;9)无菌棉签;10)弯盘;11)胶布;12)止血钳或别针;13)钢笔;14)记录单;15)无菌纱布;16)洗手液;17)氧气筒在床边并有“四防”标识。 操作: 1、携物至床边，对床号、姓名、说明解释治疗目的。 2、安装氧气表:打开总开关，吹尘，旋紧氧气表。 3、将蒸馏水倒入湿化瓶(1/3-1/2满)及小药杯，上湿化瓶，接橡皮管，关流量表开关，开总开关，开流量表开关，试流量表、橡皮管及各接头有无漏气、关流量表开关。 4、给氧(鼻导管法):清洁鼻腔，连接鼻导管，开流量表试通畅、润滑鼻导管，关流量表，分离鼻导管，测量插管深度(鼻尖到耳垂的2/3)，插管，调节流量大小，连接鼻导管。 (鼻球法):清洁鼻腔，连接鼻球，试通畅，调节流量大小，插鼻球至鼻腔。 5、胶布固定，用止血钳或别针固定橡皮管于床单上(橡皮管上段应留出一定的长度，防止翻身时牵扯，导致鼻导管或鼻球脱出)。记录给氧时间、观察病情，询问病人需要。 6、停氧:向病人解释需停氧，分离鼻导管或鼻球接口，上套管，挂橡皮管于氧气表上，关流量表，揭胶布，持纱布拔鼻导管或鼻球，擦拭鼻周围，鼻导管及纱布放入弯盘内，关氧气(关总开关、开流量表、放余氧、关流量表)、上罩巾，记录停氧时间。 7、卸氧气表:检查大小开关，卸氧气表装置，上保险罩。 8、整理用物归位，终末消毒湿化瓶。 整体要求: 24 1、给氧装置应防火、防震、防油、防热。 2、停止、改变流量时，先分离鼻导管，防止大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。 3、根据病情选择给氧方式，长期给氧者每日更换鼻导管2次，并由另一侧鼻腔插入。 4、备用氧气装置，湿化瓶及管道等每24小时消毒更换。氧气筒挂“空”“满”标志 5、举止端庄、动作敏捷、作风严谨、爱伤观念强。 6、从备物至记录停止时间4分钟完成。 十八、电动吸痰法操作流程(经口鼻吸痰法) 目的: 1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 2、促进呼吸功能，改善肺通气。 3、预防并发症。 评估: 1、病人目前的病情，意识状况、吸氧流量。 2、病人呼吸有无鼾声，咽喉部有无痰液、呕吐物，呼吸困难、紫绀程度。 3、病人的口鼻腔黏膜是否正常，有无鼻中隔弯曲，有活动义齿应取下。 4、病人对吸痰有无紧张、恐惧心理，合作程度。 准备: 1、要求:着装整齐、洗手、戴口罩 2、备物: 治疗车:1)治疗盘;2)无菌镊罐2套;3)无菌纱布; 4)无菌吸痰管2-3根，5)生理盐水罐2个;6)外用生理盐水500ml;7)电动吸痰器、无菌玻璃试管(床旁);8)电源插板;9)弯盘;10)浸泡桶;11)洗手液;12)止血钳;13)一次性手套;13)必要时备压舌板、舌钳及牙垫。 操作: 1、携用物至床旁，对床号、姓名、说明解释。取外用盐水，分别倒入两个生理盐水罐内。 2、端吸痰盘置床头柜上，接电源，调节负压(0.02-0.04Mpa)。皮管固定床单上，取下接头套管插入玻璃试管内(内有消毒液)。 3、摆体位:去枕平卧，头偏向一侧，颌下铺治疗巾。 4、打开吸痰盘各种盒盖。 5、镊子夹持吸痰管，连接吸引管，试通畅后，插入鼻腔吸引、深度为20-25cm(从口腔插入15cm)， 25 左右旋转上提边退边吸，注意观察呼吸。 6、吸引完毕，，用另一罐冲洗液冲洗吸痰管及皮管，从接头处分开，用一次性手套包裹吸痰管后废弃在医用垃圾袋中。 7、根据病情从另侧鼻侧腔或口腔吸引，吸痰毕接头插入玻璃试管内备用，停止吸痰接头套上套管。 8、擦口鼻分泌物，盖好吸痰盒盖。 9、将吸引器皮管盘起，断电源，理导线。整理用物，归位。 10、处理污物，吸引瓶、消毒桶更换消毒液。 11、洗手。 整体要求: 1、举止端庄，作风严谨，动作敏捷，操作熟练，严格无菌操作。 2、密切观察病情，正确选择吸痰方式，视病情给予氧气吸入。 3、根据年龄、病情选择吸痰管，吸痰动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。 4、吸痰前后予以加大吸氧流量，吸痰前、中、后应观察生命体征，如有不适，应停止操作。 5、贮液瓶内液体不得超过2/3，防止吸入发动机损坏机器。 6、注意观察痰液颜色及气味，并记录。 7、吸痰盘内物品每日更换1次，并保持无菌。 8、从备物至端盘物品归位5分钟完成。 十九、中心吸痰操作流程(气管内吸痰法) 目的: 1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。。 2、促进呼吸功能，改善肺通气。 评估: 1、病人目前的病情，意识状况。 2、病人呼吸有无鼾声，咽喉部有无痰液、呕吐物，呼吸困难、紫绀程度。 3、病人的口鼻腔黏膜是否正常，有无鼻中隔弯曲，有活动义齿应取下。 4、病人对吸痰有无紧张、恐惧心理，合作程度。 准备: 1、要求:着装整齐、洗手、戴口罩 2、备物: 治疗车:1)治疗盘;2)无菌镊罐2套;3)无菌纱布; 4)无菌吸痰管数根，5) 26 生理盐水罐2个;6)外用生理盐水500ml;7)压力表;8)橡皮管;9)吸引瓶;10)二联瓶;11)无菌棉签;12)5 ml空针;13)气道湿化液(遵医嘱)14)弯盘;15)医用垃圾袋或污桶;16)洗手液;17)止血钳;18)无菌手套 操作: 1、携用物至床旁，对床号、姓名、说明解释。 2、上压力表，连接安装吸引瓶、橡皮管。 3、观察病情，经气管导管给予高浓度氧吸入1-2分钟。 4、端吸痰盘置床头柜上，调节负压(0.02-0.04Mpa)。皮管固定床单上，取下接头套管插入玻璃试管内(内有消毒液)。 5、打开吸痰盘各种盒盖，取外用盐水，分别倒入两个生理盐水罐内。 6、戴一次性手套，以戴手套的手取出吸痰管并连接，另一手打开冲洗液盖，冲洗吸痰管试通畅 5 cm，后，反折吸痰管与气管套管平行或15?，自气管套管内插入吸痰管，其长度比气管导管长4-自上而下，边旋转边吸引，边观察呼吸情况，吸痰顺序为:先吸气管内，再吸口鼻腔，吸痰一次用一根管。 7、吸引完毕，用另一罐冲洗液冲洗吸痰管及皮管，从接头处分开，用一次性手套包裹吸痰管后废弃在医用垃圾袋中。 8、根据病情再次吸痰，吸痰毕接头插入玻璃试管内，停止吸痰接头套上套管。 9、盖好吸痰盒盖，遵医嘱气管内滴药，用无菌湿纱布盖好套管口。 10、再次给予高浓度氧吸入1-2分钟。 11、将吸引管盘起，关压力表开关。 12、整理用物，归位。 13、处理污物，吸引瓶、消毒桶更换消毒液。 14、洗手。 整体要求: 1、举止端庄，作风严谨，动作敏捷，操作熟练，严格无菌操作。 2、根据年龄、病情选择吸痰管，吸痰动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。 3、吸痰前后予以加大吸氧流量，吸痰前、中、后应观察生命体征，如有不适，应停止操作。 4、贮液瓶内液体不得超过2/3。 5、注意观察痰液颜色及气味，并记录。 6、吸痰盘内物品每日更换1次，并保持无菌。 8、从备物至端盘物品归位5分钟完成。 27 二十、灌肠法操作流程 目的: 1、刺激肠蠕动，软化和清楚粪便，排除肠内积气，减轻腹胀。 2、清洁肠道，为手术、检查或分娩作准备。 3、为高热病人降温及肠道药物治疗。 4、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。 评估: 1、病人病情、心理反应及合作程度。 2、灌肠的目的。 3、肛门周围皮肤情况。 准备: 1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩 2、备物:1)治疗盘;2)灌肠筒;3)止血钳;4)灌肠溶液(根据医嘱配备);5)水温计;6) 块石蜡油纱布);7)肛管;8)一次性尿垫(或油布、治疗巾各1);9)弯盘(内放3块手纸，1 薄膜手套; 10)大毛巾;11)输液架;12)便盆; 操作: 1、根据医嘱到床边查对病人，解释说明，并嘱其解二便后到处置室(卧床病人在床边实施操作)。 2、备齐用物，从无菌包内取出灌肠筒放在治疗盘内，用止血钳夹住皮管末端。 3、根据医嘱配好灌肠液，倒入灌肠筒内。 4、测灌肠液温度39-41?后用手纸擦干水温计归位。 5、推车至床前，取输液架调高度，液面距床缘40-60cm。 6、取左侧卧位，双膝屈曲，暴露臀部移近床缘，身上盖大毛巾。 7、将油布治疗巾垫于臀下(或一次性尿垫)，取弯盘置臀旁，手纸放于治疗巾上。 8、灌肠筒挂输液架上，戴手套，取肛管润滑前端连接灌肠筒，排气、夹管。 9、左手用纸分开两臀，嘱患者张口呼吸，右手用手纸裹住肛管轻轻插入肛门7-10cm。 10、松开止血钳，使液体缓慢流入，成人每次500-1000 ml，小儿每次200-500 ml，观察筒内灌肠液下降情况及病人反应。 11、余少量液体，夹管、用手纸裹住肛管拔出放入弯盘，分离肛管接头。 12、收弯盘、油布治疗巾(或一次性尿垫)放推车下层，嘱病人平卧5-10分钟，收大毛巾，放回输液架。 28 13、整理用物，归位处置。 14、脱手套、洗手、记录结果。 整体要求: 1、举止端庄，爱伤观念强，动作敏捷，操作熟练，作风严谨，层次分明。 2、伤寒病人灌肠，液量不超过500 ml，压力要低，液面不得高于肛门30 cm。 3、妊娠、急腹症、消化道出血病人不宜灌肠，肝昏迷禁用肥皂水灌肠。 4、降温灌肠温度28-32?，中暑用4?等渗盐水保留30分钟后在排出，便后半小时再测量体温并记录。 5、操作中仔细观察病人反应，经常询问，发现异常立即停止灌肠，及时处理。 6、从备物至洗手结束6分钟内完成。 二十一、女性气囊留置导尿法操作流程 目的: 1、解除尿潴留，减轻病人痛苦。 2、协助明确临床诊断:采集尿标本，作细菌培养。 3、测量膀胱容量，压力及残余尿容量，鉴别尿闭及尿潴留。 4、盆腔手术前，导尿排空膀胱，以避免手术中误伤。 5、昏迷、尿失禁或会阴有损伤时，留置尿管以保持局部干燥、清洁。 6、泌尿系统疾病手术后，留置尿管可促使膀胱功能恢复及切口愈合。 7、抢救休克或重危病人，正确记录尿量、比重，以观察肾功能。 评估: 1、病人意识状态、、生命体征、临床诊断、导尿的目的。 2、了解病人的膀胱充盈度、会阴部皮肤、黏膜是否完好、清洁。 3、了解患者自理能力，合作、理解程度，耐受力及心理反应。 准备: 1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩 2、备物:1)治疗盘;2)自备无菌导尿包(内有弯盘1个、治疗碗1个、导尿管2根、洞巾1块、药杯1个无菌棉球4个、石蜡油棉球1个或纱布1块、试管1支、纱布2块、无菌镊1把、弯止血钳1把);3)清洗包(内有弯盘1个、治疗碗1个内盛无菌棉球13-16个、止血钳1把);4)消毒手套1只;5)无菌手套1付;6)消毒液(碘伏)1瓶;7)无菌持物钳;8)气囊导尿管;9)20 ml注射器1副;10)一次性尿袋1个;11)一次性尿垫;12)快速手消毒液;13)便盆;14)大毛巾;15)污物桶;16)(必要时备屏风)。 29 操作: 1、根据医嘱先评估病人，解释导尿的目的、取得配合，嘱其清洗会阴(病人不能自理时协助病人清洁) 2、洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理。 3、推车至床前，查对床号姓名，解释说明。关闭门窗，遮挡病人。 4、护士站在病人右侧，便盆置于床尾椅上。松开被尾，协助病人取仰卧位，脱去对侧裤腿盖于近侧腿上，近侧腿上盖大毛巾，被子盖于上身和对侧腿上，两腿屈膝、分开，暴露外阴，臀部垫一次性尿垫。 5、在治疗车上打开清洗包，倒消毒液，左手戴手套，置弯盘于两腿间(竖放)，清洗顺序:阴阜(清洗2次)——大腿内侧到大阴唇(先对侧后近侧各2次)——小阴唇(先对侧后近侧各2次)——阴蒂及尿道口2次、尿道口到肛门(1次)。共用13个棉球。 6、撤去清洗包，脱手套，快速手消毒液洗手。 7、在病人两腿间打开导尿包，倒消毒液，将气囊导尿管、注射器打入无菌区内，戴无菌手套，铺洞巾，注意洞巾与无菌包内面重叠(衔接处无空白)，将物品置于洞巾下段，持注射器抽取生理盐水10-15ml，将5ml生理盐水注入气囊检查气囊是否完整后将水抽出，润滑气囊导尿管前端8-12cm并接尿袋(检查排尿口已关紧)，导尿管放入碗内备用。 8、左手分开小阴唇，暴露尿道口，右手持无菌镊夹取棉球消毒尿道口及周围，消毒顺序:尿道口——对侧小阴唇——近侧小阴唇——尿道口(共用4个棉球)。换止血钳夹导尿管插入尿道4-6cm，见尿后再插入4-5cm以上，首次放尿不超过1000ml，气囊内注入生理盐水10-15ml，轻提尿管，检查固定效果，必要时留取尿标本。观察病人情况、尿液性状及引流情况。 9、撤洞巾，将引流袋从病人腿下挂于床边挂钩上，撤去导尿包和一次性垫巾，脱手套。 10、协助患者穿好衣裤、恢复舒适体位，整理床单位，询问有无需要，交待注意事项。 11、开门窗，撤屏风通风，常规处理用物，洗手，记录结果。 整体要求: 1、严格无菌操作，防止逆行感染。 2、动作轻巧，层次分明，掌握要领，选择合适的导尿管，避免损伤尿道黏膜。 3、举止端庄，爱伤观念强，注意保暖，保护病人隐私。 4、导尿时如尿管误入阴道，应更换导尿管重新插入。 5、注意观察病情及尿液的量与性质。一次放尿不超过1000 ml，以防出现虚脱和血尿。 6、从备物至整理床单位10分钟内完成。 30 气囊导尿管拔除法 1、洗手，戴口罩，衣帽整齐。 2、备物:治疗盘;二联瓶;棉签;弯盘;20ml注射器1付;无菌纱布1块;一次性尿垫1块;薄膜手套1付;大毛巾1块。 3、端盘到床前，查对、说明解释准备拔管，遮挡病人，松开尿管夹，排尽尿液，夹闭导尿管。 4、协助病人摆体位同导尿操作流程3。 5、置弯盘于尿垫上，用碘伏棉签消毒尿道口两遍，戴薄膜手套，用注射器抽尽导尿管气囊内水，取纱布轻轻拔出尿管，用纱布擦拭尿道口，检查气囊有无破损。 6、收尿袋于弯盘中，脱手套，撤尿垫，整理病人，交代注意事项。 7、按常规处理用物，洗手，记录拔管时间。 二十二、导尿法操作流程(女病人橡胶导尿管法) 目的: 1、解除尿潴留，减轻病人痛苦。 2、协助明确临床诊断:采集尿标本，作细菌培养。 评估: 1、病人意识状态、、生命体征、临床诊断、导尿的目的。 2、了解病人的膀胱充盈度、会阴部皮肤、黏膜是否完好、清洁。 3、了解患者自理能力，合作、理解程度，耐受力及心理反应。 准备: 1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩 2、备物:1)治疗盘;2)自备无菌导尿包(内有弯盘1个、治疗碗1个、导尿管2根、洞巾1块、药杯1个无菌棉球4个、石蜡油棉球1个或纱布1块、试管1支、纱布2块、无菌镊1把、弯止血钳1把);3)清洗包(内有弯盘1个、治疗碗1个无菌棉球13-16个、止血钳1把);4)消毒手套1只;5)无菌手套1付;6)消毒液(碘伏)1瓶;7)无菌持物钳;8)一次性尿垫;9)快速手消毒液;10)便盆;11)大毛巾;12)污物桶;13)必要时备屏风，酒精灯。 操作: 1、根据医嘱先评估病人，解释导尿的目的、取得配合，嘱其清洗会阴(病人不能自理时协助病人清洁) 2、洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理。 3、推车至床前，查对床号姓名，解释说明。关闭门窗，遮挡病人。 31 4、护士站在病人右侧，便盆置于床尾椅上。松开被尾，协助病人取仰卧位，脱去对侧裤腿盖于近侧腿上，近侧腿上盖大毛巾，被子盖于上身和对侧腿上，两腿屈膝、分开，暴露外阴，臀部垫一次性尿垫。 5、在治疗车上打开清洗包，倒消毒液，左手戴手套，置弯盘于两腿间(竖放)，清洗顺序:阴阜(清洗2次)——大腿内侧到大阴唇(先对侧后近侧各2次)——小阴唇(先对侧后近侧各2次)——阴蒂及尿道口2次、尿道口到肛门(1次)。共用13个棉球。 6、撤去清洗包，脱手套，快速手消毒液洗手。 7、在病人两腿间打开导尿包，倒消毒液，戴无菌手套，铺洞巾，注意洞巾与无菌包内面重叠(衔接处无空白)，将物品置于洞巾下段，选择合适导尿管并润滑前端4-6 cm，放入碗内。 8、左手分开小阴唇，暴露尿道口，右手持无菌镊夹取棉球消毒尿道口及周围，消毒顺序:尿道口——对侧小阴唇——近侧小阴唇——尿道口(共用4个棉球)。换止血钳夹导尿管插入尿道6cm，见尿后再插入1cm左右，左手固定小阴唇的手固定导尿管，将尿液放于碗中，首次放尿4- 不超过1000ml，根据医嘱留取尿标本。观察病人情况、尿液性状及引流情况。 9、导尿完毕，轻轻拔出导尿管，撤下洞巾，擦净外阴，脱去手套放于弯盘内，撤出病人臀下一次性尿垫放在治疗车下层。 10、协助患者穿好衣裤、恢复舒适体位，整理床单位，询问有无需要，交待注意事项。 11、开门窗，撤屏风通风，常规处理用物，测量尿量，尿标本贴标签后送检。 12、洗手，记录结果。 整体要求: 1、严格无菌操作，防止逆行感染。 2、动作轻巧，层次分明，掌握要领，选择合适的导尿管，避免损伤尿道黏膜。 3、举止端庄，爱伤观念强，注意保暖，保护病人隐私。 4、导尿时如尿管误入阴道，应更换导尿管重新插入。 5、注意观察病情及尿液的量与性质。一次放尿不超过1000 ml，以防出现虚脱和血尿。 6、从备物至整理床单位10分钟内完成。 二十三、男性气囊留置导尿法操作流程 目的: 1、解除尿潴留，减轻病人痛苦。 2、协助明确临床诊断:采集尿标本，作细菌培养。 3、测量膀胱容量，压力及残余尿容量，鉴别尿闭及尿潴留。 4、盆腔手术前，导尿排空膀胱，以避免手术中误伤。 32 5、昏迷、尿失禁或会阴有损伤时，留置尿管以保持局部干燥、清洁。 6、泌尿系统疾病手术后，留置尿管可促使膀胱功能恢复及切口愈合。 7、抢救休克或重危病人，正确记录尿量、比重，以观察肾功能。 评估: 1、病人意识状态、、生命体征、临床诊断、导尿的目的。 2、了解病人的膀胱充盈度、局部皮肤、黏膜是否完好、清洁。 3、了解患者自理能力，合作、理解程度，耐受力及心理反应。 准备: 1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩 2、备物:1)治疗盘;2)自备无菌导尿包(内有弯盘1个、治疗碗1个、导尿管2根、洞巾1块、药杯1个无菌棉球4个、石蜡油棉球1个或纱布1块、试管1支、纱布2块、无菌镊1把、弯止血钳1把);3)清洗包(内有弯盘1个、治疗碗1个无菌大棉球10个、止血钳1把);4)无菌纱布罐;5)消毒手套1只;6)无菌橡胶手套1付;7)消毒液(碘伏)1瓶;8)无菌持物钳;9)气囊导尿管;10)20 ml注射器1副;11)一次性尿袋1个;12)一次性尿垫;13)快速手消毒液;14)便盆; )(必要时备屏风)。 15)大毛巾;16)污物桶;17 操作 1、根据医嘱先评估病人，解释导尿的目的、取得配合，嘱其清洗会阴(病人不能自理时协助病人清洁) 2、洗手，戴口罩，备齐用物，放置合理。 3、推车至床前，查对床号姓名，解释说明，请无关人员离开，关闭门窗，遮挡病人。 4、护士站在病人右侧，便盆置于床尾椅上。松开被尾，协助病人取仰卧位，脱去对侧裤腿盖于近侧腿上，近侧腿上盖大毛巾，被子盖于上身和对侧腿上，两腿屈膝、分开，暴露外阴，臀部垫一次性尿垫。 5、清洁会阴，在治疗车上打开清洗包，取无菌纱布2块，倒消毒液，左手戴手套，置弯盘于两腿间(竖放)，清洗顺序:阴茎前端消毒3次后，持纱布盖于阴茎上，左手用纱布提起阴茎推包皮，充分暴露冠状沟，呈螺旋形向外旋转擦拭消毒尿道口龟头至冠状沟3次最后消毒阴茎背面及阴囊4次(共用10个棉球)，在阴茎与阴囊之间垫1纱布。 6、连同治疗碗及止血钳放在车下层，弯盘放于床尾，撤去清洗包，脱手套，消毒液洗手。 7、在病人两腿间打开导尿包，用无菌镊子取出装棉球的药杯，倒消毒液，将气囊导尿管、注射器打入无菌区内，戴无菌手套，铺洞巾，注意洞巾与无菌包内面重叠(衔接处无空白)，将物品置于洞巾下段，持注射器抽取生理盐水10-15ml，将5ml生理盐水注入气囊检查气囊是否完整后 33 将水抽出，润滑气囊导尿管前端20-22cm，并接尿袋(检查排尿口已关紧)，导尿管放入碗内备用。 8、左手持纱布扶阴茎，右手持无菌镊夹消毒棉球再次消毒尿道口3次，由内向外环行消毒，弃止血钳。换止血钳夹导尿管插入，左手将病人阴茎提起，伸直尿道，使其与腹部成60?角，以利于尿管插入，插管约20-22 cm，见尿后再插入2cm，末端用止血钳夹紧，首次放尿不超过1000ml，气囊内注入生理盐水10-15ml，轻提尿管，检查固定效果，必要时留取尿标本。观察病人情况、尿液性状及引流情况。 9、撤洞巾，将引流袋从病人腿上挂于床边挂钩上，撤去导尿包和一次性垫巾，脱手套。 10、协助患者穿好衣裤、恢复舒适体位，整理床单位，询问有无需要，交待注意事项。 11、开门窗，撤屏风通风，常规处理用物，洗手，记录结果。 整体要求: 1、严格无菌操作，防止逆行感染。 2、动作轻巧，层次分明，掌握要领，选择合适的导尿管，避免损伤尿道黏膜。 3、举止端庄，爱伤观念强，注意保暖，保护病人隐私。 4、导尿时如尿管误入阴道，应更换导尿管重新插入。 5、注意观察病情及尿液的量与性质。一次放尿不超过1000 ml，以防出现虚脱和血尿。 6、从备物至整理床单位10分钟内完成。 气囊导尿管拔除法 1、洗手，戴口罩，衣帽整齐。 2、备物:治疗盘;二联瓶;棉签;弯盘;20ml注射器1付;无菌纱布1块;一次性尿垫1块;薄膜手套1付;大毛巾1块。 3、端盘到床前，查对、说明解释准备拔管，遮挡病人，松开尿管夹，排尽尿液，夹闭导尿管。 4、协助病人摆体位同导尿操作流程3。 5、置弯盘于尿垫上，用碘伏棉签消毒尿道口两遍，戴薄膜手套，用注射器抽尽导尿管气囊内水。 6、左手持纱布扶住阴茎，右手缓慢拔出尿管，用纱布擦拭外阴。 7、收尿袋于弯盘中，脱手套，撤尿垫，整理病人，交代注意事项。 8、按常规处理用物，洗手，记录拔管时间。 二十四、口腔护理操作流程 目的: 1、保持口腔清洁、湿润，使病人感觉舒适。 34 2、去除口臭、口垢，预防口腔感染，防止并发症。 3、观察病人口腔黏膜和舌苔变化，提供病情变化的动态信息。 评估: 1、病人病情、意识状态，心理状态，合作程度。 2、口腔粘膜和舌苔有无出血、溃疡、霉菌感染，有无特殊气味。 3、有无假牙、牙龈出血、牙齿缺损等。 准备: 1、要求:着装整齐，洗手，戴口罩 2、备物:1)治疗盘;2)口腔护理包(治疗碗内放棉球18-20个，弯盘内放弯止血钳和无齿镊各1把、压舌板);3)弯盘;4)治疗巾;5)漱口杯、吸水管;6)手电筒;7)生理盐水;8)棉签;9)液体石蜡;10)口腔漱口液视病情准备:(常用:生理盐水、复方硼砂溶液、双氧水、呋喃西林液、碳酸氢钠溶液、洗必泰溶液、醋酸溶液等);11)洗手液;12)昏迷病人备开口器、拉舌钳、牙垫。 操作: 1、洗手、戴口罩，备齐用物，根据医嘱或病情选用漱口液。 2、携用物推车至床旁，核对床号、姓名，向病人解释。 3、打开口腔护理包，倒生理盐水于治疗碗内，清点棉球数。 4、协助病人侧卧或仰卧头偏向近侧，可稍抬高床头10?左右。 5、取治疗巾围于颌下，弯盘置于病人口角处，湿润口唇，清醒病人用吸水管吸水漱口。 6、持手电筒，压舌板轻轻撑开颊部观察口腔情况(有无出血、溃疡、感染等)。如有假牙应取出冲净用冷开水浸泡。 7、请清醒病人张口咬合上下齿，左手用镊子夹取棉球，右手持弯血管钳绞干(每次1个，以不滴水为度)棉球包裹血管钳头端。 8、擦洗牙齿:左手换压舌板轻撑开左侧颊部，由臼齿向门齿纵向擦洗(左外上、左外下)，同法擦洗近侧(右外上、右外下)。 9、擦洗牙内面和咬合面:嘱病人张口，依次擦洗对侧牙齿上内侧面?上咬合面?下内侧面?下咬合面?颊部。同法擦洗近侧。 11、擦洗腭与舌:纵向擦洗硬腭部、舌面、舌下，口唇。 12、擦洗完毕，清点棉球数，协助病人漱口液漱口，擦净口角部，持手电筒检查口腔是否擦洗干净，口腔粘膜溃疡时可涂碘甘油或遵医嘱涂药，义齿复位，口唇干燥时涂油保护。 13、撤治疗巾，整理用物。 35 14、协助病人取舒适卧位，整理床单位，了解患者感受。 15、物品处理，洗手，口腔有异常时在护理单上记录。 整体要求: 1、昏迷患者需用开口器时，应从臼牙处放入。牙关禁闭者不可用暴力使其张口，以免造成损伤。 2、擦洗时需用血管钳夹紧棉球，每次1个，棉球不宜过湿，防止因水分过多造成误吸，防止棉球遗留在口腔内，护士操作前后应当清点棉球数量。昏迷患者禁止漱口，以免误吸。 3、举止端庄，作风严谨，动作轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对有凝血功能障碍的患者，应当特别注意。 4、观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。 5、有活动义齿者，应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴好。暂时不用时，可浸泡于温开水中，每日更换清水。义齿禁用热水或消毒液浸泡。 6、时间:8分钟 口腔护理常用溶液 名称 浓度 作用及适用范围 生理盐水 清洁口腔、预防感染 过氧化氢 1-3% 防腐、防臭～适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者 碳酸氢钠液 1-4% 属碱性溶液～用于真菌感染 呋喃西林液 0.02% 清洁口腔、广谱抗菌 醋酸溶液 0.1% 适用于铜绿假单胞菌感染 硼酸溶液 2-3% 酸性防腐剂～抑制细菌的作用 甲硝唑 0.08% 适用于厌氧菌感染 洗必泰 0.02% 清洁口腔、广谱抗菌 二十五、冰袋降温法操作流程 目的: 降温，局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。 评估: 1、评估患者的身体状况;了解患者局部组织状态，皮肤情况。 2、向患者解释，取得配合。 准备: 1、要求:衣帽整洁、洗手。 2、备物: 1)冰袋;2)布套;3)冰块适量;4)脸盆;5)木槌;6)帆布袋; 操作步骤: 1、检查冰袋有无破损。 36 2、将冰块装入帆布袋，用木槌敲碎成小块，倒入脸盆后用水冲去棱角，以免损害冰袋。 3、装冰入袋1/2~2/3满并排气，夹紧袋口，擦干倒提检查无漏水，然后套上布套。 4、携冰袋至床旁，核对患者。 5、将冰袋置于所需部位，高热降温时，冰袋置于前额、头顶部或体表大血管处，如颈部、腋窝、腹股沟等。观察局部皮肤情况，严格执行交接班制度。 6、根据不同目的掌握时间。用于治疗不超过30分钟为宜;用于降温30分钟后需延长使用，中间应间隔30-60分钟，且需每2小时更换冰袋一次，以防发生继发反应。随时观察效果与反应，一旦发现有局部皮肤发紫，麻木感，应立即停止使用冰袋，防止冻伤。 7、用毕，将袋内水倒空，倒挂晾干，存放阴凉处备用，布套洗净备用。整理好床单位，协助患者取舒适卧位，了解患者的感受，询问感觉有无不适。 8、记录患者用冰部位，时间、效果、反应等，降温后的体温记录在体温单上。测量体温时不宜测量腋下温度，以免影响测量的准确性。 9、告知患者冰袋降温的目的及有关注意事项、高热期间保证摄入足量的水分。 10、告知患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。 整体要求: 1、随时检查冰袋有无破损漏水现象，布套潮湿后立即更换。冰融化后立即更换。 2、观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。 3、使用时间一般为10-30分钟或遵医嘱。 4、冰袋压力不宜过大，以免影响血液循环。 5、使用冰袋降温后30分钟需测体温，并做好记录。 6、禁用部位为枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊、足底部位。 7、举止端庄、言语温和、作风严谨、动作熟练。 二十六、冰枕、冰帽降温法操作流程 目的: 用于头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。 评估: 1、评估患者的身体状况;了解患者局部组织状态，皮肤情况。 2、向患者解释，取得配合。 37 准备: 1、要求:衣帽整洁、洗手。 2、备物: 1)冰枕或冰帽;2)布套;3)冰块适量;4)脸盆;5)木槌;6)帆布袋;7)棉球2个;8)凡士林纱布;9)肛表 操作步骤: 1、检查冰枕或冰帽有无破损。 2、将冰块装入帆布袋，用木槌敲碎成小块，倒入脸盆后用水冲去棱角，以免损害冰袋。 3、装入冰帽内约2/3满，排尽空气，夹紧帽口，擦干倒提检查无漏水，然后套上布套。 4、携冰帽至床旁，核对患者。 5、将棉球塞于外耳道，油纱布遮盖双眼，冰帽戴在患者头部。观察皮肤情况，严格执行交接班制度。观察询问患者有无局部皮肤麻木潮湿的感觉，及时给予调整。 6、每30分钟测量体温1次，保持肛温在33?。若长时间使用，需每2小时更换冰块，确保降温效果。 7、使用结束，撤去塞耳棉球，遮眼油纱布。 8、将水倒空，清洁后倒挂晾干吹气，系紧带子备用。 8、记录患者部位，时间、效果、反应等。 9、告知清醒患者或家属冰枕、冰帽降温的目的及注意事项。 10、告知患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。 整体要求: 1、随时检查冰枕或冰帽有无破损漏水现象，布套潮湿后立即更换。冰融化后立即更换。 2、观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。 3、如用于降温，冰帽使用后30分钟需测量，并做好记录。如为防止脑水肿应对体温进行监测，体温维持在33?，不能低于30?。 4、举止端庄、言语温和、作风严谨、动作熟练，爱伤观念强。 二十七、温水/乙醇擦浴法操作流程 目的: 1、乙醇擦浴的目的是降温。 2、温水擦浴的目的是为小儿、老年人、身体衰弱的患者降温。 评估: 1、评估患者的病情及身体状况; 38 2、向患者解释，取得配合。 准备: 1、要求:衣帽整洁、洗手。 2、备物:?乙醇擦浴 治疗盘内放治疗碗(内盛25-35%乙醇100-200ml，温度27-37?);小毛巾2块、大毛巾、冰袋(套布套)、热水袋(套布套)、清洁衣裤，便器及屏风。 ?温水擦浴 脸盘内内盛32-34?温水至2/3满;小毛巾2块、大毛巾、冰袋(套布套)、热水袋(套布套)、清洁衣裤，便器及屏风。 操作: 1、携用物至床旁，核对患者床号、姓名。 2、松开床尾盖被尾、协助患者脱去上衣。 3、置冰袋于头部(以助降温并防止头部出血而致头痛);热水袋置足底(以促进足底血管扩张而减轻头部充血，并使患者感到舒适)。 4、擦浴: (1)方法:大毛巾垫于擦拭部位下，小毛巾浸入温水或乙醇中，拧至半干，缠于手上成手套状，以离心方向拭浴，拭浴毕，用大毛巾擦干皮肤。 (2)顺序 1)双上肢:患者取仰卧位，按顺序擦拭 ?颈外侧-----上臂外侧------手背 ?侧胸-----腋窝-----上臂内侧-----手心 2)腰背部:患者取侧卧位，从颈下肩部-----臀部，拭浴毕，穿好上衣。 3)双下肢:患者取仰卧位，脱裤，拭浴毕，穿好裤子 ?外侧:髂骨-----大腿外侧------足背 ?内侧-:腹股沟----大腿内侧-----内踝 ?后侧:臀下----大腿后侧-----掴窝----足跟 (3)时间:每侧(四肢、背腰部)3分钟，全过程20分钟以内。 5、观察患者有无寒战、面色苍白、脉搏、呼吸异常。 6、拭浴毕，取下热水袋，整理床单位，处理用物。 7、洗手，记录:时间、效果、反应。 整体要求: 1、擦浴过程中，注意观察患者局部皮肤情况及反应。 2、胸前区、腹部、后项、足底为拭浴禁忌部位。新生儿及血液病高热患者禁用乙醇拭浴。 39 3、拭浴时，以拍拭(轻拍)方式进行，避免摩擦方式以免生热。 4、举止端庄、言语温和、作风严谨、动作熟练，爱伤观念强。 二十八、洗胃技术操作流程 目的: 1、通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌肠洗液中和解毒。 2、减轻胃黏膜水肿，预防感染。 评估: 1、了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。 2、对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。 3、评估患者口鼻腔皮肤及黏膜有无损伤、炎症或其他情况 准备: 1、要求:衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2、用物: ?口服洗胃:1)一次性围裙;2)治疗碗;3)有刻度水桶;4)压舌板;5)洗胃液;6)标本瓶; ?自动洗胃机洗胃:1)自动洗胃机;2)治疗盘;3)胃管;4)洗胃包:(治疗碗1、、纱布2块、镊子1、弯盘1、液状石蜡);5)棉签;6)橡皮单、橡皮围裙;7)治疗巾;8)胶布;9)牙垫、必要时备压舌板、舌钳、开口器、手电筒;10)盛水桶2个分别盛灌洗液和污水;11)洗手液;12)标本试管。 操作: 1、口服洗胃法: ?患者取坐位，取下患者活动性义齿;?将一次性围裙至患者胸前，水桶放至患者面前;?用压舌板刺激患者咽喉壁或舌根诱发呕吐;遵医嘱留取毒物标本送检;?协助患者每次饮洗胃液300~500ml，用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行;?判断洗出液呈清水、嗅之无味为止。 2、自动洗胃机洗胃法: ?说明洗胃目的，协助取适宜体位(患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧;)?解开衣襟，取下患者活动性义齿，放入牙垫或开口器，将一次性围裙至患者胸前并固定，置弯盘及纱布于口角旁; ?连接洗胃机并打开电源，检查机器性能检查两只过滤瓶是否密封、管道接头是否接牢并换清水;调节压力13.3-26.6千帕，调节流速，每次冲洗液量为250-350 ml，吸液量为300-450 ml。 40 ?连接2根管子(排污管与进液管)，另一端分别放在储液桶和污桶内。 ?取胃管，测量插管深度(前额发际至剑突);润滑胃管，经口腔将胃管缓慢送入10-15 cm嘱病人做吞咽动作，轻轻将胃管送入胃中，接洗胃机胃管端口，按“手吸”键，吸出胃内容物，留取毒物标本送检，胶布固定胃管。 ?按(手吸)键，吸出胃内容物，再按“自动”键，反复冲洗直至判断洗出液澄清、嗅之无味为止。 ?停止洗胃，按“停机”键，分离胃管与橡胶管，解系带，揭胶布，将胃管反折迅速拔出。 ?收弯盘、胃管、橡皮围裙，协助病人擦鼻，取舒适卧位。 ?整理用物:药液桶装清水，过滤瓶更换清水后按“自控”键进行冲洗管道。断电源，处置物品归位，洗手，记录灌洗液及洗出液总量及性质。 ?洗胃管、吸引软管、过滤瓶(管)、药水桶、污水桶及外壳等进行清洗消毒或灭菌，然后安装调试程序，检查洗胃机，确保性能完好后备用。 整体要求: 1、插管时动作轻快，以免损伤患者食管及误入气管。 2、患者中毒物质不明时，及时抽取胃内容物送检，应用温开水或生理盐水洗胃。 3、患者洗胃过程中注意观察病情变化，如有绞痛、血性液体应立即停止洗胃。 4、幽门梗阻患者，洗胃宜在饭后4~6h或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供补液参考。 5、吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔，上消化道出血，食管静脉曲张，主动脉瘤患者均不宜行洗胃术。 6、及时准确记录灌注液名称、液量，洗胃液量及其颜色、气味等洗胃过程。 7、必须接妥地线，防触电，保证洗胃机性能处于备用状态。 二十九、动脉血标本采集技术 目的: 采集动脉血，进行血气分析，判断患者氧合情况，为治疗提供依据。 评估: 1、询问、了解患者身体状况，了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设置。评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况 2、向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。 准备: 1、护士准备:衣帽整洁，洗手，戴口罩 41 2、准备用物:1)口服洗胃:一次性围裙，治疗碗，水桶，压舌板，洗胃机，标本瓶;2)自动洗胃机，治疗盘内置治疗碗、胃管(用无菌巾包裹)、镊子、纱布，弯盘、液状石蜡、棉签、橡皮单、治疗巾、胶布、必要时备压舌板、舌嵌、开口器、盛水桶2个分别盛灌洗液和污水 操作步骤: 1、携用武至患者床旁，查对床号、姓名等。 2、协助患者取舒适体位，暴露穿刺部位 3、先抽区少量的肝素湿润注射器后排尽(或者使用专用血气针) 4、选取穿刺动脉，常用穿刺部位为桡动脉，肱动脉、股动脉，足背动脉等 5、消毒穿刺部位，操作者左手戴无菌手套或者常规消毒左手的示指，中指，用消毒手指接触动脉动处，确定动脉及走向后，以两手指固定动脉，右手持注射器在指间垂直或与动脉成40~45?角迅速进针，动脉血自动顶入血气针内，一般需要1 ml左右。 整体要求: 1、消毒面积应较静脉穿刺大，严格执行无菌操作技术，预防感染。 2、患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。 3、若患者饮热水、洗澡、运动，需要休息30分钟后再取血，以免影响检查结果。 4、做气血分析时注射器内勿有空气。 5、标本应当立即送检，一面影响结果。 6、有出血倾向的患者慎用。 三十、血氧饱和度监测技术 目的: 监测患者机体组织缺氧状况 评估: 1、了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量 2、向患者解释监测目的及方法，取得患者合作 3、评估局部皮肤或者指(趾)甲情况 4、评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手 2、用物准备:脉搏血氧饱和度监测仪，或者监测模块及导线与功能监护仪 操作 42 1、携用物至床旁，核对患者 2、连接电源，打开电源开关，检测仪器功能是否完好 3、清洁患者皮肤及指(趾)甲 4、将传感器正确安放于患者手指、足指或者耳郭处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。 5、根据患者病情调整波幅及报警界限 整体要求: 1、观察检测结果，发现异常及时报告医师。 2、下列情况可影响监测结果，患者发生休克、体温过底、使用血管活性药物及贫血等周围环境 光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。 3、注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。 4、观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况，定时更换传感器位置。 三十一、输液泵/微量输注泵的使用技术 目的: 准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用 评估: 1、了解患者身体状况，向患者解释，取得合作 2、评估患者注射部位的皮肤及血管情况 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:输液泵、泵管，治疗单，一次性输液器，药液，治疗盘(2%碘酊、75%乙醇、棉 签、弯盘、网套、启瓶器) 操作 1、检查泵管的完整性、有效期 2、按书页法连接液体与泵管，将输液泵管充满液体，排尽空气。 3、将输液泵管安置在输液泵上。 4、携用物至患者床旁，核对床号、姓名等。 5、打开输液泵开关，遵医嘱设定输液量、速度及所需其他参数。 6、将输液泵管与常规输液器连接，并固定妥当。 7、分类清理用物，洗手。做好记录。 整体要求: 1、正确设定输液速度及其他必要参数，防止设定错误延误治疗。 43 2、护士随时查看输液泵的工作状态，即使排除报警、故障、防止液体输入失控。 3、注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。 三十二、除颤技术流程 目的: 纠正患者心律失常 评估: 1、了解患者病情状况 2、评估患者意识、心电图状况及是否有室颤波 准备: 1、护士准备:衣帽整洁 2、用物准备:除颤器、导电糊或盐水纱布、除颤电极片 操作 1、迅速携除颤器、导电糊或盐水纱布至患者旁 2、除颤前监测患者心电示波，必要时遵医嘱给予药物，以提高市颤域值。 3、在电极板上涂以适量、导电糊或生理盐水纱布、涂抹均匀。 4、确认电复律方式为非同步方式，能量正确选择。 5、将两个电极分别放置在患者的心尖和心底部。用较大压力间量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻，保证除颤效果。 6、再次观察心电示波，确实需要除颤，嘱其他人离开患者床边，操作着两臂伸直固定电极板，使自己身体离开床缘充电至所需能量后两手拇指同时按压放电按扭电极除点颤。 7、放点后立即观察心电示波，了解除电效果，必须时再次除颤。。 8、除颤完毕，清理用物。 整体要求: 1、除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者到有植如性起博器，应注意避开起博器部位至少10cm. 2、出产前确定周围人员无直接或者见解与患者接触。 3、操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。 4、电极板放置位置要准确(心尖部:左侧腋前线第5~6肋间，心底部:胸骨右缘第2肋间)，并应与患者接触，保证导电良好。导电涂抹要均匀，防止皮肤灼伤。 5、动作迅速，准确。 6保持除颤器完好备用。 44 三十三、轴线翻身法 目的: 1、协助颅骨牵引，脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2、预防脊椎再损伤及关节脱位。 3、预防压疮，增加患者舒适感。 准备: 1、了解患者病情、意识状态及配合能力。 2、观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。 操作 1、核对患者，向患者解释翻身目的 2、帮助患者移去枕头，松开被尾。 3、三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。 4、患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者的头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平面上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身法。 5、将一软枕放于患者背部支持身体，另一枕放于两膝之间并使双膝呈再染弯曲状。 6、整理好患者床单位，注意保暖。 整体要求: 1、翻转患者时，应注意保持颈椎平直，以维持颈椎的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重颈椎骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60，避免由于颈柱负重增大而引起关节突骨折。 2、患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤而引起呼吸机麻痹而死亡。 3、翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4、准确记录翻身时间。 三十四、患者搬运法 ,一)协助患者移向床头法 目的: 1、帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。 评估: 45 1、了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力 2、了解患者有无约束、各种管路情况。对清醒患者，解释操作目的，取得合作 操作: 1、一人帮助患者移向床头法: 1)视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者; 2)使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面; 3)护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移; 4)放回枕头，抬高床头，整理床单位 2、两人帮助患者移向穿头法: 1)视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者; 2)护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩、及腰臀部，两人同时用力，协调的将患者抬起，移向床头;亦可两人同侧，一人托住颈、肩、及腰部，另一人托住臀部及帼窝，同时抬起患者移向床头; 3)放回枕头，抬高床头，整理床单位 整体要求: 1、注意遵循节力原则 2、护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作、防止关节脱位、使患者舒服、安全。 (二)协助患者由床头移至平车法 目的: 1、运送不能下床的患者 2、协助患者由床上移至平车操作方法 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手 2、用物准备:平车上置布单和橡胶单包好的床垫和枕头、毛毯或棉被，需要时备大单 评估: 1、了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力 2、了解患者有无约束、各种管路情况。对清醒患者，解释操作目的，取得合作 操作: 1、挪用法:适用于能在窗上配合动作者。具体方法是:移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床旁;平车与床平车并紧靠床边，将盖被平铺于平车上;护士抵住平车，帮助患者按上身、背部、臀部、下肢的顺序向平车挪动(从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部、再移动 46 上身)，为患者盖好被，使患者舒服 2、一人法:适用于儿科患者或者体重较轻的患者。具体方法是将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣;将盖被铺与平车上，患者移至床边;协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一伸如患者大腿下;将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。 一人帮助患者移向床头法: 1)视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者; 2)使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面; 3)护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移; 4)放回枕头，抬高床头，整理床单位 3、两人法:适用于不能自行活动或体重较重者，具体方法是将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣;将盖被铺与平车上;二人站于床同侧，将患者移至床边;一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者的臀部，另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。 4、三人法:适用于不能自行活动或体重较重者，具体方法是将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车;松开盖被，协助患者穿衣;将盖被铺与平车上;三人站于床同侧，将患者移至床边;一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者帼窝，小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。 5、四人法:适用于病情危重或颈腰椎骨折患者。具体方法是移开旁边桌，椅，推平车与床平车并紧靠床边，在患者腰、臀下铺中单，一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被;患者从平车返回病房时，则反向移动 6、“过床易”使用法:适用于不能自行活动的患者，具体方法是移开旁边桌，椅，推平车与床平车并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平，固定平车;护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平方在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45度轻推患者，站于车侧护士，向斜上方45度轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。 整体要求: 1、搬运患者动作要轻稳，协调一致，确保患者安全，舒适。 47 2、尽量使患者靠近搬运者，已达到节力。 3、将患者头部至于平车大轮端，以减轻颠簸与不适。 4、推车时车速适宜。护士站于患者头侧，以观察病情，下坡时应使患者头部在高处一端。 5、对骨折患者，应在平车上垫木版，并固定好骨折部位再搬运。 6、在搬运患者过程中保证输液和引流的通常。 三十五、患者约束法操作流程 目的: 1、对自伤、可能伤及他人以及的患者限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。 2、防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 评估: 1、评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等 2、评估需要使用保护具的种类和时间;向患者和家属解释约束的必要性，保护具作用及使用方法，取得配合 准备: 1、护士护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:1)全身约束法:凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛谈、大单等;2)肢体、肩部约束法:保护带或纱布棉垫与绷带 操作: 1、携用物至患者床旁，核对患者 2、肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部;用棉垫包裹腕部或踝部，将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱;将保护带系于两侧边缘，为患者盖好被整理床单位及用物。 3、肩部约束法:暴露患者双肩;将患者双侧腋下垫棉垫;将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头;为患者盖好被，整理床单位及用物 4、全身约束法:多用于患儿的约束。具体方法是:将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间，用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，进掖于靠护士一侧身下，如患儿过分活动，可用绷带系好。 整体要求: 1、实施约束时，将患者肢体处于功能位置，约束带松紧适宜，以能伸进一到二根手指为原则。 48 2、密切观察约束部位的皮肤状况。 3、保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2h松解约束一次并活动肢体，并协助患者翻身。 4、准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。 三十六、痰标本采集法操作流程 目的: 根据医嘱采集患者痰标本，进行临床检验，为诊断和治疗提供依据 评估: 1、询问、了解患者身体状况，向患者解释采集标本的目的、意义、方法及注意事项，取得配合。 2、观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩、必要时戴手套 2、用物准备:化验单。常规痰标本:痰盒。24h小时痰标本准备容积约500ml的清洁广口容器。培养标本准备无菌集痰器、漱口溶液200ml. 操作: 1、携用物至患者床旁，核对患者 2、常规标本:患者晨起后漱口，去除口腔中杂质，深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液，盛于收集的痰盒中送检。如查癌细胞，应立即送检或用95%乙醇或10%甲醛固定后送检。 3、24h痰标本:注明留痰起止时间，嘱患者将24痰吐入容器内，并嘱不可将痰液，漱口水、鼻涕等混入，及时送检 4、培养标本:清晨起床后先用漱口溶液漱口，以清除口腔内细菌，深呼吸数次后用力咳出气管渗出的 痰液于无菌集痰器内，立即送检。昏迷患者可用吸痰法吸取 5、为人工辅助呼吸者吸痰时，要戴无菌手套，将痰液收集器连接在负压吸引器上，正确留取标本 6、分类整理用物，洗手;协助患者取舒适卧位;并做好记录。 整体要求: 1、护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器 2、患者做痰培养及痰找癌细胞检查时，应及时送检。 49 三十七、咽拭子标本采集 目的: 取患者咽部记扁桃体分泌物做细菌培养 评估: 1、了解患者病情，口腔黏膜盒咽部感染情况 2、向患者解释取得配合 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩、必要时戴手套 2、用物准备:化验单。咽是拭子培养管、乙醇灯、火柴、压舌板、手电筒、无菌生理盐水等 操作: 1、携用物至患者床旁，核对患者 2、协助患者用清水漱口，点燃乙醇灯，然后让患者张口发“啊”音，暴露咽喉(必要时用压舌 板) 3、取出培养管中的试子，轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体的分泌物(作真菌培养时，必 要在口腔溃疡面取分泌物) 4、取毕，将试管口在乙醇灯火焰上消毒。 5、将拭子插入试管中，塞紧瓶盖 6、注明标本留取时间，及时送检。 7、分类整理用物，洗手。协助患者取舒适卧位。并做好记录。 整体要求: 1、操作过程中，应注意瓶口消毒，保持容器无菌。 2、最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。 三十八、“T”管引流护理 目的: 1、防止患者发生单打逆行感染 2、通过日常护理保证引流的有效性 3、观察胆汁的量、颜色、性质。 评估: 1、询问了解患者病情 2、评估患者”T”管引流情况 准备: 50 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:量杯、无菌引流袋、碘伏、生理盐水、棉签、纱布、胶布 操作: 1、携用物至患者床旁，协助患者摆好体位，暴露“T“管及右腹部，注意挡住患者 2、将固定于腹壁外的”T”连接引流袋，引流袋应低于”T”管引流口平面 3、维持有效引流，引流管物勿打折、勿弯曲，嘱患者保持有效体位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或活动时不 可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流 4、观察胆汁分量、颜色、性质，并记录。 5、根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次，具体方法是:铺垫巾于所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧;一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中;消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出妥善固定。 6、“T”管拔出后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1,2小时会自动封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。 整体要求: 1、严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅 2、妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。 3、保护患者引流管周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁侵渍引起局部皮肤崩溃和感染。 三十九、造口护理技术流程 目的: 1、保持造口周围皮肤的清洁 2、帮助患者掌握护理造口的方法 评估: 1、评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度 2、评估患者造口的功能状况及心理接受能力 3、评估患者自理能力程度:决定给予护理的方式。观察造口类型及造口情况 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:治疗盘内置造口袋、剪刀、造口尺寸表、纱布或棉球、弯盘、治疗碗及镊子。另备治疗巾及橡皮治疗巾、无菌生理盐水、手套 操作: 51 1、携用物至患者床旁，核对患者，向患者做好解释，鼓励患者，提高战胜疾病的 信心，使患 者减轻心理负担增强应对能力，取得合作 2、协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡 3、由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物 4、温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口情况 5、用造口量度表量度造口的大小，形状。 6、绘线，做记号 7、沿记号修剪造口袋地盘，必要时可涂防漏膏、保护膜 8、撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹 9、协助患者整理衣服并恢复舒适卧位 10、整理用物、洗手 整体要求: 1、护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。 2、更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口 3、撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤 4、注意造口与伤口距离，保护伤口，防止伤口感染 5、贴造口袋之前一定要保持造口袋周围皮肤干燥 6、造口袋裁剪时与实际造口相反，不规则造口要注意裁剪方向 7、造口袋地盘与造口黏膜之间保持适当空隙(1,2mm),缝隙过大粪便刺激皮肤引起皮炎，过 小底盘边缘与黏膜将会导致不适甚至出血。 8、如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15, 20min。 9、教会患者观察造口的周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。 四十、膀胱冲洗的护理 目的: 1、使尿液引流通畅。 2、治疗莫鞋些膀胱疾病。 3、清楚膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物，预防膀胱感染。 4、前列腺及膀胱手术预防血块形成。 评估: 1、评估患者病情、自理能力及合作情况等 52 2、评估患者尿液的 性状，有无尿频、尿痛、尿急、膀胱憋尿感。是否排尽尿液及尿管通路情况 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:无菌生理盐水、输液管、无菌治疗巾、无菌手套、无菌治疗碗、空针、换药盘(内状消毒棉球) 操作: 1、携用物至患者床旁，核对患者，协助患者取合适体位 2、将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y型管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒 3、打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度 4、夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。 5、在 持续冲洗过程中，观察患者的 反应及冲洗液的量和颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。 6、冲洗完毕取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液 7、协助患者取舒适卧位，整理床单位 整体要求: 1、严格执行无菌操作，防止医源型感染。 2、冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧疼或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。 3、冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60cm以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80,100滴/min。如果滴入药液，须在膀胱内保留15,30min后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。 4、寒冷气候，冲洗液应加温至35?左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。 5、冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。 四十一、脑室引流的护理 目的: 1、保持引流通畅 2、防止逆行感染 3、便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 评估: 53 1、评估患者病情、生命体征。 2、询问患者有无头疼等主观感受。 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:密闭室无菌引流袋、橡皮管、玻璃接管、止血钳、胶布、无菌蒸馏水、别针 操作: 1、患者回病房后，将用物携至患者床旁，在无菌条件下连接装置。向陪护人员讲解引流的重要性及注意事项，以取得合作。 2、引流瓶悬挂与床头，引流管需高出侧脑室平面10,20cm，以维持正常颅内压。 3、保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，各街头处用无菌敷料包裹，如有渗血渗液及时更换保持干燥。 4、观察意识、瞳孔、生命体征的变化 5、观察引流管是否通畅，严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度 6、保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性 7、每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流瓶(袋)。记录引流液颜色、性能和量 8、患者体位舒适 9、整理物品，洗手，记录 整体要求: 1、患者头枕无菌治疗巾 2、搬动患者时先夹闭引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。 3、翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。 4、精神状态、意识障碍者应适当约束 5、引流不畅时报告医生 四十二、胸腔闭式引流的护理 目的: 1、保持引流通畅，维持胸腔内压力 2、防止逆行感染 3、便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。 评估: 1、评估患者病情、生命体征。 2、评估胸腔引流情况 54 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:治疗卡、无菌胸腔引流瓶、橡皮管、玻璃接管、止血钳2把、胶布、别针、无菌生理盐水 操作: 1、携用物至床旁，核对并向患者解释引流的目的及注意事项，取消紧张情绪，取得合作 2、打开无菌引流瓶，倒入无菌生理盐水，使长玻璃管埋于睡下3~4cm，妥善固定，在引流瓶的水平线上注明日期和水量。 3、用两把止血钳双重夹闭引流管，消毒引流管连接口，并与负压引流筒或水封瓶连接 4、松开止血钳，观察引流是否通畅 5、妥善固定。密切观察患者的反应。正常水柱上下波动4,6cm 6、将引流瓶放于安全处，妥善固定引流管，保持引流瓶低于胸腔60,100cm 7、整理床单位，洗手，记录引流液的性质，量，及患者的反应。询问患者的感受并告知有不适，及时传呼值班护士。 整体要求: 1、术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流 2、水封瓶应低于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，街头牢固固定。 3、保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压，打折，扭曲，脱出。 4、保持引流管通畅，注意观察引流液的量、性状、颜色，并做好记录。如引流液量增多及时通知医师。 5、更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，勿漏气。操作时严格无菌操作。 6、搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔， 7、拔出引流管后24h内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血，渗液，如有变化，要及时报告医师处理。 四十三、产时会阴消毒技术操作流程 目的: 为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备 评估: 1、核对患者姓名、床号，告知患者会阴消毒的目的 55 2、检查会阴清洁度及外阴皮肤情况，做好操作前的解释工作 3、如为孕妇，了解孕周及产程开始情况，阴道流血，流液情况 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:冲洗盘内放:1000ml量杯2个(内盛39,40?的 温开水)、无菌镊子4把、无菌敷料灌2个(以个内盛10,,20,肥皂水纱布，另一个内盛碘伏原液纱布)，无菌接生巾、垫巾、污水桶 操作: 1、核对患者，帮助患者取合适卧位(外展屈膝位或膀胱截石位)，充分暴露会阴部，臀下铺垫巾 2、将产床调节呈床尾向下倾斜的位置，并将产妇腰下的衣服向上拉，以免冲洗时浸湿 3、用镊子取肥皂水纱布1块，先擦洗阴阜、左右腹股沟、左右大腿内侧上1/3处，再擦洗会阴体、两侧臀部，擦洗时稍用力，然后丢弃纱布。 4、再取肥皂水纱布1块，按顺序擦洗尿道口?阴道口?大阴唇?会阴体，稍用力，最后擦肛门，丢弃纱布及镊子 5、用温水有外之内缓慢冲洗皂迹(冲洗前，操作者可将水倒再手腕部测温，待温度合适后，再给产妇冲洗。)冲洗过程肿及时沟通，询问患者水温是否适宜，室内温度是否合适，并做适当调节，防止产妇受凉，操作者轻柔，观察产妇的反应，及时判断产程进展。 6、再按3、4、5程序重复一遍 7、夹取碘伏源液纱布1块，消毒外阴1遍，擦洗顺序为尿道口?阴道口?小阴唇?大阴唇?阴阜，换第2块碘伏源液纱布擦洗腹股沟?大腿内侧上1/3处?会阴体?肛门，不要超出温水冲洗清洁范围，弃镊。根据需要进行第二遍消毒:更换持物镊，同法擦洗，步骤同上 8、消毒后根据需要以生理盐水冲洗会阴，撤出臀下垫巾，垫好无菌接生巾 整体要求: 1、消毒原则:有内向外，自上而下 2、操作过程肿注意遮挡患者，给予保暖，避免受凉。 3、进行第二遍外阴消毒时，消毒范围不能超过第一遍范围 4、操作中注意无菌原则 四十四、早产儿暖箱的应用 目的: 1、为患儿提供十一的温度和湿度环境，保持体温稳定。 56 2、提高早产儿的成活率 评估: 1、了解患儿状况，包括体重等 2、告知家长应用暖箱治疗的必要性 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:治疗卡，暖箱 操作: 1、暖箱应用前核对患儿床号，姓名 2、入暖箱前准备:?暖箱需先用消毒液擦拭消毒。?接通电源，检查暖箱各项显示是否正常。?将水槽内加入矢量的蒸馏水。?将暖箱调温至所需的温度郁热。根据患儿体重设定暖箱温度一般体重在1501,2000g者，暖箱温度在30,32?，体重在1002,1500g者，暖箱温度在32,34?;体重,1000g者，暖箱温度在34,36?.测患儿体温，一般在32,36?。相对湿度55,,65, 3、将患儿放入暖箱内 4、入暖箱后护理:?密切观察患儿面色、呼吸、心率、体温变化，随体温变化后调节暖箱温度。?各种操作集中进行，动作要轻柔、熟练、准确。?每日在固定时间测患儿体温一次?交接班时各班应交接并查看暖箱使用情况。?患儿需要暂时出暖箱接受治疗检查时应注意保暖。?水槽内蒸馏水每日更换一次，每周消毒暖箱一次。?对出生体重,1000g的早产儿，箱内一切用物(布类)均需经过高压消毒 5、出暖箱后的处理:?切断电源。?放掉水槽内的蒸馏水。?用消毒液擦拭，清洁暖箱。?用紫外线灯照射30min后，表面置遮盖物备用 整体要求: 1、严格交接班 2、暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。 3、使用暖箱时室温不宜过低，以免暖箱大量散热。 4、使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常，出现报警要及时查找原因并予处理，必要时切断电源，请专业人员进行维修。 5、在使用过程中严格执行操作规程，以保证安全。 6、长期使用暖箱的患儿，每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使用过程中定期进行细菌学监测。 7、严禁骤然提高暖箱的温度，以免患儿体温突然上升造程不良后果。 57 8、患儿出箱前应逐渐调节箱温，以使患儿逐步适应周围温度。 四十五、光照疗法操作流程 目的: 应用光照疗法，治疗新生儿高胆红素血症，降低血清胆红素浓度 评估: 1、了解患儿每日血清总胆红素值、体温、出入量等情况。 2、告知患儿家长实施光照疗法的目的及必要性 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、戴口罩 2、用物准备:治疗卡，光疗设备 操作: 1、核对患儿姓名、床号 2、入箱前准备:?清洁光疗箱，水箱内加蒸馏水至2/3满，家童电源使箱温升至患儿适中温度，相对湿度达50,,60,;?为患儿测量体重，体温;?将患儿裸露，戴眼罩，用长条黑布包尿布遮盖会阴部，特别要保护男婴生殖器;?用大毛巾将箱周围围好，以防碰伤患儿;?将患儿置于蓝光下，关好边门。灯管与皮肤距离为33,50cm;?登记入箱时间 3、入箱后观察及护理:?每2,4h测体温1次，如有异常变化随时测体温，根据体温调节箱温;?观察患儿精神、反应、呼吸、脉搏变化及黄疸进展程度;?观察大便次数及性质，供给足够的热量，多喂水;?光线照射过程中如出现烦躁不安、皮肤呈花纹状、高热、惊厥灯情况时应及时报告医生，照出原因，必要时可调节灯管数目。拉开边门使箱温降低。若情况好转，则停止光疗，出箱观察;?单面照光一般应每2h更换1次体位，可仰卧，侧卧，府卧交替更换 4、出箱护理:?切断电源;?摘掉眼罩，将患儿衣着整理舒适，测体重;?登记出箱时间及灯管使用时间;?倒尽水槽中水，用有效消毒溶液擦净蓝光箱，整理完毕后备用。 整体要求: 1、为患儿做检查、治疗、护理时，可戴墨镜，严格进行交接班，并查看蓝光使用情况。 2、患儿光疗时随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落，追忆皮肤有无破损。 3、注意患儿洗浴后不要擦爽身粉，防止降低光辽效果。 4、患儿光辽时，如体温高于37。8?或者降低于35?，应暂时停止光疗 5、光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等，注意监护。 6、灯光使用300h后光能量输出减弱20,，900h后减弱35,因此灯管使用1000h必须更换。7、保持灯管及反射板的清洁，每日擦拭，防止灰尘影响光照强度。夏季为避免箱温过高，光疗箱 58 最好放于空调病室内。 四十六、新生儿脐部护理技术 目的: 保持脐部清洁，预防新生儿脐炎发生。 评估: 1、新生儿沐浴后，擦干全身皮肤，评估全身情况 2、查看脐带有无红肿、渗血、渗液、异常气味 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、剪指甲、洗手、戴口罩 2、用物准备:75,乙醇、无菌棉签、1,甲紫、2)5,硝酸银溶液、生理盐水、75,乙醇纱布 操作: 1、每日沐浴后暴露脐部，用75,乙醇擦净脐带残端，环形消毒脐带根部 2、一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落 3、脐部有分泌物者，用75,乙醇消毒后，涂1,甲紫使其干燥 5,硝酸银溶液灼烧，并用生理盐水擦洗局部 4、脐带脱落处，如有红色肉牙组织增生，用2( 5、有脐轮红肿的新生儿，用75,乙醇消毒后，覆盖75,乙醇纱布 6、处理完毕后，洗手，记录 整体要求: 1、脐部护理时，应哑谜观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医生。 2、脐带为脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应该重新结扎。 3、脐带每日护理一次直至脱落。 4、新生儿使用尿布时注意勿让其超越脐部，以免尿粪污染脐部。 5、使用硝酸银溶液时，注意勿烧灼正常组织，以免引起烧灼伤。 四十七、听诊胎心音技术 目的: 了解胎心音是否正常，了解胎儿在子宫内情况 评估: 1、孕妇周围多大小，胎方位，胎动情况 2、孕妇自理能力、合作程度及耐受力;孕妇局部皮肤情况 准备: 1、护士准备:衣帽整洁、洗手、 59 2、用物准备:检查床、听诊器或多普勒胎心仪表、由秒针的手表 操作: 1、核对患者，向孕妇解释操作的目的，告知患者此项操作对胎儿及孕妇无影响，消除紧张情绪， 减轻心理压力，以取得合作。必要时屏风遮挡，保护患者隐私 2、协助孕妇仰卧位于床上，合理暴露腹部。适当腹膜腹部使患者放松 3、合理暴露腹部，触清胎方位，判断胎背的位置 4、将多普勒胎心仪于适当位置:?针先露位于孕妇脐下方(左或右);?臀先露位于近脐部上 方(左或右);?横位时位于脐周围 5、婷倒胎心搏动声，同时看表，计数1min记录数据，正常胎心120,160/min.选择宫缩后间 歇期间听诊 6、操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理 7、协助孕妇整理衣裤 整体要求: 1、环境安静。 2、孕妇轻松配合 3、听倒胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别 4、如胎心音,120/min或者,160/min，需立即触诊孕妇脉搏相对比鉴别，必要时吸氧，改变 孕妇体位，进行胎心监护，通知医师 四十八、患者入/出院护理 (一)患者入院护理 观察要点: 1.了解患者入院原因，并观察患者目前的疾病情况 2.评估患者皮肤、饮食、意识状态、睡眠及大小便情况 3.询问患者有无过敏史 护理要点 1.备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品 2、向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床 3.填写患者入院相关资料 (一)患者出院护理 观察要点: 60 1.评估患者疾病恢复情况，做好记录 护理要求: 1.确认出院日期，完成出院护理记录 2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作 3.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记 4.整理出院病理 5.送患者出病房 6.患者床单位按出院常规处理 四十九、患者跌倒的预防 观察要点: 1.掌握住院患者的基本情况:神志、自理能力、步态等 2.了解患者的病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等 3.评估环境因素:地面、各种标示、灯光照明、病房设施、患者衣着等 护理要点 1.评估患者:易致跌倒的因素 2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护 3.遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切罐车用药反应 4.加强与患者及其家属的交流沟通，灌注患者的心理需求，给予必要的生活帮助和护理 5.创造良好的病室安全环境:地面保持干净无水迹。走廊整洁、通畅、无障碍物、光线明亮 6.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处 7.对患者进行安全宣教 五十、压疮的预防及护理 观察要点: 1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位 2.皮肤营养情况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉 3.受压皮肤情况:潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染 4.活动能力:由无肢体活动障碍、意识状态 5.全身状态:高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、老年体弱、大小便失禁，水肿等高危因 素 6.压疮判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期(?度浅度溃疡期，?度坏死溃疡期) 61 护理要求: 1.评估患者:?患者营养状态;?局部皮肤状况;?压疮危险因素 2.减少局部受压:?对活动能力受限的 患者，定时被动变换体位，1/2h;?受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间;?长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施;?骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护;?躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护 3.皮肤保护:?温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。?肛周涂保护膜，防止大便刺激。?对大小便失禁者及时清理。保持局部清洁干燥 4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤 5.加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。 6.压疮护理:?淤血红润期:防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴或减压贴保护;?炎症浸润期;水胶体敷料(透明贴，溃疡贴)覆盖;有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽搐是跑内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复;?溃疡期:有针对性的选择各种治疗护理措施，定期换药，清楚坏死组织，增加营养的摄入，促进床面愈合 62 下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!! 谢谢!!!!! 1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。岁岁年年，花前月下，一尊芳酒。水落红莲，唯闻玉磬，但此情依旧。 2. 玉竹曾记凤凰游，人不见，水空流。 3. 他微笑着，在岁月的流失中毁掉自己。 4. 还能不动声色饮茶，踏碎这一场，盛世烟花。 5. 红尘嚣 浮华一世转瞬空。 6. 我不是我 你转身一走苏州里的不是我 。 7. 几段唏嘘几世悲欢 可笑我命由我不由天。 8. 经流年 梦回曲水边 看烟花绽出月圆。 9. 人生在世，恍若白驹过膝，忽然而已。然，我长活一世，却能记住你说的每一话。 63 10. 雾散，梦醒，我终于看见真实，那是千帆过尽的沉寂。 11. 纸张有些破旧，有些模糊。可每一笔勾勒，每一抹痕迹，似乎都记载着跨越千年万载的思 念。 12. 生生的两端，我们彼此站成了岸 。 13. 缘聚缘散缘如水，背负万丈尘寰，只为一句，等待下一次相逢。 14. 握住苍老，禁锢了时空，一下子到了地老天荒 15. 人永远看不破的镜花水月，不过我指间烟云 世间千年,如我一瞬。 16. 相逢一醉是前缘，风雨散，飘然何处。 17. 虚幻大千两茫茫，一邂逅，终难忘。相逢主人留一笑，不相识，又何妨。 18. 天下风云出我辈,一入江湖岁月催;皇图霸业谈笑间,不胜人生一场醉。 19. 得即高歌失即休，多愁多恨亦悠悠，今朝有酒今朝醉，明日愁来明日愁。 20. 直道相思了无益，未妨惆怅是清狂。 21. 看那天地日月，恒静无言;青山长河，世代绵延;就像在我心中，你从未离去，也从未改变。 22. 就这样吧，从此山水不相逢。 23. 人天自两空，何相忘，何笑何惊人。 24. 既不回头,何必不忘。 既然无缘,何须誓言。 今日种种,似水无痕。 明夕何夕,君已陌路。 25. 有缘相遇,无缘相聚,天涯海角,但愿相忆。有幸相知,无幸相守,苍海明月,天长地久。 26. 相见得恨晚，相爱的太慢，进退让我两难。缘过了远分，缘过了聚散，是否回头就能够上 岸 27. 天凉了,凉尽了天荒 地老了,人间的沧桑，爱哭了,这么难舍 心都空了,想放不能放。天亮了, 照亮了泪光 泪干了,枕边地彷徨 28. 心微动奈何情己远.物也非,人也非,事事非,往日不可追 29. 渺渺时空,茫茫人海,与君相遇,莫失莫忘。 30. 如果换我先开口，日子是否还一样细水长流 31. 也许是前世的姻 也许是来生的缘 错在今生相见 徒增一段无果的恩怨 32. 人道海水深，不抵相思半。海水尚有涯，相思渺无畔。 33. 醉眼看别人成双作对， 34. 无人处暗弹相思泪。 35. 终于为那一身江南烟雨覆了天下，容华谢后，不过一场，山河永寂。 36. 千秋功名，一世葬你，玲珑社稷，可笑却无君王命。 37. 凤凰台上凤凰游，负约而去，一夜苦等，从此江南江北，万里哀哭。 38. 嗟叹红颜泪、英雄殁，人世苦多。山河永寂、怎堪欢颜。 39. 风华是一指流砂，苍老是一段年华。 40. 夜雨染成天水碧。有些人不需要姿态，也能成就一场惊鸿。 41. 你要记得，紫檀未灭，我亦未去。 42. 谁在岁月里长长叹息。 64 43. 汉霄苍茫，牵住繁华哀伤，弯眉间，命中注定，成为过往。 44. 红尘初妆，山河无疆。 最初的面庞，碾碎梦魇无常，命格无双。 45. 江南风骨，天水成碧，天教心愿与身违。 46. 山河拱手，为君一笑 。 47. 如是颠簸生世亦无悔。 48. 荏苒岁月覆盖的过往，白驹过隙，匆匆的铸成一抹哀伤。 49. 那被岁月覆盖的花开，一切白驹过隙成为空白。 50. 褪尽风华，我依然在彼岸守护你。 51. 那些繁华哀伤终成过往， 52. 请不要失望，平凡是为了最美的荡气回肠。 53. 你的路途，从此不见我的苍老。 54. 长歌当哭，为那些无法兑现的诺言，为生命中最深的爱恋，终散作云烟。 55. 随你走在天际，看繁花满地。 56. 我自是年少，韶华倾负。 57. 你要记得，那年那月，垂柳紫陌洛城东。 58. 苍茫大地一剑尽挽破，何处繁华笙歌落。 59. 寄君一曲，不问曲终人聚散。 60. 谁将烟焚散，散了纵横的牵绊;听弦断，断那三千痴缠。61. 清风湿润，茶烟轻扬。重温旧梦，故人已去。 1. 水滴虽小，却可以折射出太阳的光彩。 2. 梦落三千尺愁深似海，繁华遗落散满地。记忆轮回里，我举杯，在奈何桥上满口饮尽。 3. 人生没有轮回，就像花，人活一世，花开一季、人生如花，花似梦。 4. 生活的苦涩和美好给了我对人生的领悟，如今，千山万水走遍，我发现自己再也不愿离开文学的蓝天，再也不愿离开那个让我痴迷的文学舞台。 5. 在烟雨红尘中，轻拾季节花瓣飘落的音符，组成美妙曲符，然后，倚在时光的路口，撷一缕明媚，许自己一份唯美的怀想，与快乐、浪漫相约，闲淡清欢。 6. 未经历坎坷泥泞的艰难，哪能知道阳光大道的可贵;未经历风雪交加的黑夜，哪能体会风和日丽的可爱;未经历挫折和磨难的考验，怎能体会到胜利和成功的喜悦。挫折，想说恨你不容易 7. 燕子斜飞人家，炊烟零乱，柳絮飘飘，弥漫了山里人家。 8. 这样知解自己的生命即使是心灵空荡我也无所畏惧 9. 中秋之曰不可能岁月明如水，偶然的暗淡，恰似镜子的背后之面，有所缺憾，人生才会是积翠如云的空濛山色。 65 10. 在经受了失败和挫折后，我学会了坚韧;在遭受到误解和委屈时，我学会了宽容;在经历了失落和离别后，我懂得了珍惜。 11. 曾经盛开的蔷薇，虽经风吹雨打，但和着微风，还有屡屡暗香飘过。 12. 我只希望，不管三年，五年，或是十年以后。某一天，我们相遇，还能相认，你大喊一声，我想死你了。那一刻，我定会泪流满面。我们是朋友，永远的朋友。 13. 最爱的未必适合在一起，相爱是让彼此做自己。 14. 时间断想，时间不断。流逝，像是水，可弯可直，像是风，可柔可刚。 15. 如果说人生是一望无际的大海，那么挫折则是一个骤然翻起的浪花。如果说人生是湛蓝的天空，那么失意则是一朵飘浮的淡淡的白云。 16. 云层雾气，缠着几户古木人家，清新自然，如诗如画。 17. 我喜欢你，只是一个现在;我爱你，却是一整个未来。 18. 夜雨染成天水碧。有些人不需要姿态，也能成就一场惊鸿。 19. 再大的风不会永不停息，在浓得雾不会经久不散，风息雾散仍是阳光灿烂。 20. 牵着时光的衣襟，走进芳菲五月，轻轻地将春光拥入怀中，于一抹素白流韵中，弹奏一曲江南的婉韵，把盏，将似水流年浅斟轻酌。 21. 我穿越轮回而来，在奈何桥相思盈袖，凄然守候。莫落泪，纵若水落三千尺东流，云动八万里西散，我依旧会化身城碟，翩翩起舞跨过奈何桥与你相会。 22. 如果我爱你，我就会理解你，通过你的眼睛去看世界。我能理解你，是因为我能在你身上看到我自己，在我身上也看到了你。 23. 似乎风在转向，送走了缓缓袭来的味道，又将刚刚溜走的风，静静地换回来。 24. 生活告诉我，童话只不过是小孩子幻想的游戏。 25. 人生就像穿着一件长满虱子的华丽睡袍，外表美丽，而内心却充满了干啊和恐慌。 26. 必须用另一种真实方式来代替时光里已经逝去的东西 27. 岁月，依一抹浅香于心间，看年华向晚，闻花香送暖。给时光一个浅浅的回眸;给自己一份微笑从容。沉淀，馨香;念起，温暖。 28. 人生的起起落落间，总会有一些情怀需要安静回味;总会有一些伤痛需要独自体会;总会有一段路需要一个人走;总会有一些事需要坦然面对。 29. 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。 30. 心若没有栖息的地方，到哪里都是在流浪。 31. 今后，我会从尘世中的纷争走出，远离喧嚣，把岁月打磨成诗，让自己的文字静如睡莲，动如涟漪，无论何时都能描绘成美丽的水墨丹青。 32. 全是理智的心，恰如一柄全是锋刃的刀，它叫使用它的人手上流血。——泰戈尔 33. 我们都不擅长表达，以至于我们习惯了揣测。去肯定，去否定，反反复复，后来我们就变得敏感而脆弱。 34. 心心念念的往事、曾经深爱过的人、年少琐碎的过往，它们就像缠绕之间的一阵风，来的缱绻，去的时候让人来不及挽留。 66 35. 如果在乎的没有那么多，想要的没有那么多，生活便会简单得很多。 36. 在极度的喧嚣中，独自微笑独自平静是憾，落花是美的，淡淡的书香，淡淡的花香，淡淡的馨香。 37. 曾芬芳过的那片土地，幸福的花儿虽早已凋谢，只留下风雨吹打的痕迹。 38. 辗转半世红尘，缘去缘灭，空留满池伤痕。雨花迟落，霜雪纷飞，池水泛冰，已益处月的苍凉。 39. 一条古道，一匹瘦马，一个人影，被落日的余晖缓缓拉长。 40. 我们人生的大幕才刚刚拉启:刀光剑影，英雄本色;是非恩怨，儿女情常。 41. 我们要去流浪，虔诚地定格住每一寸记忆;我们要去成长，潇洒地忘却掉每一条纹路。 42. 嗅着昨日芬芳遗留的气息，寻寻觅觅，仍不见踪迹。邂逅了一场烟火，终还是那般凄凉。迷失的夜晚，点缀了无数颗孤单的星星，不知道那是否有属于我的一颗。 43. 像这样轻飘飘的日子和平平静静的心情，也算是生活中的一种享受吧。 44. 想着远方的你，绝美的笑容，只为你一个人展露，那一泓羞涩的笑容，悄悄。 45. 细碎的声音，如羞涩的蓓蕾，夜暮花影，轻浅六月，寂寂流年，拢一阙清绝，归隐在宋词里。 46. 夕阳沉落在海水深处却不见浪花翻滚，淡淡的只留下一个让人沉思的背影。落雨是晚风中的殇，带着晨曦的翘首滑落最后的伤痕!雨尽含羞，淡抹嫣红! 47. 无影击碎了泪水，岁月在那个光年划下的痕迹原来是一刀一刀地刻在了我的心上。 48. 我收拢了梦想的翅膀，我停却了信念的脚步，却再也作不回曾经的那一天。 49. 我宁愿用尽此生，为那些尘世的硝烟尘雾，潸然泪下，为菩提落花，为世间繁华。 50. 阳光依旧在，我们穿越光影，沿着历史的足迹继续前行，创造美好生活，走向美丽明天! 51. 洋溢着春日的微笑，坚强了外表，却虚伪了内心，脆弱了，是不敢触及的。 52. 也许，就在那一刻里，梦境还在，柔情亦在。 53. 一个人的戏，自己独自导演，诠释精彩。在剧中尽情释放着自己的喜怒哀乐。笑得凄然绝美;哭得肝肠寸断。 54. 但生命中被你刻上痕迹的那些岁月无法抹去。 55. 往事悠然一笑间，不必空忧。我们一路走来，只是为了告别往事，走入下一段风景。倘若让忧伤填补了生命的空白，就真的是亵渎了生命。 56. 人生只有回不去的过去，没有过不去的当下。上帝只会给你过得去的坎，再不好过的生活，再难过的坎，咬咬牙，也就过去了。 57. 我一直以为山是水的故事，云是风的故事，你是我的故事。可是却不知道，我是不是你的故事。 58. 生命并不是一场竞赛，而是一段旅程。如果你在途中一直都试图给他人留下深刻印象，超过别人，那你就浪费了这段旅程。 59. 比如新的朋友新的感情新的思绪我想要知道的 67 60. 我以为我已经将爱情忘记，将你忘记。可是有一天，我听到一首歌，我的眼泪就出来了。因为这首歌，我们曾一起听过。 61. 忍花开花落，云卷云舒，品人生似棋。 62. 我离开你这一种信仰又会以怎样全新的姿势去面临更深沉的挑战 63. 人生路，路迢迢，谁道自古英雄多寂寥，若一朝，看透了，一身清风挣多少。 64. 只有夕阳站在那里。灵魂像无数的雪花飘过，光明闪烁，渐渐清醒。 65. 终于为那一身江南烟雨覆了天下，容华谢后，不过一场，山河永寂。 66. 荏苒岁月覆盖的过往，白驹过隙，匆匆的铸成一抹哀伤。 67. 忘川水不枯，记忆不散;奈何桥不断，思卿不弃;今夕，彼岸花又放，佳期约又到，我轮回践约而来，等你归来。红尘路上，伊人在否? 68. 十年生死两茫茫，不思量，自难忘，千里孤坟，无处话凄凉，纵使相逢应不识，尘满面，鬓如霜。 69. 天空飘过一朵云，有时是晴，有时是阴。但白昼终归还是白昼。 70. 我知道回不去，但还是会想念会回忆会心疼到无法自拔。 71. 天空不曾留下鸟的痕迹，但是我已飞过、在大地上画满窗子，让所有习惯黑暗的眼睛都习惯光明。 72. 人生首先要是望远镜，看远;再就是显微镜，看细;接下来是放大镜，看透;其次是太阳镜，看淡;最后是哈哈镜，笑看生活。 73. 我不是公主，也不会有等待救赎我的王子。 68