住院部制度

住院部制度 目 录 一、目录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„01 二、三级医师负责制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„02 三、病人入院、出院及转院制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„02 四、医师上班、值班、交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„04 五、探视、陪伴、请假制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„05 六、三级医师查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„06 七、会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„08 八、病例讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 九、请示报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 十、医疗查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 十一、医疗准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 十二、医嘱制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 十三、医患沟通制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22 十四、外科手术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 十五、手术室工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27 十六、危重患者抢救制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 十七、ICU管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 十八、处方规范制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 十九、麻醉、精神处方管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 二十、住院病历书写规范„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 、抗菌药物合理使用管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„38 二十一 二十二、病房感染及消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„39 二十三、各级临床医师工作职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41 二十四、各级临床医师的常规性工作程序„„„„„„„„„„„„„„„43 附件:1、相关流程图 2、住院部常用表格及各种知情同意书 - 1 - 三级医师负责制度 一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。 五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 病人入院、出院、转院管理制度 一、入院管理制度 1、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，携带本人病历、身份证、就诊卡。到住院登记处办理住院手续，医保病员需携带医保卡。 2、急、危、重病人门诊或急诊通知病房，优先收治，不得拒收或推诿病人。 3、病区护士准备床位及用品，对急、危、重病人，须立即做好抢救的准备工作。 4、重危病人入院时，应由医护人员用平车或轮椅推送至病区，并与病区护士交接;对行动不便的病人应搀扶送到病区。 5、病区护士对入院病人应热情接待，详细介绍住院规则和病区环境，测量生命体征，并通知主管医师或值班医师，执行医嘱，同时将有关资料输入电脑。 二、出院管理制度 - 2 - 1、病员出院，由主治医师以上级别(含主治医师)的主管医师决定，原则上病员应于下午3点以前持出院通知单交住院登记处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用的医院物品。 2、病人出院，由经治医师于出院前1日上午下达医嘱，于出院当日上午11:00前完成出院记录。护士注销一切治疗、护理，整理病历，核对医嘱执行完成情况将收费清单反馈病人，以利查询。 3、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医护人员应进行劝阻;劝阻无效者，报科主任同意，由病人或病人委托人在病历上签署要求出院并签名，可按自动出院处理。 4、出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护士至中心药房取回交给患者，外地及国外患者可适当放宽药量。 5、病人出院前做好出院健康指导，讲明出院带药的用法、注意事项等，征求病人意见，请病人留下联系电话，以便定期随访。 6、对出院病人，护士要做好出院指导，征求意见，热情送出病区或医院门口。病人用过的物品更换、清洁、消毒，做终末处理。 7、医保患者按医疗保险有关规定执行。 三、转院管理制度 1、本院因限于技术、设备条件和科室设置等原因，对不能诊治的病员需转院治疗，转院事宜由科内讨论同意，严格把关。经治医师填写转诊转院单，由科主任签字，再经主管业务副院长批准后，才可办理允许转院的相关手续(患者及家属要求自动出院者外)。 2、医保患者的转诊转院单，经医政科审查同意并签字盖章后，还须报医疗保险办公室批准后，才能办理转院手续。 3、病员转院时，应将病历摘要较为详细地填写在转诊转院单上，随同病员转去。 4、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重患者转院时应派医护人员护送。 5、对转入我院的病人，按新入院处理。 - 3 - 医师上班、值班、交接班制度 一、医师上班制度 1、医师必须准时上班、不迟到、不早退。 2、病房医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后，随时对所负责的病房进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现患者病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危患者交班记录。 3、上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向，若不标明去向，或未到所示去向处，均按脱岗处理。 4、上班时间，各科必须有一位科主任在岗;若有事联系，无科主任在岗或科主任未标明去向，则按脱岗处理。 5、上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或由科内自行安排外出从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经主管院长批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一安排，并在排班表上体现，方能实施。 二、医师值班制度 1、各科室设昼夜值班人员(节假日应增设预备值班医师)。值班人员必须坚守岗位,履行职责,保证科室安全及诊疗工作不间断地进行并认真填写“值班记录”。 2、值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。 3、各科医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班记录，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并按规定在“值班交接记录本”上进行记录。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时进行检查并书写病历、病程记录，对危重患者应即时完成病历书写并给予必要的医疗处理。 5、值班医师遇有疑难问题或遇到危重病人病情变化处理有困难，或急诊手术台上遇到困难,此时一定要及时请示上级医师协助处理;如遇抢救病人应及时报告上级医师;对处理不佳者,应请上级医师迅速赶到,千万不要该请示不请示,自作主张,延误病情,以至发生难以挽回的后果。 - 4 - 6、各级值班医师夜间必须在值班室内留宿，不得擅自离开。医师接班后应将全病室或值班范围内病室病人查看一遍,以便做到心中有数;并对危重病人要定时或不定时巡视;睡前对危重病人应再巡视一遍。巡视时,要仔细观察病人有何变化,以便及时处置,要善于发现病情变化早期迹象,以便把它控制在萌芽状态。 7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况适当补休。 8、值班医师在负责病房值班期间,有指导护士、协助护士的责任,对所观察到的病情变化,应及时告诉护士,医嘱密切观察,在医师入睡前应向护士重点交待危重病人应注意事项及必要处置。 三、病房交接班制度 1、住院医师下班前应向当日值班医师做好重点患者的书面交班工作，对尚在抢救的危重患者应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。 2、各病房应设交接班记录本，对危重患者除做好病床前交班外，应做重点书面交班。 3、值班医师和值班护士在次日早晨交班会上汇报重点患者的病情和处理，以及其他重要情况和尚待处理解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。 4、对规定交班的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。 5(接班医师因故未到，交班医师不得离岗，必要时报科主任和医政科。 四、危重病交接班制度 1、当班医师下班前应向接班医师做好重点患者的床边及书面交接工作，对尚在抢救的危重患者应协同接班医师继续处理，待病情相对平稳后，方可交给接班医师。 2、各病房应有交接班记录本，对危重患者除做好床边交班外，应做重点书面交接。 3、值班医师和值班护士在次日早晨交班会上汇报重点患者的病情和处理，以及其他重要情况和尚待处理的问题，并写好值班病程记录和医嘱。 探视和陪伴制度、请假制度 一、探视及陪伴制度 1、探视时间为每日下午:周一至周六15:00—20:00:周日及节假日14:00—20:00;探视危重病员,可持病危通知单随时探视。 - 5 - 2、探视要领取探视证(牌),每次两人。 3、为减少住院病人交叉感染机会，探视者务必在20:00前离开病房。 4、病人手术、放化疗、病重期间及生活不能自理的病人需要家属陪住时，请与病区护士长联系办理陪住手续。 5、探陪人员必须遵守院规,听从医务人员的指导,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜,不要吃病员的食品和使用病员的用具,不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静,不准吸烟。要爱护公物,节约水电。 6、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品,应负责赔偿。 二、请假制度 1、病人在住院期间不得离开病房。 2、如遇特殊原因需要离开时，须向主管医生说明原因、填写请假单并得到批准后，方可外出。 3、如未办理请假手续而擅自离院超过8小时或在院外留宿的病人，均按自动出院办理。 4、请假离院期间如发生意外，责任自负。医院不承担任何责任。 三级医师查房制度 一 、院长、业务院长查房 1、每周二、四上午进行全院大查房。 2、参加人员包括院长、全体医师、护士长及医政相关人员。 、查房程序:由院领导带领参加人员巡查患者，对重点患者进行床边问诊和体查3 后，进行讨论。讨论首先由经治医师报告病史，介绍病情，提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论，最后由院领导总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中记录院领导查房意见和签字。 4、查房内容: (1)解决疑难、危重患者的诊治和审查新入院患者的诊疗计划。 (2)决定重大手术、特殊检查和治疗。 - 6 - (3)决定患者是否需院内或院外会诊、转科或转院治疗。 (4)抽查医嘱、病历和护理质量,发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 (5)应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。 (6)查特殊药品处方、病历首页并签字。 (7)听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。 5、指定医师对院领导查房进行专门的记录并科内存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对院领导查房指示要认真执行并及时反馈。 二、科主任查房制度 1、科主任查房，每日一次(院长查房日除外)，应有全体医师、护士长参加，新入院患者24小时内查房完毕。 2、查房内容 (1)对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及判定疗效。 (2)对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请，应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。 (3)对新入院患者，必须进行新入院患者讨论，对诊断不明或治疗效果不明显的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 (4)检查住院医师书写的病历，并纠正其中错误或不恰当的记录;对病历书写不符合要求的，应予以纠正。 (5)检查诊疗进度、医嘱执行情况及治疗效果，及时发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错、事故的发生。 (6)注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面意见，协助护士搞好病房管理。 (7)决定患者的出院、转科、转院问题，决定出院医嘱，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页。 3、经治医师在病历上对科主任查房意见做相应记录。 4、科主任参加交代病情及签署手术知情同意书。 - 7 - 三、住院医师查房制度 1、对所管患者每日查房二次以上，至少上、下午各一次，对危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。 2、内容: (1)系统巡视、检查所管患者。重点巡视疑难、危重、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况。必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等工作。 (2)遇到疑难、危重的新入院病例或特殊病例及时向上级医师汇报。 (3)检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。 3住院医师应按要求完成病程记录，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化情况，对要特殊观察的重症患者，应24小时随时查房，并在下班前向值班医师床边交班。 4、院长、科主任医师查房的各项准备工作，如病历、x线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等;查房时介绍病情或报告病历。 5、住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见，并认真执行，及时反馈。 会诊制度 一、会诊要求 1、入院三天未能确诊的病例，或在诊疗过程中因病情变化，科内诊断治疗有困难，需要院内外技术支持，协助诊治的，均应及时申请会诊。会诊应按规定填写会诊申请单(紧急情况下可先会诊，后填单)。 2、除急会诊可口头要求并需明确记录口头通知时间外，其它会诊需由护士将会诊单送达会诊科室和会诊医师，急会诊也应及时填写会诊单，以便会诊医师签署会诊意见和作为医疗责任的依据。对病情允许能自由活动、需要特殊器械和检查场地的患者，可由提出会诊的科室事先与应邀科室协商好，并指定专人携带病历陪同患者到应邀科室会诊。 3、科内、院内、院外的集体会诊:由经治医师报告病历，做好会诊前的准备和会 - 8 - 诊记录。会诊中，要详细检查，发扬学术民主作风。明确提出会诊意见。主持人进行小结，并认真组织实施。 4、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 5、会诊记录及时整理存入病历。 6、参加会诊的医师，应具有主治以上专科医师资格。一般由会诊科室指定的医师或各专科的二线值班医师负责，指定医师或二线值班医师因手术或科内抢救等原因不能参加会诊时，可报告科主任另行安排主治以上人员及时完成会诊。 7、会诊时，因病人情况特殊或诊疗技术等因素，会诊医师未能提出明确的诊疗意见时，应及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任应对会诊医师提出指导性意见，必要时请上级医师或科主任直接参与会诊。 8、会诊结束时，会诊医师应同邀请科室的医师一道，在遵守保护性医疗制度的原则下将患者的病情、医疗风险和诊疗意见告知患者，解答患方咨询。会诊后，会诊医师应对患者病情进行跟踪和随诊。 9、凡属院内能解决的问题,不需院外会诊。必须院外会诊时,提出院外会诊的科室，要协助医政部和院办做好被邀请医师的接待工作。 二、会诊形式 1、疑难病例会诊 凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。 2、科间会诊 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成会诊，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3、急诊会诊 (1)因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重患者，应向会诊医师面陈病情。 (2)会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。受邀参加会诊的医师应在15分钟之内到达。 - 9 - (3)会诊后，被邀请医师应将检查结果及诊断意见书在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。 (4)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主治责任，不得推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。 (5)如病情需要多个科室会诊时，应由急诊科(室)向医政科汇报，由医政科召集有关科室会诊，并应按病情，明确主要负责科室。 (6)危重患者的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。 4、科内会诊 由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5、院内会诊 由科主任提出，并经医政科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医政科派人参加。 6、院外会诊 (1)遇有危重，疑难患者，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须征得科主任同意，原则上应限定在本院缺乏相关医疗力量的领域， 由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。 (2)不明原因的突发疾病或突发公共卫生事件、干部保健任务、上级卫生部门指令性要求、其他特殊情况，经医政科同意后可请外院医生会诊。 (3)请外院医生会诊时，医政科与受邀单位医政科联系，由对方医政(务)科登记并通知会诊专家，也可由会诊专家自行办理所在医院的会诊手续。应将会诊有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通、食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。 (4)会诊科室要做好相关准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。 三、本院医师外出会诊及会诊手术的管理与审批程序 1、外院邀请我院专家外出会诊 院外及有关单位邀请本院医师会诊时，邀请方应持医疗单位介绍信到我院医政部，经主管院长同意并在介绍信上签字后办理外出会诊手续。如遇夜间、节假日被外 - 10 - 院邀请急诊会诊时，应由邀请医院工作人员持有效证件，到院总值班备案，总值班同意后方可前往邀请单位会诊，被邀专家会诊后持对方带有单位公章的介绍信或邀请函于正常工作日及时到医政部补办外出会诊手续，其他原因一律不予补办手续。如无对方正式邀请会诊介绍信、未到医政部办理会诊手续，急诊外出会诊未到院总值班备案、未补办会诊手续的外出会诊专家出现一切问题与医院无关，外出会诊专家个人负责并承担相应的法律责任。 2、外出会诊的医师应填写外出会诊反馈表，外出会诊结束后，应于两个工作日内将外出会诊反馈表交医政部备案。外出会诊不得私自延长时间，科室主任和副主任不得同时外出会诊。医师在外出会诊过程中发生的医疗纠纷，由邀请的医疗机构按照《医疗事故处理条例》的有关规定进行处理，外出会诊所发生的交通事故、人身伤害等意外，与派出医院无任何关系，一切后果由外出会诊医师个人承担。在无特殊情况下，医院不鼓励外出会诊及手术。 3、医师外出会诊费的收取、管理规定。 (1)各级卫生行政部门指令性任务不收取会诊费。凡医疗机构因诊疗需要邀请专家会诊属于基本医疗服务，按当地价格主管部门规定的收费收费，所有的会诊费用必须由邀请方医疗机构通过账号支付给本院。 (2)外出医务人员不得另行收取个人(患者或家属)所馈赠的钱物，如有此类情况发生，医院不承担由此产生的任何责任。发生此类情况，医院将酌情对其作出相应处罚。 病例讨论制度 一、临床病例讨论 1、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。 2、在举行医院临床病例讨论会前，必须做好准备，主治医师应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。 3、讨论会由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 - 11 - 4、临床病例讨论会应及时记录，可以全部或摘录归入病历内。 二、出院病例讨论 1、医院定期(每月1—2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分病室(组)举行,由主治医师主持，经管的住院医师参加。 3、出院病例讨论会以对该期间出院的病历依次进行审查。 (1)记录内容有无错误或遗漏。 (2)是否按规定顺序排列。 (3)确定出院诊断和治疗结果。 (4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗缺陷，均应单独讨论。 三、疑难病例讨论 1(对本科室收治的病人，入院后三日内不能明确诊断(特殊情况一周内)以及特殊病例，科室应组织病例讨论，必要时可通过医政部组织全院病例讨论。 2(疑难病例讨论的内容应简要记载在病程记录中，讨论的详细内容应全部记载在专项记录本中。内容包括:参加人员、病情摘要、各级医师的发言、总结意见、下一步的处置等。 3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。 四、术前病例讨论 1、对科室开展中等以上手术、病情较重或手术难度较大的手术病例在手术前都应进行术前讨论，特殊病例应报医政部备案或医政部派人参加讨论。 2、术前讨论由科主任或主治医师以上人员组织，手术医师、护士长、护士及有关科室医务人员参加。特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。 3、讨论内容: (1)诊断和诊断依据; (2)术前准备情况，如特殊检查、血源等; - 12 - (3)手术指征和手术禁忌症; (4)手术方案;手术难点;术中可能发生的意外及防范措施; (5)麻醉选择; (6)术后护理，术后并发症的预防和处理; (7)手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。 4、术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。 5、术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。 五、死亡病例讨论 1、凡住院死亡病例，应在死亡后1周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，但不迟于2周。 2、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务部派人参加。主要讨论的内容包括:诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;处理是否适当和及时;死亡原因和性质;应吸取的经验教训和改进措施。 3、讨论情况应按时用专页记录，内容包括:讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。 4、讨论情况应详细填入“死亡病例卡片”中，随病历归档。 请示报告制度 一、危重患者访视报告 (一)患者出现以下情况必须立即报告: 1、入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。 2、病情危重，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。 3、各种手术中发生麻醉或手术意外的。 4、其他医师认为需要报告的患者。 (二)报告的程序 1、一旦发生意外或其他需要报告的情况，经治医师应立即报告科室主任、副主任，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，达成共识，达成一致意见，由科主任、副主任立即与患者及家属沟通，交待病情，取得患者或家属 - 13 - 的理解。 2、在及时处理和抢救患者的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医政部、夜间报告院值班或主管院长，在电话报告同时填写书面的《危重患者报告书》。 (三)报告的处理 1、医政部或院值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医疗副院长，明确处理意见填写在《危重患者报告书》中。 2、《危重患者报告书》应及时收回保存在医政部，医政部负责派人对危重患者进行随访处理。 二、重大手术审批报告 1、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致病人残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。 2、凡危险性较大手术、诊断未确定的探察手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医政部和院长批准。 3、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医政部，经业务副院长批准执行。 4、对于截肢等重大手术，负责医师须及时向医政部或上级主管领导汇报，经批准后，方可进行手术。 三、医疗差错及事故登记报告处理 1、发生医疗差错、事故时，应立即向医政部口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医政部。 2、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。 3、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医政部可派人协助解决。 4、如形成纠纷，由医政部人员或客服人员负责接待病人家属。 5、如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。 6、相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医政部备案。各科室都应建立 - 14 - 差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。 四、异常医疗信息请示报告 为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24小时内向医政部或院领导报告(正常班时间报告医政部，节假日或夜间报告主管院领导)。 1、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。 2、患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。 3、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时。 4、需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。 5、患者在输血过程中发生严重输血反应时。 6、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。 7、在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。 五、在院患者死亡报告 1、住院患者死亡应及时报告医政部，并在24小时内填写死亡报告单，一式三份，按照死亡报告单的要求存档。 2、因治疗、护理失误或工作人员失职而直接或间接造成患者死亡的，须马上报告医政部或主管院长，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将讨论意见以书面形式报医政部。 3、涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后，应及时报告院领导 临床查对制度 查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。 一、临床科室查对制度 - 15 - 1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时，要进行“三查七对”:配药后查，服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入;输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。 6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。 7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。 二、手术室患者查对制度 l、接病员时，要查对患者科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与部位(左右)及其标志、术前用药等情况。 2、手术人员手术前再次核对患者科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 4、进行体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 医疗准入制度 一、新技术、新项目准入制度 - 16 - 1、为了有效、合理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院的实际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。 2、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和医疗技术或项目。包括以下项目: (1) 使用新试剂的诊断项目; (2) 使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目; (3) 创伤性的诊断和治疗项目; (4) 生物基因诊断和治疗项目; (5) 使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目; (6) 组织、器官移植技术项目; (7)其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目 3、 医院应当根据医疗技术临床应用的实际情况，适时调整医疗技术项目分类并予公布: (1)将新技术项目转为专项技术或者常规技术项目; (2)将专项技术项目转为常规技术项目; (3)取消在安全性、有效性、经济性等方面与保障公民健康不相适应的技术项目。 4、医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入。医疗技术临床应用准入应当遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。 5、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交下列材料: (1)项目申请书; (2)可行性研究报告，主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件以及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等内容; (3)撰写可行性方案，制定医疗技术损害处置预案。 (4)申请开展新技术临床试用的，除提供上述材料外，还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件。 、医院自收到申请材料之日起45日内，组织医药卫生技术、卫生管理、卫生经6 济、社会学、伦理学以及法学等方面的专家进行技术项目准入评审。 - 17 - 7、经评审，由专家对技术项目出具书面评审意见。新技术的书面评审意见应当对下列内容作出评估。 (1)技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况; (2)技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性; (3)科室的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件; (4)该项技术临床推广的实用性。 (5)专项技术的书面评审意见对科室的学科、人员等资质条件以及其他支撑条件作出评估。 、医院应当自收到专家的书面评审意见起20日内做出决定。予以准入的，应当8 书面通知申请人并根据实际情况向卫生行政部门上报申请准入;不予准入的，书面告知申请人并说明原因。 9、新技术临床试用期间，医院不定期组织专家进行跟踪评估，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。 10、各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制，制定规章制度和操作规范，建立技术档案。各科室新技术自临床试用起3年内，在每年1月底前，将上一年度该项技术临床应用的评估报告上报医政部。 11、新技术临床试用或者专项技术临床应用时，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应(试)用并上报医政部: (1) 发生重大医疗意外事件的; (2)可能引起严重不良后果的; (3)技术支撑条件发生变化或者消失的。 (4)医院应当对有关情况组织调查，对适宜继续开展试用或者应用的，作出恢复临床应(试)用的决定;对不适宜继续开展试用或者应用的，作出停止、临床应(试)用的决定。 12、违反本办法规定的，发生医疗赔付的赔付金额由个人承担60%以上。 二、医师资格准入制度 1、为加强我院医师执业管理，规范执业医师准入，制订本制度。 2、住院医师的准入:按〈中华人民共和国执业医师法〉规定取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。 - 18 - 3、国外学成人员的准入:出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复原所在科室工作资格，上述轮转考核情况需报医政科备案。 三、有创操作准入制度 为了保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护患者的利益，根据医疗质量控制委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。 、临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下开展的有1 创检查、治疗。在紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。 2、有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。 3、执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3—5例操作后提出申请，每次操作有相应医师签字。 4、申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前一个月向科室提出申请，报医政科审查、批准、备案。经医政科批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。 5、一般情况下，未获独立有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。 6、因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，如需恢复资格，需要重新申请。 四、手术资格准入制度 1、目的:规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。 2、程序:各专科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医政科，由医政科提交医院医疗质量控制委员会讨论通过后实施。 3、基本外科手术的分级方案及审批权限如下: (1)一、二类手术由主治医师审批(主治医师不在，由指定高年资住院医师审批)。 (2)三、四类手术，由正副主任医师或科主任审批。 - 19 - (3)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批。 (4)开展需卫生部门准入许可的手术项目应有批文。各种手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经医院质量控制委员会讨论，必要时给予暂停手术等处分。 医嘱制度 一、医嘱分类 1、长期医嘱:有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上，如出院、死亡，其医嘱则自动停止。 2、临时医嘱:有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。 3、临时备用医嘱(SOS医嘱):仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。 4、长期备用医嘱(prn医嘱):有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效，每次执行后应在临时医嘱内做记录。 二、医嘱下达 1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，每项医嘱只包含一个内容。 2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达，一般应在上午10点前完毕。 3、医嘱要用蓝黑钢笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。应用国际通用缩写符号。 4、医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5;时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格;用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应空一格;若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“??”表示。 055、时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0 6、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替。大液体可简写:5,G.S、0.9%N.S、5,G.N.S。 7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋” - 20 - 等。自带或外购药注明“自备”。 8、用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成:皮下注射为“i.h”或“皮下”，皮内注射为“i.d”或“皮内”，肌肉注射为“i.m”或“肌注”，静脉注射为“i.v”或静注，输液为“i.v gtt”或静滴。每日3次可写成“tid”，每4小时可写成“q4h”。 9、医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样，并签名。 10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。 11、两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱，再书写新医嘱。 12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时，应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线(表示蓝线以上医嘱全部作废)，横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏内划一条蓝线，并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样，在日期时间栏写明当天日期和时间并签名。 13、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用;毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。 14、医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱;医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护士执行;医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚;下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由，并及时向患者说明沟通。 三、医嘱执行 1、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单(卡)，然后通知药房摆药，并通知治疗班执行 2、医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名;执行注射等其他长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。 3、药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红色笔作记“阳性”，阴性者用蓝黑色笔作记“阴性”。 4、内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。 - 21 - 5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明。 6、护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。 7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行。抢救结束后立即据实补记医嘱及执行时间并签名。 8、一般情况下，无医嘱护士不得对患者作对症处理，如在抢救危重患者的紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要的处置，并及时向医师报告，据实补记医嘱。 医患沟通制度 为维护患者的合法权益，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，与患者建立相互尊重、理解、信任的和谐新型医患关系，增强医护人员的责任意识和法律意识，加强医患之间的沟通，减少医疗纠纷，稳步提升医疗服务质量。特制定我院医患沟通制度如下: 一、医患沟通的时间与内容 (一)门诊接诊沟通:患者在门诊就诊期间,工作人员应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓回答患者及亲属提出的问题,不同岗位应与患者及亲属就以下内容进行有效的沟通。 1、导诊人员:以主动了解患者及其家属的当前需要为主要内容并给予满意回答及引导。 2、新病人接待及挂号人员:了解患者需要就诊的专科、患者姓名、性别、年龄、住址、邮政编码、联系电话、身份证号码、职业、工作单位等内容。小儿患者还需要了解其监护人情况。 3、门诊首诊医师:门诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊。在接诊时,应根据患者的现病史、既往病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断,并告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性(诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度)以及花费情况,并指导患者进入下一个诊疗程序。 - 22 - 4、门诊(住院)收费处人员:当患者办理住院手续、门诊交费、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时,门诊、住院收费处工作人员应当主动向患者介绍我院的物价执行标准,并说明费用发生的原因和记账流程。如有争议,工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系,由费用源头给予沟通解释。如系收费处记账录入错误,应主动赔礼道歉。 5、医技科室工作人员:应主动热情招呼患者进入诊疗程序,说明注意事项,在本专科业务范围内回答患方的提问,介绍诊疗目的。沟通口径应与申请愿书医师口径一致,以免引起歧义而导致不良后果。禁止超过专业执业范围回答咨询。必要时应在了解患者病史资料后再沟通。 6、药房:药房药剂师调配处方时应主动热情地做好窗口接待工作。处方存在问题时应请患方稍等,征得患方同意后应主动找相关医师进行核审,不得让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项。 (二)住院期间沟通:患者在住院时,工作人员应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题,不同岗位需按时限要求与患者及亲属就以下内容进行有效的沟通。 1、入院收费处:指导患者填写有关资料,了解患者及其家属的当前需要为主要内容并给予满意回答及引导。通知病房做好接待病人的准备。 2、接诊护士:护士接待新入院患者后,在安排病床后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容,并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。告知患方主管医师的姓名、称呼。 3、病区主管医师:接诊前先向患者介绍自己的姓名,态度要热情、诚恳。首次病程记录书书写完成后,应在72小时内与患者及家属就初步诊断、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通,并填写《诊疗知情同意记录》并让患方签名。 4、病区科主任(包括院长):在首次查房前,应先向经治医师了解患者基本情况以及经治医师与患者沟通情况,掌握经治医师尚未沟通的项目。首次查房时先向患者介绍自己的姓名,态度要热情、诚恳,查房结束后应与患者及家属就诊断、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行详细沟通。 - 23 - 5、对于急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救活动,并及时告知相关内容(诊断、预后、风险、最佳诊疗措施)以及书写危重告知书。危重告知书应由其他近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。 6、住院期间的沟通内容:包括病情变化、有创检查及有风险处理方式(放疗、化疗、生物治疗、介入治疗、手术、麻醉、输血等)前后、变更诊疗方案(含术中改变手术方式)、急危重疾病转归及预后、超医保(公费医疗)范围使用药品、发生欠费等。以上情况沟通要及时,消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。 (三)、出院时沟通:医护人员除正常出具出院证、出院记录外,应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项,随诊及随访时间。需要进应为患者出具诊断证明以及指导患者去病案室复印病历。沟通时,无如实告知而可能发生不良后果的情况下,沟通对象应为患者本人或家属;存在如实告知可能导致不良后果时,应由患者书面委托配偶、父母、子女、兄弟姊妹为代理人,其他亲属作为患者关系人可参与沟通活动。无民事能力患者其法定代理人为沟通对象。 (四)、出院时回访:患者出院后一周内,主管医师应主动电话回访一次;如无特殊情况,一月内应不少于两次。 二、医患沟通的方法 (一)、与患者沟通时应尊重对方、耐心倾听患方的倾诉、同情患者的病情或遭遇。避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇,应力求使用表达贴切的通俗语言;根据患者的心理和具体状况,客观如寮告知实情,鼓励患者树立信心战胜疾病的同时也不得夸大疗效引起患者不科学的幻想;沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解,增加患方感性认识,便于患方对诊疗过程的理解和支持;避免强求对方立即接受医师的意见和事实。 (二)、沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度和预后情况,由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其亲属的文化程度和要求不同,采取不同方式沟通。对已经发生纠纷苗头,要重点沟通。 (三)、主管医师与患方沟通困难或障碍者应由上级医师沟通。对于疑难、危重患者;对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者,应由科主任主持科内会诊讨论后科主任及主管医师为主集体与患者沟通。 - 24 - (四)、由于风险、费用等原因患者不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案,并就患者不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。 (五)、对在诊疗活动中可能出现问题的患者,应立即将其作为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录,由患者或家属签字。 (六)、医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详细记载。记录的内容有:时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。 三、因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当而引发投诉或纠纷者,按照医院有关规定承担相应损失。 手术管理制度 1、一般手术管理制度 住院手术患者术前待床时间原则上为3—5天。凡需施行手术的病员,术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断,并做出手术前小结,手术患者术前要进行乙肝三系等术前四项检测。门诊小手术和内镜操作前均应行快速法乙肝表面抗原检测和HIV测定。 2、手术前讨论制度 (1)术前讨论旨在制定正确的治疗方案,提高手术疗效,防止医疗差错、事故,手术科室应常规执行。 (2)手术前讨论由正(副)主任医师主持,讨论时术者必须参加。术前讨论应在手术前一天完成,并由主管医师准确记录共识,主持讨论者签字。 涉及其他专科手术,部分手术风险极大和疑难、重危患者手术,(3)新开展手术, 需由科主任报请医务科组织院内有关科室进行大会诊讨论决定。必要时请分管院长主持讨论决定。 (4)术前讨论内容:术前诊断、手术方案选择、术中可能碰到的意外情况及对策、手术并发症和预后,并检查术前各项准备是否完善等。 (5)疑难、重危患者手术、特大手术及新开展的手术等,应在术前讨论后,填写重大疑难手术审批单,报请科主任、医政科二级审批,并报请业务院长批准,夜急诊时,由科最高级别值班医师同意并呈医院总值班批准。 - 25 - 3、术前术后安全医疗制度 (1)严格执行手术的准入制度,手术方案原则上由副高以上医师拟定。 (2)术前有关手术方案、危险性、并发症和预后须由主刀或一助(均限本院医师)向患者直系亲属详细交代清楚,在患者和家属清楚了解病情、风险和预后,由家属和患者决定是否手术及选择定手术方案,若同意手术,则需本人或家属签字备案,否则不可施行手术。特殊情况如抢救生命,可由单位或陪同签字,同时向科主任和医政科汇报,夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。 (3)手术人员安排,严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超越级别手术,需经医政科审核,主管院长批准。 (4)术中若遇到疑难问题或需改变手术方案或按手术前谈话第二方案手术,必须及时与家属交代清楚,有记录、并请家属签字,同时应向上级医师及科室汇报。 (5)手术记录及术后病程记录必须当天完成并签字(术后24小时内)。如手术记录由手术一助书写,必须有主刀医师签名。手术情况及术后注意事项(包括药物注意事项)须向家属交代清楚并需家属签字。 (6)手术前谈话和手术记录不得涂改、随意添加。手术前谈话增补处需家属签字认可。 (7)手术切除下的组织、器官标本一律送病理检查,未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难,需追究当事人责任;造成标本遗失而引发医疗事故的,则应依法从得追究其责任。非手术者未经同意,不得自取标本。术中快速病理报告仅在术中作为手术医生手术的参考依据,最终必须以病理科诊断正式报告为准,并将此存档。 (8)手术前的各项准备工作,必须及时完成,如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象发生,应先行治疗,并请各专科和麻醉科医生会诊,共同评估手术风险。同时做好病员的思想工作,减少或消除不必要的顾虑。 各级医师手术级别标准暂定为:住院医师和低年资主治医师(三年内)可进行一、二类手术,高年资主治医师可进行一、二、三类手术,副高以上可进行一、二、三、四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。 4、手术开始时间 - 26 - 手术医师或第一助手,应在手术前一日开出医嘱,当天第一台手术必须在上午8:00以前到达手术室,进行手术。 5、接台手术规定 需要接台手术,手术室提前30分钟通知接台科室做好术前准备并将患者送入手术室。 6、急诊手术规定 (1)急诊患者需要手术,原则上使用本科手术台,由科室主任和手术室协商安排。抢救患者的急诊手术,必须争分夺秒,手术室负责统一安排。 (2)急诊手术,手术医师应在病员进入手术室10分钟内到达手术室。 7、手术患者的准备 病员去手术室前应摘下假牙,贵重物品交家属或护士长保管。手术室工作人员应执情接待病员,核对病员姓名、床号、诊断、手术部位和麻醉方式等,然后再施行手术。 8、手术医师的责任 一般情况下,术者在手术过程中对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术,发现不利于病员情况时,助手有责任提醒术者注意,但必须互相配合,紧密合作。如在手术当中发生疑难问题,可以互相商讨,必要时请示上级医师。当手术是在上级医师指导下,由低年资医师任术者,由上级医师对病员负完全责任,术者必须服从指导。 9、手术患者的接送 手术患者的接送由手术室负责。 (1)手术患者除必须由平车接送外,均由病房送入手术室。 (2)重大手术结束后应由麻醉医师及手术医师一同送回病房并交班。 手术室工作制度 1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意;三人以上的需报医政科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员 - 27 - 的指导，不得随意走动及出入。 3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等器材数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 5 6、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。 8、负责保存和送检手术采集的标本。 9、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 10、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。 附:施行手术的几项规则 1、凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。 2、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。 3、一般手术由主治医师或科主任批准;由有一定经验的医师担任手术者(实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。 4、重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。 5、凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时 - 28 - 应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。 6、实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。 7、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。 8、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。 9、病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。 10、一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。 危重患者抢救制度 1、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、正(副)主任医师和护士长负责组织和指挥。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需协同抢救的病人应及时报请医政部和业务副院长，以便组织有关科室。 2、抢救器材及药品要力求齐全完备，执行“五定”制度，即额定数量、定位放置、定人保管、定期检查、定期清洁消毒，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。 3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下。执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。护理人员执 - 29 - 行口头医嘱时应复述一遍，并与医师校对药品后执行。 5、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。 6、科室负责人或主管医师及时向病员家属或单位告知病情及预后，并发病危通知书，以期取得家属或单位的配合。 7、在抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应保证水、电、气等供应。 8、各病区应建立抢救登记本，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，抢救经过以及参加抢救工作人员的名单等。抢救结束，医护人员应做好抢救小结。书写抢救记录，总结经验，改进工作，抢救记录应归入病历。 9、病区每日须留有1~2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。 ICU管理制度 (重症监护病房、加强医疗病房) 一、ICU为危重患者提供全面服务的抢救区，必须办妥手续方可入院。 二、ICU由科主任全面负责工作。医护人员需经有关专业知识培训，素质优良，能胜任监护及抢救工作，人员要相对稳定。 三、各种规章制度健全(工作制度、探病制度、消毒隔离等)。有本室的护理常规及抢救病种常规，定期检查、考核。 四、是否进入监护室治疗，由医师按规定掌握，患者家属和单位密切配合，任何人不得干预。 五、医师如需要与患者家属和单位商讨病情，都应在接待室进行，不得进入监护室内。监护室一般不留陪客，不得入内探视。家属和单位须留下通讯地址和电话号码，以便随时取得联系。 六、监护室危重患者流量大。病情稳定后，需及时转到有关病房，对次要病情进行后期治疗。 七、ICU治疗室相关的工作制度 1、急救装备和措施必须常备不懈。 - 30 - (1)一切抢救药品、物品、器械等均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪动或外借。 (2)药品、器械等用后均需及时清理、消毒、随时补充、放回原处，以备再用。 (3)药品、器械、设备由专人管理，经常检查。 2、所有监测参数，必须定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断，以便对病情变化能做出迅速处理。 3、值班医护人员须日以继夜的监护病人，巡视、查看、及时发现并处理病情，任何设备报警应该查明原因，采取措施。尤应注意正在机械通气、呼吸微弱或呼吸肌麻痹的病员。 4、应用血管活性药(血管扩张药、血管收缩药、心肌变力或变时性药)时，要密切注意观察滴速,及时调整，因滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降而有所减增，将会引起血压波动。如用微量泵者不得与其它液体共用。 5、ICU收住的病员属于有潜在生命威胁，需要密切观察及时抢救的病员，医护人员必须及时开好医嘱、记录病情与处理经过、必要时请二线医师或科主任指导抢救工作 6、如遇重大抢救，需立即请科主任和院领导参加指挥，凡涉及法律，民事纠纷的伤病员，在积极救治的同时要及时向有关部门报告。 7、工作人员用语必须清晰、确切，不允许含混不清，以免误听、误解而造成错误处理。 8、严格执行无菌操作和隔离制度，以减少污染和降低感染率。 (1)工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩、换上清洁鞋。非ICU 人员不经值班人员允许不得入室。 (2)探视人员入室必须穿隔离衣、帽、口罩、换清洁鞋。 (3)有上呼吸道感染者禁止入内。 (4)对过期消毒物品需重新消毒。 9、每日定时室内通风1,2次，每次1小时，以抑制细菌生长。 10、严格掌握ICU分房标准。 A、 病人本人无感染，但需肾透析，宜住单间。 B、 有潜在感染如气管切开者，须住单间。 C、 有明显感染如传染性肝炎、肺结核或开放性化脓性脓胸引流病人，须住隔离单间。 D、 免疫抑制病人，如肾、心、 - 31 - 肝等移植后用免疫抑制药治疗者，须住隔离房间。 E、 在隔离房间工作的人员衣服与清洁区工作人员应有区别，并不得接触。 11、病人转出ICU，应使用清洁车或活动床。转出后做好终末消毒。 12、室内每周彻底清洁消毒一次。 13、鲜花不得入室，病人只能通过玻璃观赏。 14、保持安静舒适的环境。 (1)所有人员须做到走路轻、关门轻、说话轻。 (2)灯光柔和。 (3) 适合的温湿度。温度20,26?，湿度50,60%。 处方规范制度 1、经注册的执业医师在本院取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，需经本院有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。本院在职医师需在药剂科签名留样及专用签章备案。 2、执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。 3、明确各科、各位医师处方权限，不得开越级处方，麻醉药品处方、急诊处方、普通处方分别为淡红色、淡黄色、白色。 4、处方必须由医师本人书写,严禁先签好空白处方再由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及家属开方取药。 5、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 处方书写必须符合下列规则: (1)处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 (2)每张处方只限于一名患者的用药。 (3)处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 (4)处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量 - 32 - 要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 (5)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 (6)西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 (7)中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 (8)用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 (9)为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 (10)、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 (11)、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 5、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 6、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 7、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 8、普通处方药以3日量为限，对某些疾病或特殊情况不得超过7日用量，且医师必须注明理由。 9、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。 - 33 - 10、出院带药规定:出院配药范围应当符合基本医疗保险用药范围的规定，且应与出院诊断的用药范围相符合。肿瘤化疗病人出院配药限量为2周至1个月用量。肿瘤病人不得超过6个品种的药物。 11、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品:认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装;向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。 12、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作;确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在本院药学部门留样备查。药学专业技术人员停止在本院执业时，其处方调剂权即被取消。 13、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。 14、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案，方可销毁。 15、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，对不在本院药房调剂的处方，应开具普通纸质处方。 16、药剂科每月对全院处方进行抽查并做出分析，对于违反规定，乱开大处方、人情方和滥用药者，应及时上报医院有关领导检查处理。 麻醉药品、精神药品处方管理制度 一、处方权 1、使用麻醉药品和第一类精神药品的医务人员必须是取得主治医师任职资格，或按规定经麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格，并在医院注 - 34 - 册从业的执业医师，才具有麻醉药品和第一类精神药品的处方权(资格)。 2、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的执业医师，停止在医院执业时其麻醉药品和第一类精神药品处方权即被自动取消。 3、医院应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况报送卫生局、药品监督管理局。 二、处方书写要求 1、使用麻醉药品和精神药品必须在病历上记载，并与处方记载的内容相一致，每张处方只限于一名患者的用药。使用麻醉药品必须用麻醉药品专用处方(淡红色处方)开具，处方右上脚分别标注“麻”，“精一”，第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。 2、麻醉药品、精神药品处方必须完整、字迹清晰;写明姓名，性别，年龄、身份证编号、地址、诊断，年、月、日等，医师应签全名。签名必须与各药房及医政科签名留样相一致。 3、医务人员不得为自己和家人开具麻醉药品和精神药品处方。 4、麻醉处方麻醉药品用量:麻醉药品、第一类精神注射剂处方为一次用量，麻醉药品控(缓)释制剂处方一次不超过七日用量，其他剂型的麻醉药品处方一次不超过三日用量;第二类精神药品处方一次不超过七日用量。 5、对不符合规定的处方，药剂人员有权拒绝发药。 6、中、晚期癌症病人及中、重度慢性疼痛患者，使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂处方不得超过三日用量;其他剂型处方不得超过七日用量。 7、为提高晚期癌症病人的生活质量，对癌症病人(有近期诊断证明书或麻醉药品专用卡)镇痛使用吗啡(制剂)，可由有麻醉药品处方权的执业医师根据病情和患者耐受情况决定用量。 8、应积极推行规范化疼痛和慢性非癌痛治疗指导原则，提倡无创给药。盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛的治疗。 9、麻醉药品处方至少保存3年。精神药品处方至少保存2年，备查。销毁麻醉药品及精神药品处方需经医院主管领导批准，登记备案后，方可销毁。 住院病历书写制度 1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可 - 35 - 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类(ICD一10)书写。译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米);cm(厘米);mm(毫米);u m(微米);1(升);m1(毫升):kg(千克);g(克):mg(毫克):ug(微克)等。 3、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病历由本院具有执业资格的医师书写并签名，要求客观、真实、准确、及时、完整。病历中的术前谈话签名，重要内容签名，以及出院诊断证明书的签名，必须由本院有执业资格的医师承担。 5、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下: (1)入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 (2)正、副主任医师要经常督促检查病历质量，并对与自已有关记录亲自修改并签名。 (3)上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。 6、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 7、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 - 36 - 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 9、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。 对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。 10、使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准。杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 11、住院医师应在病人入院后24小时内完成住院志;危重、急症患者要及时书写首次病程记录;普通患者首记要求在8小时内完成。 12、病程记录应详细记载患者全部诊治过程。医嘱告病危或病情突然变化的病例应随时书写病程记录，时间应具体到小时、分钟;医嘱告病重的病例，病程记录至少2天一次;病情稳定72小时后的病例，可2,3天记录一次;病情稳定的慢性病患者，至少5天(含休息日)记录一次。 13、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。 14、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者处理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。 15、出院(包括转院)记录应于患者出院后48小时内完成，在逐项填写病案首页后，经管医师、主治医师、科主任审查签名后方可送病案室归档。 16、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失;做好抢救记录、死亡记录和死亡讨论记录;凡做尸解者，病案中应有详细的尸检记录及病理诊断资料。 17、病历中的术前谈话签名。重要内容谈话签名，以及出院诊断证明书的签名， - 37 - 必须由本院有执业资格的医师完成。各种记录结束时应签全名且易辨认。 18、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。 19、入院不足24小时出院的病人(包括死亡患者)不能随意取消住院号，但可不书写住院志，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续，在送病房途中或于病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员，应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录。病人当门诊或急诊死亡统计。 20、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。 21、各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。 22、检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 23、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示，如2010年3月4日下午5时30分写成2010—3—4 17:30。 24、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码等。 25、医院病历有统一规格。使用表格式专科病历可参照《广东省病历书写规范》进行设计。 26、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录) 抗菌药物合理使用管理制度 为规范抗菌药物的合理使用，避免滥用，达到使用安全、有效、经济的目的，制定本制度。 一、临床使用抗感染药物的管理 1、使用前提:凡使用抗菌药物的患者，必须有明确的感染指征。 2、选用依据:必须按抗菌药物的抗菌谱选用。有条件时，用药前必须确定病原体，并根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物。无条件时，应根据传统经验选用相应抗菌谱的抗菌药物。 - 38 - 3、选用原则:一般情况下，应遵"三先三后"的选用原则，即先用"一线"抗菌药物，后用"二、三线" 抗菌药物;先选常、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物;先考虑口服给药，后考虑注射给药。危重病人除外。 4、抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药: (1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 (2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 (3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 (4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5、合理使用的标志:抗菌药物的使用，应符合合理用药的三大特征:安全、有效、经济。 二、抗菌药物的分线用药标准及管理措施 1、非限制使用(一线):疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗感染药物,依临床需要使用。 2、限制使用(二线):疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物,应控制使用。 3、特殊使用(三线):疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物,应严格控制使用。 4、抗感染药物分线使用管理措施 (1)根据患者病情,按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时,应有药敏结果证实;若无,则应由高级职称医师签名,无高级职称医师的科室须由科室主任签名,或有感染相关专业科室医生的会诊记录。 (2)根据患者病情,按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时,应由具有高级职称的科主任或医疗组组长签名,或有感染专科医生会诊记录,或有全院疑难病例讨论意见。 病房感染及消毒隔离制度 一、病房消毒隔离制度 1、新入院患者(除急、重患者外)，必须24小时内完成卫生处理(洗澡、剪指甲、 - 39 - 更换衣服)。 2、传染病患者不准和普通患者住在一个病室。对已确诊的传染病患者应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。 3、传染病患者应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病患者尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。 4、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要销毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 5、患者用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个患者要更换一次。 6、患者的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。 7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1,2次 。 8、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内(无水池病房放置塑料桶内)浸泡30分钟后再用。 二、病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理制度》的有关规定。 2、在院内感染小组的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为:感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病 - 40 - 人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。 各级临床医师工作职责 一、住院部主任职责 1、在院长领导下,负责本科的医疗、预防、培训及行政管理工作。 2、制订本科业务发展和,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。 3、领导本科人员,对病员进行医疗、护理工作,完成医疗任务。 4、定时查房,共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。 5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验,应用新技术、新疗法，及时总结经验。 6、重视医疗文书资料管理,定期督查科内各级医师病历书写质量,及时签阅。 7、督查本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,加强医疗,严防 杜绝事故。 差错, 8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织和领导本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 9、参加门诊、会诊、出诊,决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。 10、负责本科人员的业务训练和技术考核,对本科人员提出升调、奖、惩的具体意见。 二、主治医师岗位职责 1、在科主任领导和主任医师指导下,负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预 - 41 - 防工作。 2、按时查房,具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3、掌握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时,应及时处理和报告。 4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5、参加会议,检查、修改下级医师书写的医疗文件,决定病人出院,审签出(转)院病历。 6、认真执行各项规章制度和技术操作规程,经常检查本病房的医疗护理质量,严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 三、住院医师职责 1、在科主任领导和主治医师指导下,根据工作能力、年限,负责一定数量病人的医疗工作。 2、对病人进行检查、诊断、治疗,开写医嘱并检查其执行情况,同时还要做一些必要的检查和放射线检查工作。 3、书写病历。新入院病人的病历,一般应于病人入院后24小时内完成。负责病人住院期间的病程记录,及时完成出院病人的病案小结。 4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的因难及病人病情的变化,提出需要转科或转院的意见。 5、住院医师对所管的病人全面负责,在下班以前,做好交接班工作。对需要特殊观察的重症病人,用口头方式向值班医师交班。 6、参加科内查房、对所管病人进行不定时巡诊。院领导、科主任、主治医师查房巡诊时,应详细汇报病人的病情和诊疗意见。 7、认真遵守各项规章制度和技术操作常规,学习、运用国内外的先进医疗技术并及时总结经验。 8、担任门诊、住院及急诊值班工作。 四、麻醉医师职责 1、麻醉前,检查手术病员,必要时参加术前讨论,与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药,做好麻醉前的药品器材准备。 2、麻醉中,经常检查输血、输液及用药情况,密切观察病情,认真填写麻醉记录单。 - 42 - 如出现异常变化,及时与术者联系,共同研究,妥善处理并报告上级医师。 3、手术后,对危重和全麻病员亲自护送,并向病房护士交代病情及术后注意事项。 4、手术后进行随访,将有关情况记入麻醉记录单,并做出麻醉小结。 5、遇疑难病例不能单独处理时,应及时报告上级医师。 6、严格执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故。 7、协助抢救危重病员。 各级医师的常规性工作程序 一、住院医师工作程序 1、每日工作程序 (1)首先是早交班,提前上班参加病房晨会。 (2)认真听取夜班医护交班,简要交代新病人及特殊病人病情及注意事项。 (3)其次是早查房,看病人;先危重后一般,注意症状、体征变化,做好解释工作。 (4)看病历:依次序看变化。 (5)改医嘱:及时更改医嘱,一定要看病历,查对后更改,一般由上午10时完成。 (6)填写检查申请单。 (7)上午11点以前向值班医师交代重病人病情。 (8)凡当日急诊化验,11点前电话询问结果,及时处理,报告上级医师;凡危重病人床边片应及时看,以便于上级医师研究。 (9)查房外的在班时间,一定要在医生办公室处理临时事务,患者病情变化时随叫随到,外出时一定要留下去处给护士。 及时完成病历书写;危重病人每日进行病程记录;(10)写病历:新入院病人应 病情变化随时记录;病情稳定一般3天记一次;住院超过1个月应写阶段小结。 (11)接收新病人:在病人入院两小时内进行查看,开医嘱及检查单;4小时内完成首次病程记录;24小时内完成入院记录。临床医嘱和急诊检查根据病情处理。特殊检查需与护士联系。 (12)参加指定的各项学术活动、科研或自学。 (13)晚查房:看病人——特别要看危重及病情易变化的病人。看检验结果——及时看、分析、作必要处置。预计夜间患者病情变化,开临时医嘱。次日工作安排、 - 43 - 特殊病情向值班长知师交班。 2、每周工作程序 (1)上级医师查房:主治医师查房——每周一次陪同看病人,简要报告新病人病历,病人的1周变化情况,并记录查房的意见,认真落实。主任医师查房——每周一次,经管医蝻对拟查病人均应做到3看,即看病历、病人、文献、并按时参加,简要报告经管病人病历,认真记录查房意见并落实。 3、每月工作程序 月初对本科病人根据病情预计本月上、中、下旬可以出院的病人,抓紧诊疗计划落实,及时与病人沟通。 二、主治医师工作程序 1、每日工作程序 (1)早交班:提前上班,参加病房晨会。认真听取夜班医护交班。必要时补充病情。 (2)看病人:看危重病人及新病人,与经治医师研究病情及治疗。 (3)查房:以解决病人诊断治疗为主,并检查医护工作,适当教学。先看病人,再发表诊治意见。对抢救、危重、疑难病人或其他诊治有问题病人,及时和主任研究。 (4)审签出院病历:特殊检查申请单、毒麻限用药品方。 (5)检查病历:病史及查体有无遗漏,诊断是否准确,病程记录是否及时,医嘱是否需要更改等。 (6)向患者家属或单位交代病情,片求出院病人意见,交代注意事项。 (7)参加教学、科研工作及学术活动。 (8)下班前巡视抢救危重病人,了解各项急诊化验结果,酌情处理。向主任汇报新入病人及有问题病人。计划次日工作。 2、每周工作程序 (1)星期一:上午参加主任大查房,准备次日查房,诊治工作。下午参加院周会。组织进行关于学术医疗方面的学习。 (3)星期二:上午全科晨会,查房。下午学习。 (4)星期三:上午看新、危重病人。下午学习。 (5)星期四:上午参加主任大查房等。 - 44 - (6)星期五、六常同上。 3、每月工作程序:每月第一周医生碰头会,预计出院病人;月中检查床位周转情况;月底写月报。 4、注意:主治医师是在科主任领导下,负责病室病人诊治及思想工作,有问题向主任汇报,对住院医师在搞好医疗工作的前提下,适当担任教学、科研任务。加强工作计划性,保证各项医疗指标圆满完成,确保医疗安全。管理病房的主治医师,应组织好病历行政管理、注意请示报告。 - 45 - - 46 -