艾滋病、梅毒感染

LOGO 艾滋病、梅毒感染母婴传播的防治策略 枣庄市妇幼保健院 董加秀 艾滋病(AIDS) 2011-11-30，刘谦副部长：自1985年发现首例艾滋病病人以来，中国累计报告艾滋病病毒感染者和病人43.4万例，其中死亡8.8万例。 通过对母亲进行抗病毒治疗的补救（预防或治疗）、对婴儿进行抗病毒预防性治疗、实施安全分娩措施和使用安全喂养方式，可以显著降低艾滋病母婴传播的风险。 母婴阻断的意义 母婴阻断措施的实施被认为是人类有效抗击艾滋病过程中取得的重大成果之一。 2010年世界卫生组织(WHO)宣布每年约有40万名婴儿因母婴传播而感染。几乎所有儿童HIV感染者的感染途径均为母婴传播。 母婴阻断的意义 经过干预的母婴传播的几率仅为1%～2%，而未进行干预的比例是33%。 卫生部：2009－2010年，我国艾滋病母婴传播率由34.8%下降至7.9% 母婴阻断的意义 全球每年有1.3亿婴儿出生，同时有630万例死 胎、死产及早期新生儿死亡，先天梅毒和HIV感 染占了相当的比例。 几乎都发生在发展中国家。-------中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 基本知识 一、母婴传播途径 宫内传播 对于妊娠合并艾滋病病毒感染 且非母乳喂养者，新生儿出生后48小时 内出现艾滋病病毒阳性被认为是宫内感染； 病毒直接感染绒毛膜细胞 病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环 孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力 母婴传播途径 产时传播：出生后1周艾滋病病毒阴性而后转为阳性者为分娩过程中感染。 胎儿接触含有病毒的血液及宫颈-阴道分泌物 母婴传播途径 产后母乳喂养传播 对于母乳喂养者，出生后90天内艾滋病病毒阴性，90~180天转阳，可认为产后经哺乳传播 母乳中含有HIV 乳汁中的病毒通过口腔或是胃肠道造成新生儿感染 二、母婴传播时机 母婴传播可以发生于妊娠的任何时期。 分娩过程中的传播是胎儿与含有病毒的血液及宫颈阴道分泌物接触实现的。目前认为分娩期艾滋病病毒垂直传播的危险性最大 产后哺乳也是HIV重要的传播途径。这种危险性在婴儿出生第1个月最严重，并且随着母乳喂养的继续，其危险性持续存在。 母婴传播的时间及危险性估计 10% 20-24% 1% 产时 6-24月 4% 三、母婴传播危险因素 孕产妇因素 产后喂养 胎儿因素 病毒因素 产前及分娩过程 中的产科因素 危险因素 孕产妇因素 病情程度：血浆HIV载量越高,母婴传播的危险性越大；有AIDS临床症状 免疫状况：CD4+T淋巴细胞数量与母婴传播几率成反比 营养状况、胎盘因素、不良行为 相关疾病：丙肝、胎盘早剥等 胎儿因素 婴儿的遗传特性：HIV-1的母婴传播率要高于HIV-2， HIV重组型和C亚型的传播性较大 HIV细胞受体上的一个基因编码的突变可以降低传播的危险性 产科因素 产前检查及分娩过程中的侵袭性操作 胎膜早破 产程过长 分娩方式 其他危险因素：早产、低体重、产时出血等 产后喂养 喂养方式：建议人工喂养 乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂等 孕产期保健 孕早期 孕晚期 产时 产褥期 及早发现 产前保健， 监测胎儿 宫内发育， 及早确定 抗病毒 产时用药 提供助产服务 指导喂养方式 处理产妇恶露 排泄物 预防母婴传播 预防主要措施之一 WHO：为需要治疗的提供抗病毒治疗服务；为不需要的提供方法。 HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施 1.提供孕前及孕期的艾滋病检测咨询 HIV感染妇女,建议暂缓结婚 HIV阳性的孕妇自愿终止妊娠（主要阻断方式） 对要求继续妊娠的孕妇提供免费的抗病毒治疗和孕期保健咨询（药物治疗+产科干预+人工喂养） 2.提供适宜的安全助产服务 尽量避免会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器或产钳助产等 剖宫产为目前最佳的分娩方式 终止妊娠的最佳时间为38周 HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施 3.提供科学的婴儿喂养咨询、指导 (人工喂养） 4.为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测 满1、3、6、9、12和18月龄随访。 预防艾滋病母婴传播抗逆转 录病毒药物应用 临床分期 常用药物 1.齐多夫定(Zidovudine,AZT)　 AZT能明显降低HIV母婴传播风险。AZT在母乳喂养的情况下也能有效预防HIV母婴传播。 2.奈韦拉平(Nevirapine,NVP) 主要在分娩前使用。但长期单一用NVP会引起病毒耐药性。 3.拉米夫定(Lamivudine,3TC) 联合疗法可更久地抑制病毒复制,减少病毒负荷量,延迟病毒耐药性的出现。 有抗病毒治疗指征 建议 建议 分 娩 分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意 总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没有区别 当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常规阴道产均可 分 娩 剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病 第一胎剖宫产，以后也要剖宫产 分 娩 母亲需要自己选择 HIV 不做为剖宫产的指征 如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）推荐普通阴道产 如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道产 减少产科损伤 新生儿喂养 母乳喂养增加5-15%的传播几率 禁止混合喂养,在分娩前应做好充分的喂养咨询 如果母亲可以接受并且有干净的水源，鼓励配方奶粉喂养。 如果可以做到仅仅母乳喂养（实际上很难做到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶。应该对母亲进行相关教育，并解释一些问题。 婴儿早期诊断 0-2个星期做第一次DNA PCR 检测 1个月 4个月 在没有母乳喂养的情况下，如果两次DNA阴性，就可以认定没有感染 如果母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完全断奶3个月后 无论DNA PCR的结果怎样，所有的儿童在18个月后都要进行HIV抗体检测 检测和随访 对没有HIV感染的婴儿，按照常规的婴儿随访手册进行随访 对于HIV感染的婴儿按照国家儿童治疗项目的要求进行随访 总 结 目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。 阻断HIV母婴传播的金为： 药物治疗+产科干预+人工喂养。 梅 毒(syphilis) 20世纪80年代，梅毒在我国重新出现，90年代末以来，全国梅毒报告病例数明显增加，流行呈现快速上升趋势。1999年报告病例80406例，年发病率为6.50/10万,2009年报告病例327433例，年发病率为24.66/10万，发病率年均增长14.3%。1997年先天梅毒报告病例数为109例，2009年报告病例数为10757例。 梅毒的危害 妊娠梅毒可以导致： 􀁻 死胎 自然流产 早产 胎儿发育受限 􀂄 新生儿感染梅毒可以导致： 􀁻 肝脾肿大 􀁻发育迟缓 􀁻新生儿死亡 梅毒母婴传播途径和发病机制 􀂄 传播途径和机理 􀁻 研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而16～20周以后可播散到胎儿所有器官引起多脏器损害； 应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织。 􀂄 --------现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播 梅毒母婴传播的影响 􀂄早期梅毒或II期梅毒传染性最强􀁻 无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100％受累 50％胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡􀁻 􀂄未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30％ 梅毒母婴传播的影响因素 母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，胎儿感染几率越大 有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关 二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7% 一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100% 梅毒母婴传播的影响因素 与妊娠期治疗早晚有关 ＜20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4% 分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生 -------早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要 及早发现妊娠梅毒 对所有接受婚前、孕前保健和孕前检查的妇女进行梅毒预防知识的咨询和梅毒检测。对于梅毒感染妇女应动员其性伴/配偶进行检测。 对在孕期、分娩期或产后初次接受孕产期保健服务的妇女，都应了解孕产妇梅毒检测情况，必要时应建议并动员其进行梅毒检测，以尽快了解孕产妇的感染状态。 对于梅毒感染孕产妇应动员其配偶进行检测。 梅毒血清学检测 实验室诊断 感 染 后 怎 么 办 孕妇干预措施 1. 为梅毒感染孕妇提供治疗。 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应当在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗； 对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进行。 对临产时发现的梅毒感染产妇也应当立即给予治疗。 2.提供适宜的安全助产服务（减少在分娩过程中新生儿感染梅毒 ） 儿童干预措施 1.新生儿预防性治疗 没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿； 妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿； 孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿。 2.先天梅毒 妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性，滴度大于等于母亲的4倍，有或无临床症状均可诊断为先天梅毒。 梅毒感染母亲所生儿童判断标准 婴儿出生时梅毒血清学检测结果阴性，应于出生后每3个月进行复查，至6个月时仍为阴性，且无临床症状，可除外梅毒感染，停止观察。 妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性，滴度大于等于母亲的4倍，有或无临床症状均可诊断为先天梅毒。 梅毒感染母亲所生儿童判断标准 婴儿出生时梅毒血清学检测结果阳性，且未超过母亲的血清滴度4倍，应追踪，每2月复查1次（0、2、4、6月）；6个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床现，可除外梅毒感染，停止观察。 任何一次血清学检测（RPR）滴度不下降或反而上升者，结合临床症状可进行诊断，给予规范治疗。 梅毒感染母亲所生儿童判断标准 6个月以后梅毒血清学检测（RPR）阴性者可排除先天梅毒感染。6个月后若RPR未转阴，始终维持在低滴度1:1水平，应每3个月检测TPPA至产后18个月，若TPPA转阴，可排除感染，否则，可以诊断先天梅毒。 有条件的地区可进行FTA-ABS Ig M的检测，FTA-ABS Ig M阳性者可诊断，但结果阴性不能排除梅毒感染。 孕产妇治疗方案——（我国指南） 推荐方案 普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日； 苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。 替代方案 若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10 天； 青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。 孕产妇治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南） 推荐方案 一期梅毒、二期梅毒及病期在一年内的潜伏梅毒：苄星青霉素，苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1-2次。 病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿：苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。 神经梅毒治疗同非妊娠期。 替代方案 四环素和强力霉素禁用于孕妇。红霉素和阿奇霉素素对胎儿感染疗效差，不用于治疗妊娠合并梅毒。尚无资料推荐应用头孢曲松治疗妊娠梅毒。 儿童治疗方案——（我国指南） 预防性治疗方案 出生后应用苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。 先天梅毒患儿的治疗方案 脑脊液正常者 苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射（分两侧臀肌）。 脑脊液异常者 水剂青霉素G，5万单位/公斤，7天前，1次/12h，7天后，1次/8h，连续10～14天。 ----------如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。 儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南） 一、（1）先天梅毒的临床症状和体征；（2） 从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体或体液抗梅毒螺旋体Ig-M抗体（ +）；（3）婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度较母血增高>4倍。 检查项目：脑脊液检查； 血常规检查； 根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。 水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，1次/12h，静脉滴注；出生7d后， 5万U/kg，1次/8h，静脉滴注，连续10天。或是普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次/d，肌肉注射。 儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南） 二、体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者对婴儿应进行有关梅毒检测和评估的指证包括若母亲符合下列情况：（1）患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者；（2） 产前不到1个月时间内开始梅毒治疗者；（3）妊娠期应用非青霉素疗法治疗者；（4）经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者；（5）缺乏充分抗梅毒治疗证据者。 检测包括： 脑脊液；长骨X线；血液常规。 除可以选择以上方案外也可以选择：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射。 儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南） 三、体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者，若母亲符合下列情况：（1） 已经在分娩前1个月恰当治疗者；（2） 经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体性抗体滴度降低超过4倍或晚期潜伏梅毒血非梅毒螺旋体抗体滴度维持在低水平；（3） 孕妇无梅毒复发或再感染证据者。 除可选择以下治疗或单纯观察：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射。 儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南） 四、体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者，若母亲符合下列情况：（1） 母亲在怀孕前得到恰当治疗；（2） 孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平（ VDRL≤1:2；或RPR≤1:4）。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。 无需治疗或选择以下治疗：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射。 儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南） 五、较大婴儿和儿童（ 年龄≥1月）梅毒血清学试验阳性时，应回顾其母亲梅毒血清学检查结果和记录以评估他们是否为先天性梅毒。 检查项目：脑脊液检查； 血常规检查； 根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。 无症状的：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射。 怀疑或诊断先天梅毒，选用水剂青霉素治疗， 5万单位/公斤，1次/4-6h，静滴，连续10天，继以苄星青霉素， 5万单位/公斤，1次注射。 先天性梅毒患儿消毒隔离 1 将梅毒患儿放于新生儿隔离室与其他新生儿分开。     2 加强医务人员对梅素知识的培训 ,严格执行卫生部的《消毒技术规范》。工作人员进行操作时穿好隔离衣，接触患儿体液或医务人员有皮肤破损进行操作时戴手套，操作完毕用灭菌王擦拭双手1～2min后清洗双手。     3 患儿使用过的一次性用物集中放置焚烧处理。棉制品如患儿被单等使用后分别用1∶200“84”消毒液浸泡30～60min后，送中心洗衣房清洗。    先天性梅毒患儿消毒隔离  4 患儿床垫用一次性大单包裹铺好，避免污染床垫并做好终末消毒。  5 患儿使用过的温箱用1∶200“84”液擦拭，通风48小时后用紫外线照射60分钟，严格做好终末消毒。 新生儿梅毒通过血液、体液接触传播，工作人员严格做好消毒隔离工作，做好血液、体液的管理工作，是对患儿的负责也是确保其他患儿群体安全的重要措施。 预防职业暴露的措施 进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理工作时, 必须佩戴手套。操作完毕脱去手套后, 应立即洗手。 在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中, 医务人员除需佩戴手套和口罩外, 还应带防护眼镜当有可能发生血液、体液大面积飞溅, 有污染操作者身体可能时, 还应穿上具有防渗透性能的隔离服。 预防职业暴露的措施 医务人员在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时, 若手部皮肤存在破损时, 必须戴双层手套 使用后的锐器应当直接放人不能刺穿的利器盒内或毁型器内进行安全处置抽血时建议使用真空采血器,并应用蝶型采血针 禁止对使用后的一次性针头复帽禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器 总 结 初筛： 婚前、孕前、妊娠、分娩后（母婴）————进行干预、治疗。 诊断：非螺旋体及螺旋体血清学抗体测定意义（一般检测TRUST和TPPA滴度）。 治疗：青霉素水剂或是苄星青霉素选择。 随访：0、2、4、6、9、12、15、18（月）内容包括血清螺旋体抗体滴度与临床表现。 LOGO 问答题 1、艾滋病母婴阻断的干预措施？ 2、孕妇、儿童感染梅毒的治疗方案？