执业医师病例分析病例分析

病历分析 　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点： 1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 　　 3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 　　 4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 　　 心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 　　 5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目 病例摘要： 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。     患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。     查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)     化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。 要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断  流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分) (二)诊断依据  1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分)  2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分)  3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分)  2．结核性脑膜炎。(2分)  3．病毒性脑膜炎。(1分) 三、进一步检查：4分  1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分)  2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分)  3．胸片除外肺炎和结核。(1分) 四、治疗原则：3分  1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分)  2．对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1分) 病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。     患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。     查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。     化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   l.急性白血病。(3分)  2．肺部感染。(1分) (二)诊断依据  1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)  2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分) 二、鉴别诊断：5分  1.白血病类型鉴别。(1分)  2.骨髓增生异常综合征。(2分) 三、进一步检查：4分  1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)  2．进行MIC分型检查。( 1.5分)  3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分) 四、治疗原则：3分  1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗。(1.5分)  2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分)  3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分) 病史摘要： 男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。     患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。     既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。     查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。     化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)、诊断：   右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分) (二)，诊断依据：  1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)  2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分)  3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分) 二、鉴别诊断：5分  1．肺结核。(2分)  2．肺部炎性肿块。(1.5分)  3．肺良性肿瘤。(1.5分) 三、进一步检查：4分  1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分)  2．胸部CT。(1分)  3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分)  4．痰细胞学检查。(1分) 四、治疗原则: 3分  1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分)  2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分) 病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。     患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。     既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。     体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。     化验：Hb140g／L，WBCl  2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规(-)，粪便常规(-)。 标准答案: 一、诊断及诊断依据 (一)诊断       左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分) (二)诊断依据      1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分)  2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分)  3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分)  2.肺脓肿。(1分)  3.肺癌。(1分) 三、进一步检查：4分  1.X线胸片。(2分)  2.痰培养+药敏试验。(2分) 四、治疗原则：3分  1.抗感染：抗生素。(2分)  2.对症治疗。(1分) 病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。     2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。     既往：无消化道疾病史。     查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。     辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断      1．胃癌。(3分)  2．失血性贫血。(1分) (二)诊断依据  1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)  2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)  3．上消化道造影所见。(1分)  4. 大便潜血 (+)，血Hb90g／L。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．消化性溃疡。(2.5分)  2．胃炎。(2.5分) 三、进一步检查：4分  1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)  2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分) 四、治疗原则：3分  1．胃癌根治术加化疗。(2分)  2．支持疗法、对症治疗。(1分) 病例摘要：  女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月     患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。     既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。     查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。     化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，  尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断       1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)  2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)  3．肺部感染。(1分) (二)诊断依据  1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)  2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)     二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)  3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．冠心病。(2分) 2．扩张性心肌病。(2分)  3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分) 三、进一步检查：4分  1．心电图、超声心动图。(1分)  2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)  3．腹部B超。(1分)  4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分) 四、治疗原则：3分  1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)  2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)  3．对症治疗：控制感染等。(1分) 病例摘要：  女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。     患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。     既往无结核及手术史。     查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。     辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L     x线腹平片：右上腹可见液气平面。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断  1. 肠梗阻(不全性)。(3分)  2.左半结肠癌可能性大。(2分) (二)诊断依据  1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)  2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)  3.腹平片可见液气平面，  提示肠梗阻。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1.Corhn病。(2分)  2.乙状结肠扭转。(2分)  3.肠结核。(1分) 三、进一步检查：4分  1.腹部B超。(1分)  2.钡剂灌肠造影。(2分)  3.纤维结肠镜检查。(1分) 四、治疗原则：3分  1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)  2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分) 病例摘要：     女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。     患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。     既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。     查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。     化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   慢性肾盂肾炎急性发作。(4分) (二)诊断依据  1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)  2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)  3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。1分 二、鉴别诊断：5分  1．下尿路感染。(2分)  2．肾、尿路结核。(2分) 3．慢性肾小球肾炎。(1分) 三、进一步检查：4分  1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)  2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分)  3．泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分) 四、治疗原则：3分  1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分)  2．去除诱因，防止复发。(1分) 病例摘要：     男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。     3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。     既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。     查体：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。     化验：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小时，尿WBC：0—1／H p，RBC：20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO:8001U／L，乙肝两对半(-) 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分) (二)诊断依据     1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160／96mmHg)。(1.5分)  2．化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30／Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)  3．链球菌感染史和ASO高。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)  2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)  3．IgA肾病。(1分)  4．急进性肾小球肾炎。(1分)  5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分) 三、进一步检查：4分  1.腹部及双肾B超。(2分)  2．必要时肾活检。(1分)  3．ANA谱。(1分) 四、治疗原则：3分  1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)  2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)  3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分) 病例摘要：     男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。     患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。     既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包     查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。     心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断      1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)  2.室性期前收缩。(1分)  3.心功能1级。(0.5分) (二)诊断依据      1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分)  2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)  3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1.心绞痛。(2分)  3.夹层动脉瘤。(2分)  3.急性心包炎。(1分) 三、进一步检查：4分  1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分)  2.化验心肌酶谱。(1分)  3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分)  4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分) 四、治疗原则：3分   1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。(1分)  2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。(1分)  3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(1分) 病例摘要：     男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。     患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。     急诊室检查：尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分) (二)诊断依据  1．典型受伤机制。(2分)  2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。(1分)  3．肘后三角关系正常。(1分) 二、鉴别诊断：5分   肘关节后脱位。(4分) 三、进一步检查：4分   右肘侧位x线片，明确诊断。(4分) 四、治疗原则：3分   手法复位  (3分) 病例摘要：     男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟．     患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。 既往体健，无特殊可载查体：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断  1．张力性气胸(左侧)。(2分)  2．外伤性休克。(1分)  3．多根肋骨骨折。(1分) (二)诊断依据  1．外伤性休克(胸外伤史，BP80／50mmHg)。(2分)  2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分)  3．张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分)  2．心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1分)  3．血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1分)  4．多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分) 三、进一步检查：4分  1．胸穿。(2分)  2．胸片正侧位。(1分)  3．EKG,持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。(1分) 四、治疗原则：3分  1．纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1分)  2．胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1分)  3．抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1分) 病例摘要：     男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。     10天前着凉后出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。     既往体健，无药物过敏史。     查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。     化验：Hb80g／L，网织红细胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼细胞25％，plt20×109／L，尿粪常规(-)。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断      l．急性白血病。(3分)  2．肺部感染。(1分) (一)诊断依据  1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和pit减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)  2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音(2分) 二、鉴别诊断：5分  1. 骨髓增生异常综合征。(1分)  2. 类白血病反应。(1分)  3．再障。(1分) 三、进一步检查：4分  1．骨髓穿刺检查及组化染色，分进行MICM分型检查。(2分)  2．胸片，痰细菌学检查。(1分) 四、治疗原则（(3分)）  1．根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5分)  2．抗炎、支持对症治疗。(1分)  3．骨髓移植。(0.5分) 病例摘要：     男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天     患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。     查体：T36．9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°—II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常．腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。     化验：Hb90g／L，RBC3．0×1012／L，网织红 1．4％，WBC1  2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，单核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白(++)，红细胞10-12／高倍，白细胞1-4／高倍比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2．2g。血生化：BUN36．7mmol／L，肌酐546．60umol／L，总蛋白60.9g／L，白蛋白35．4g／L，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断       1．急性肾小球肾炎。(2分) 2．急性肾功能不全。(2分) (二)诊断依据 1．急性肾小球肾炎。(1分)    先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。。  2．急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高    (1分) 二、鉴别诊断：5分  1．肾前性肾功能不全。(1分)  2．病毒性肾炎。(1分)  3．急进性肾炎。(1分)  4．膜增殖性肾炎。(1分)  5．IgA肾病。(1分) 三、进一步检查：4分  1．血液生化检查：血电解质检查，血气分析。(2分)  2．B超。(1分)  3．X线胸片、肾活检。(1分) 四、治疗原则：3分   1．抗感染。(2分)  2．利尿、降压。(1分)  3．对症治疗，严格液体管理，限制水量。(1分) 病例摘要：     女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。     患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。     既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4—6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。     查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(—)。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断       1．Graves病。(2分)  2．甲亢性心脏病。(2分) (二)诊断依据      1．Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)  2．甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。(2分) 二、鉴别诊断： 1．继发甲亢。(2分)  2．单纯性甲状腺肿。(2分)  3．冠心病。(1分) 三、进一步检查：4分  1．T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)  2．心电图和超声心动图。(1分)  3．心肌酶谱，血离子生化。(1分) 四、治疗原则：3分  1.抗甲状腺药物治疗。(2分)  2．对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。(1分) 病例摘要：     男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。     2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。     既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。     查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg。无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。     化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白(+++)，定量3g/24小时，尿WBC：0—1/Hp，RBC：20—30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分) (三)诊断依据     1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)。(1.5分)  2. 化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30/Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)  3．链球菌感染史和ASO高。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)  2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)  3．IgA肾病。(1分)  4．急进性肾小球肾炎。(1分)  5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分) 三、进一步检查： 1. 腹部及双肾B超。(2分)  2．必要时肾活检。(1分)  3．ANA谱。(1分) 四、治疗原则：3分  1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)  2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)  3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分) 病历摘要：     女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。     一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。     既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。     体检：T 37.5℃  P 79次/分   R 22次/分  BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。     辅助检查：血常规：Hb l25g/L  WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。 标准答案: 一、诊断依据：(8分) (一)、诊断：   右上肺浸润性肺结核    (4分) (二)、诊断依据：  1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。(2分)  2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。(2分) 二、鉴别诊断：5分  1.肺炎。(2分)  2.肺癌。(2分)  3.肺炎性假瘤。(1分) 三、进一步检查：4分  1.痰找结核杆菌。(2分)  2.血沉 ，PPD。(1分) 四、治疗原则：3分  1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分)  2.支持疗法。(1分) 病例摘要：     男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。     患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。     既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。     查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。     急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断：  1.脑出血(左基底节区)。(2.5分)        右中枢性偏瘫。(0.5分)        右颞叶沟回疝形成  (0.5分)  2.高血压病Ⅲ期  (0.5分) (二)诊断依据：  1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分)  2.脑CT：左豆状核区高密度影。(1分)  3.双侧瞳孔不等大。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1.脑梗塞。(3分)  2.脑栓塞。(2分) 三、进一步检查：4分  1．出凝血时间。(2分)  2．定期复查CT。(2分) 四、治疗原则：3分  1．密切观察生命体征、控制血压。(1分)  2．脱水降颅压。(1分)  3．必要时手术治疗。(1分) 病例摘要：     女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。     平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。     月经14岁初潮，量中等，无痛经．24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。     既往体健，否认心、肝、肾等疾患。     查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(—)，后陷凹不饱满。     化验：尿妊娠(±)，Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L, Plt 150×109/L。     B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断      1．左侧输卵管妊娠。(3分)  2. 急性失血性休克。(1分) (二)诊断依据  1．有停经史和阴道不规则出血史,突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。(2分)  2．宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。(2分) 二、鉴别诊断：5分  1．卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。(2分)  2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。(2分)  3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢。(1分) 三、进一步检查：4分  1. 后穹窿穿刺。(2分)  2．尿、粪常规。(1分)  3. 必要时内镜超声协助。(1分) 四、治疗原则（(3分)）  1．抗休克：输液，必要时输血。(1分)  2．开腹探查，清洗腹腔．左输卵管切除。(2分) 病例摘要：     男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。     患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。     查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。     化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断  1．脾破裂，腹腔内出血。(3分)  2．左胸肋骨骨折。(1分) (二)诊断依据  1．左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。(2分)  2．腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。(2分) 二、鉴别诊断：5分  1．单纯肋骨骨折及软组织挫伤。(2分)  2．其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 。(2分)  3．血胸。(1分) 三、进一步检查：4分  1．腹部B超，腹部平片。(2分)  2．胸片。(1分)  3．腹腔穿刺。(1分) 四、治疗原则：3分  1．严密观察病情，防止休克，必要时输血。(1分)  2．开腹探查：脾切除。(1分)  3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。(1分) 病例摘要：     男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。     患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2—3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。     查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg。发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。    化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L。尿粪常规正常。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断  1. 支气管肺炎。(2分)  2. 心力衰竭。(2分) (二)诊断依据      1．有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。(1分)  2．查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。(2分)  3．血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分      1．葡萄球菌肺炎。(2分)  2．病毒性肺炎。(2分)  3．支原体肺炎。(1分) 三、进一步检查：4分    1．查病原体(细菌培养和血清抗体)。(1分)  2. 血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。(2分)  3．肝肾功能、血电解质。(1分) 四、治疗原则：3分      1．病原治疗：抗生素。(1分)  2．心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。(1分)  3．对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘,糖皮质激素的应用。(1分) 病例摘要：     患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。     患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服“硝酸甘油”约3-5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服“硝酸甘油”5分钟后缓解。     既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。     体检：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg。双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次/分，肝脾不大，双下肢无浮肿。     辅助检查：心电图：窦性心率86次/分，心电轴-13。RV5+SVl=4.4mv。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断： 1．冠心病初发型劳累性心绞痛。4分) 2．高血压病III期(1级，极高危险组)。1分) (二)诊断依据：  1．心绞痛史。(1分)  2．心电图改变。(1分)  3．血压增高，既往有高血压病史，有家族史。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．心内膜下心肌梗死。(2分)  2．急性心包炎。(2分)  3．肋间神经痛。(1分)  4．心脏神经官能症。(1分) 三、进一步检查：4分  1．心电图负荷试验及24小时动态心电图。(2分)  2．冠状动脉造影。(1分)  3．核素心肌灌注显像。(1分) 四、治疗原则：3分  1．减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。(1分)  2．抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等。(1分)  3．控制血压。(1分) 病例摘要： 男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天     患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。     急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺(—)，腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。     化验：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt 250×109/L，粪便常规偶见WBC。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断  1．婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。(2分)  2．重度等张性脱水。(1分)  3．代谢性酸中毒。(1分) (二)诊断依据  1．急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。(2分)  2．有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。(1分)  3．中—重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．生理性腹泻。(2分)  2．细菌性痢疾。(1分)  3．坏死性肠炎。(1分)  4．肠套叠。(1分) 三、进一步检查：4分  1．血气分析及血电解质检查。(2分)  2．大便找病原体(必要时)。(2分) 四、治疗原则：3分  1．对症治疗。(1分)  2．液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。(2分) 病例摘要：         男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时     8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。     既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。     查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。     化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断      1.胃溃疡，合并出血。(3分)  2.失血性贫血，休克早期。(1分) (二)诊断依据      1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。(2分)  2.呕血，黑便，大便隐血阳性。(1分)  3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L(<120g/L)。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1.胃癌。(2分)  2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。(2分) 3.出血性胃炎。(1分) 三、进一步检查：4分  1.急诊胃镜。(2分)  2.x线钡餐检查(出血停止后)。(2分)  3.肝肾功能。(1分) 四、治疗原则：3分  1.对症治疗，必要时抗休克输血。(1分)  2.抗溃疡病药物治疗。(1分)  3.内镜止血，必要时手术治疗。(1分) 病例摘要：     男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。      患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。     既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。     查体：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10—15次/分。     辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   急性阑尾炎。(2分)       化脓性。(2分) (二)诊断依据  1.转移性右下腹痛。(2分)  2.右下腹固定压痛。(1分)  3.发热，白细胞增高。 (1分) 二、鉴别诊断：5分  1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)  2．尿路结石感染。(2分) 三、进一步检查：4分  1．腹部B超。(2分)  2．复查粪便常规，血常规。(2分) 四、治疗原则：3分  1．阑尾切除术。(2分)  2．抗感染治疗。(1分) 病例摘要：     女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月     十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。     既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。     查体：T 36°C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(—)。     化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0—3/高倍，血糖 13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断      1．2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。(3分)  2．高血压病Ⅰ期。(1分) (二)诊断依据      1．糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻;空腹血糖≥7．0mmol/L;下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失, 尿蛋白(+)。(3分)  2．高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据。(1分) 二、鉴别诊断：1．1型糖尿病。(2分) 2．肾性高血压。(2分)  3. 肾病综合征。(1分) 三、进一步检查：4分  1．24小时尿糖、尿蛋白定量。(2分)  2．糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。(1分)  3．肝肾功能检查，血脂检查。(1分) 四、治疗原则：3分  1．积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。(1.5分)  2．一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理。(1.5分) 病例摘要：     男性，56岁，右侧肢体麻木一月，不能活动伴嗜睡两小时。     患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常．既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史病史。     查体：T36．8℃，P80次/分，R20次/分，BP 160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。     化验：血象正常，血糖8.6mmol/L     脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断：  1．脑血栓形成。(2分)  2．高血压病Ⅲ期。(1分) 3．糖尿病。(1分) (二)诊断依据：  1．老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史。(2分)  2．查体见BP 160/90mmHg，右侧偏瘫体征。(1分)  3．CT左大脑半球低密度病灶。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．脑出血。(2分)  2．脑栓塞。(2分)  3．颅内占位病变。(1分) 三、进一步检查：4分  1．MRl。(1分)  2．血管造影(MRA、DSA)。(1分)   3．颅脑及颈部血管超声。(2分) 四、治疗原则：3分  1．溶栓治疗。(1分)  2．抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)。(1分)  3．对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。1分) 病例摘要：     男性，35岁，尿道口脓性分泌物，排尿痛1周。     患者一周前因不洁性生活史后出现尿道口红肿，出现脓性白色分泌物，量少，排尿疼痛，未予治疗。发病以来，无发热，一般状况尚可。     查体：T36．5℃，P90次/分，R 20次/分，Bp 120/90mmHg，神清，皮肤无黄染，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率90次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，肾区叩痛（-），尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。     尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   淋菌性尿道炎。(4分) (二)诊断依据  1．有不洁性生活史。(1分)  2．尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。(2分)  3．尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。(1分) 二、鉴别诊断：5分  1．非特异性尿道炎。(3分)  2．滴虫性尿道炎。(2分) 三、进一步检查：4分  1．血尿常规。(2分)    2．双肾、腹部B超。(2分)  四、治疗原则：3分  抗淋菌治疗。(3分) 病例摘要：     女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。     患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。     既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。     查体：T 35.5℃，P 62次/分，R 15次/分，Bp 100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   急性有机磷农药中毒    (4分) (二)诊断依据  1．明确服药史，迅速神志不清。(2分)  2．查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。 (2分) 二、鉴别诊断：5分  1．全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分)  2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)  3．脑血管病。(1分) 三、进一步检查：4分  1．血胆碱酯酶活力测定。(2分)  2．血气分析。(1分)  3．肝肾功能、血糖、血电解质。(1分) 四、治疗原则：3分  1．迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(1分)  2．特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。(1分)  3．对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。(1分) 病例摘要：     男性，55岁，发现昏迷1小时。     1小时前患者被发现叫不醒，，房间有一煤火炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。     平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。     查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，Bp l60/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3m，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称     化验：血Hb l30g/L，WBC 6.8×109/L，N68％，L28％，M4％，尿常规(-)。ALT 381U/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL 4μmol/L，Scr 90μmol/L，BUN 6mmol/L，血K+4．0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。  标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   急性一氧化碳中毒。(4分) (二)诊断依据  1．急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。(2分)2．查体，见口唇樱桃红色。(2分) 二、鉴别诊断：5分  1．脑血管病。(2分)  2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)  3．全身性疾病致昏迷。(1分) 三、进一步检查：4分  1．碳氧血红蛋白定性和定量试验。(2分)  2．血气分析。(1分)  3．脑CT。(1分) 四、治疗原则：3分  1．保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。(1分)  2．防治脑水肿，改善脑组织代谢。(1分)  3．对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。(1分) 病例摘要：     女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．     患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。     既往无心肺疾患，无肝胆病史。     查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。     辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×109/L，N 89％。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   急性胆囊炎。(5分) (二)诊断依据  1．发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。(1分)  2．右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。(1分)  3．WBC上升，中性粒细胞增高。(1分) 二、鉴别诊断：1．胃扩张，胃炎或穿孔。(2分)2．肝脓肿。(2分)3．急性胰腺炎。(1分) 三．进一步检查：4分  1．腹告口B超、CT。(2分)  2．血尿淀粉酶，肝功能。(1分)  3．腹部立位x线片。(1分) 四、治疗原则：3分  1．抗感染，利胆治疗。(1分)  2．开腹探查：胆囊切除术。(1分)  3．对症治疗。(1分) 病例摘要：     男性，18岁，腹痛、腹泻、呕吐，发热8小时，加重2小时。     患者于入院前8前小时，在餐馆吃饭后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心。自服吗叮啉等药物，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，发热。两小时前，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC 23×109/L，急收入院。     既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。     查体：T 38.5℃，P 120次/分，BP l00/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐耒闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音正常。     辅助检查：Hb 140g/L，WBC 22.5×109/L，中性分叶86％，杆状8%，尿常规(—)，粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断   急性阑尾炎(化脓性)。(4分) (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛，发热，右下腹固定压痛、反跳痛。3分)  2.白细胞增高。1分)   二、鉴别诊断：5分  1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)  2．尿路结石、感染。(2分) 三、进一步检查：4分  1．复查粪便常规，血常规。(2分)  2．B超：回盲区，阑尾形态。(2分) 四、治疗原则：3分  1．抗感染治疗。(1分)  2．开腹探查、阑尾切除术。(2分) 病例分析20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟） 女，23岁，咽部不适3周，浮肿，尿少1周。  3周前出现咽部不适，轻咳，无发热。自服用“氟哌酸”未见效果。近1周感双腿发胀，两眼睑浮肿，以晨起时明显。同时出现尿少，每日约200～500ml，尿色红暗。在其他医院检查尿蛋白阳性，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”，未见好转。自病以来，精神、食欲尚可，腰酸轻度，自觉乏力，无尿频、尿痛、尿急、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等，体重增 加近6千克。  既往史：身体健康，青霉素过敏，个人与家族史无特殊记载。  体格检查：T 36℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 160/96 mmHg，无皮疹，未触及浅表淋巴结。双眼睑水肿，巩膜无黄染。咽红，扁桃体不大。心、肺无异常所见。腹软，肝脾不大，移动性浊音阴性。双肾区叩痛阴性。双下肢有明显的可凹性水肿。  化验检查：Hbc 140g/L，WBC 7.7×109/L，Plt 21×109/L，尿蛋白（＋＋）， 定量3g/24h，尿WBC 0～1/Hp，RBC 20～30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L ，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L，血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，ASO 800U/L，乙肝两对半阴性。  围绕以上病例进行分析。  标准答案: 一、诊断及诊断依据（8分）  （一）诊断 急性肾小球肾炎 （二）诊断依据 1病史、症状及体征：患者有咽部(链球菌)感染史，2周后出现尿少，尿色红，血压高，眼 睑及下肢浮肿。 2辅助检查：化验检查尿蛋白（＋＋），有镜下血尿，氮质血症，C3低。链球菌感染史和ASO高。  二、鉴别诊断（4分）  1急进性肾小球肾炎。  2全身系统性疾病肾脏受累（如系统性红斑狼疮肾炎）。  3其他病原体感染后的急性肾炎（如病毒性肾炎）。  4膜增殖肾小球肾炎。  5IgA肾炎。 三、进一步检查（4分1腹部B超，检查双肾大小。2必要时肾活检。3ANA谱  四、治疗原则（4分）  1一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。  2抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等，必要时透析治疗。  3中医药治疗。 病例分析:20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟）     男性，38岁，持续上腹部疼痛3小时。     于3小时前与同事会餐，席中饮酒大约6两左右，其后发生腹痛，逐渐加重，呈持续性钝痛伴有阵发性加剧。疼痛向腰背部放散，自觉弯腰可使疼痛略微减轻。病后伴有恶心、呕吐，前后呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛并无缓解。无明显发热，但大汗淋漓，意识清楚，呼吸和大小便正常。     既往史：2年前体检发现有高血脂，脂肪肝、无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无药物过敏史，无手术史。     体格检查：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，全身无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。胸部外形正常，呼吸运动良好，心、肺检查无异常所见。腹部饱满，呼吸略受限，未见肠型和蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，中上腹压痛（＋），无反跳痛，肌紧张不明显，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征（－），移动性浊音（－）。肠鸣音弱（3次/分），双下肢未见水肿。     辅助检查：WBC 12.6×109/L，中性粒细胞80%，Hb 140g/L，HCT 40%，血淀粉酶201U /L，尿淀粉酶980U/L。心电图检查结果大致正常。腹部X线检查显示有结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气面。     根据以上病例摘要，请提出：诊断及诊断依据，鉴别诊断。需要做何进一步检查及治疗原则。标准答案: 一、诊断与诊断依据（8分）   （一）诊断（4分）           急性胰腺炎（水肿型或轻型）   （二）诊断依据（4分）1.中年男性，有高血脂症。 2.有大量饮酒诱因，发病急，持续性上腹痛，向腰背部放散，弯腰时可缓解，伴有恶心、呕吐。3.查体：中上腹部压痛，肠鸣音减弱。4.辅助检查：WBC升高，血、尿淀粉酶升高。   二、鉴别诊断（4分）1.消化性溃疡2.胆囊炎、胆石症3.急性肠梗阻4.急性心梗  三、进一步检查（5分）1.血常规、血、尿淀粉酶变化、血脂肪酶 2.血转氨酶、血糖、尿素氮3.血钙、血气分析4.胰腺B超或CT  四、治疗原则（3分）1.监测生命体征，维持水、电解质平衡。2.减少胰腺外分泌：（1）禁食，胃肠减压。（2）抑酸。（3）抑制胰液分泌。3.抑制胰酶活性。4.对症治疗与应用抗生素。  病例分析:20分（考试时间：准备4分钟，答题8分钟）      女性，62岁，反复发作性右上腹部绞痛2年，本次发生腹痛、寒战、高热、皮肤黄染1天。      缘于2年前开始，不定时的出现右上腹部绞痛，呈阵发性，多在进油腻食物后发作频繁，有时伴有发热、恶心、呕吐。当地医院诊断为“胆囊炎、胆石症”。经用药治疗（抗生素、利胆、解痉等药物）一般均可缓解。如此反复发作和用药断续治疗，维持约2年时间有余。本次发病，在1天前的中午，饱餐后大约2小时，突然感觉右上腹部疼痛，性质比以往严重，呈绞痛难忍。不久，疼痛转为持续性疼痛，阵发性加剧，并出现轻度皮肤黄染，尿色加深。在本地医院治疗，不见好转，伴高热、寒战，且黄染加重（巩膜也出现黄染），时有烦躁不安。急诊来我院就医。      既往史：无心脏病、肝脏病、肾脏病和结核病病史。      体格检查：体温39℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/76mmHg。意识清楚，烦躁，皮肤及巩膜均有黄染，浅表淋巴结未触及。心、肺检查未见异常。腹部平坦，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛明显，有轻度肌紧张与反跳痛。局部未触及包块，肋下未触及肝、脾。肠鸣音可闻及。  辅助检查：胆红素30μmol/L，直接胆红素14.9μmol/L，血红蛋白150g/L，MBC 29.7×109/L。腹部立位透视，见肠腔有轻度积气，余无异常。  标准答案: 一、诊断与诊断依据（8分）   （一）诊断（4分）1急性梗阻性化脓性胆管炎2梗阻性黄疸3胆总管结石4休克代偿期 （二）诊断依据（4分）1.反复发作右上腹部疼痛2.出现Charcot三联征和五联征表现。   3直接胆红素和白细胞升高。  二、鉴别诊断（4分）1.胆道肿瘤2.壶腹部肿瘤 3.胰头癌。  三、进一步检查（5分）1.腹部B超或CT 2.凝血功能检查3.发作期后做ERCP检查  四、治疗原则（3分）1.抗感染、抗休克2.积极进行手术准备3.急诊开腹探察，行胆总管探察、引流。 ［病例摘要］ 　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。 　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 　　查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-) 　　化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 　(二)诊断依据 　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现 　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 二、鉴别诊断(5分) 　　1.病毒性肺炎　　2.葡萄球菌肺炎　　3.支原体肺炎 三、进一步检查(4分) 　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）　　2.血气分析、X线胸片 　　3.肝肾功能、血电解质　　4.心电图、超声心动图 四、治疗原则(3分) 　　1.病原治疗：抗生素　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 ［病例摘要］ 　　女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医 　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型） 　(二)诊断依据 　　1.好发年龄(10岁以下)　　2.典型受伤机制 　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端　　4.肘后三角关系正常 二、鉴别诊断(5分) 　　肘关节后脱位 三、进一步检查(4分) 　　右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况 四、治疗原则(3分) 　　手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 ［病例摘要］ 　　男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 　　四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 　　检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。　 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 右髋关节后脱位 　(二)诊断依据 　　1.典型的受伤机制　　2.大粗隆上移　　3.典型的右下肢畸形表现 　　4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分) 　　1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4分) 　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分) 　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 ［病例摘要］ 　　男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 　(二)诊断依据 　　1.有明确的外伤史　　2.有典型的中间清醒期 　　3.头部受力点处有线形骨折　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5分) 　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 　　头颅CT平扫 四、治疗原则(3分) 　　急诊行开颅血肿清除术 ［病例摘要］ 　　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 　　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)　 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据 　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分) 　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型　　2.溶血性黄疸　　3.肝外阻塞性黄疸 三、进一步检查(4分) 　　1.肝功能（包括血胆红素） 　　2.肝炎病毒学指标 　　3.腹部B超　　　　　　　 四、治疗原则(3分) 　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　 　　3.护肝药物　　　4.中医药 ［病例摘要］ 　　男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。 　　查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。 　　化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L. 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.急性肾小球肾炎　　2.急性肾功能不全 　(二)诊断依据 　　1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高 　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断(5分) 　　1.病毒性肾炎　　2.膜增殖性肾炎　3.急进性肾炎　4.IgA肾病　5.肾前性肾功能不全 三、进一步检查(4分) 　　1.血气、血电解质　　2.B 超　　3.X 线胸片　　4.必要时肾活检 四、治疗原则(3分) 　　1.抗感染　　2.利尿　　3.降压　　4.严格液体管理，限制水量 ［病例摘要］ 　　女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 　　1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 　　查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 　(二)诊断依据 　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤 二、鉴别诊断(5分) 　　1.继发甲亢　　2.单纯性甲状腺肿　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤　　4.冠心病 三、进一步检查(4分) 　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb　　2.心电图和超声心动图 　　3.心肌酶谱和肌电图　　4.血K+、Na+、Cl- 四、治疗原则(3分) 　　1.抗甲状腺药物治疗　　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 　　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 例摘要］ 　　男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊 　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 　　检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 　　化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断　　　　　　　 　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 (二) 诊断依据　　　　　 　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 　　2.口服庆大霉素好转 　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球 二、鉴别诊断(5分)　　　　 　　1.阿米巴痢疾　　2.溃疡性结肠炎　　3.直肠结肠癌　 三、进一步检查(4分)　 　　1.大便致病菌培养+药敏试验 　　2.肛门指诊　　3.纤维肠镜检查 四、治疗原则(3分) 　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠 　　2.对症治疗 ［病例摘要］ 　　女性，35岁，昏迷1小时 　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 　　查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 急性有机磷农药中毒 　(二)诊断依据 　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 　　3.无其他引起昏迷的疾病史 二、鉴别诊断(5分) 　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3.脑血管病 三、进一步检查(4分) 　　1.血胆碱酯酶活力测定　　2.血气分析　　3.肝肾功能、血糖、血电解质 四、治疗原则(3分) 　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用 　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 ［病例摘要］ 　　女性，36岁，乏力、面色苍白半个月 　　半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 　　查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。 　　化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 　(二)诊断依据 　　1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 　　2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 　　4.未发现继发原因 二、鉴别诊断(5分) 　　1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)　　2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分) 　　1.骨髓检查及骨髓铁染色　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 　　3.其他有关溶血的检查　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 四、治疗原则(3分) 　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗 ［病例摘要］ 　　男性，65岁，昏迷半小时 　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 　　化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 　　1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组） (二) 诊断依据 　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据 　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据 二、鉴别诊断(5分) 　　1. 脑血管病　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查(4分) 　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT 四、治疗原则(3分) 　　1.吸氧，有条件高压氧治疗　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染　4.防治并发症和预防迟发性神经病变 ［病例摘要］ 　　男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周 　　3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。 　　查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。 　　化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 　　1.急性早幼粒细胞白血病　　2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)　　3.右肺感染 1分 (二)诊断依据 　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病； 　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 　　1.其他急性白血病　　2.其他原因出血 三、进一步检查(4分) 　　1.骨髓细胞免疫学检查　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查　3.X线胸片+痰细菌学检查 四、治疗原则(3分) 　　1.维甲酸或亚砷酸治疗　　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 ［病例摘要］ 　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、 雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 　　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）  　　　　2.糖尿病2型 (二)诊断依据 　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 二、鉴别诊断(5分) 　　1.支气管扩张　　2.肺脓肿　　3.肺癌 三、进一步检查(4分) 　　1.X线胸片 　　2.痰菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则(3分) 　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 ［病例摘要］ 　　男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周 　　半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。 　　查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。 　　化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.急性白血病　　2.肺部感染 　(三) 诊断依据 　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 二、鉴别诊断(5分) 　　1.白血病类型鉴别　　2.骨髓增生异常综合征 三、进一步检查(4分) 　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检　　2.进行MIC分型检查 　　3.胸片、痰细菌学检查　　4.腹部B超、肝肾功能 四、治疗原则(3分) 　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 病例摘要］ 　　男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周 　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。 　　查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 (二)诊断依据 　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快 　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 二、鉴别诊断(5分) 　　1.肿瘤性胸腔积液　　2.心力衰竭致胸腔积液 　　3.低蛋白血症致胸腔积液　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 三、进一步检查(4分) 　　1.胸片　　2.胸部B超胸水定位　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 　　4.PPD或血清结核抗体测定　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 四、治疗原则(3分) 　　1.病因治疗：抗结核药　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 ［病例摘要］ 　　女性，60岁，上腹痛2天 　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 急性重症胰腺炎 　(二)诊断依据 　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 　　4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5分) 　　1.溃疡病急性穿孔　　2.急性肠梗阻　　3.急性胃炎　　4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4分) 　　1.腹部B超和CT扫描　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-　　4.血气分析、血清正铁白蛋白 　　5.肝肾功能 四、治疗原则(3分) 　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 　　2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)　　3.抗生素 　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛　　5.必要时手术治疗 ［病例摘要］ 　　女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。 　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常 　　查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。 　　化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-) 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性)　　2.系统性红斑狼疮(SLE)？ 　(二)诊断依据 　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性 　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变 二、鉴别诊断(5分) 　　1.原发性免疫性溶血性贫血　　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血　　3.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查(4分) 　　1.骨髓穿刺检查　　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 　　5.肝肾功能、腹部 B超 四、治疗原则(3分) 　　1.首选糖皮质激素　　2.其他免疫抑制剂　　3.对症治疗 ［病例摘要］ 　　男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周 　　半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 　　查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 　　化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 　(二)诊断依据 　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现 　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分 　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 二、鉴别诊断(5分) 　　1.骨髓增生异常综合征(MDS)　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分 　　3.急性白血病　　4.巨幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分) 　　1.骨髓穿刺或活检　　2.骨髓干细胞培养 　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分　4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 四、治疗原则(3分) 　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 　　3.中医中药:辩证施治 ［病例摘要］ 　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高， 在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。 　　体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 　　化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5分) 　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 　　2.急性肺脓肿　　3.肺癌 三、进一步检查(4分)　　1.X线胸片　　2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则(3分)　　1.抗感染：抗生素　　2.对症治疗 ［病例摘要］ 　　男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 　　查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 　　化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.胃溃疡，合并出血　　2.失血性贫血，休克早期 　(二)诊断依据 　　1.周期性、节律性上腹痛　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性 　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小　　4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 　1.胃癌 　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 　　3.出血性胃炎 三、进一步检查(4分)　　1.急诊胃镜　　2.X线钡餐检查(出血停止后)　　3.肝肾功能 四、治疗原则(3分)1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗 ［病例摘要］ 　　男性，56岁，心慌、乏力两个月 　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 　　化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.缺铁性贫血　　2.消化道肿瘤可能大 (二)诊断依据 　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 二、鉴别诊断(5分) 　　1.消化性溃疡或其他胃病　　2.慢性病性贫血　3.海洋性贫血　　4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查(4分) 　　1.骨髓检查和铁染色　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 　　3.血清癌胚抗原CEA) 　　4.腹部B超或CT 四、治疗原则(3分)　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术　　2.补充铁剂　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 ［病例摘要］ 　　男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 　　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 　　实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 　(二)诊断依据 　　1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 　　2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 　　3.有胆囊结石病史 　　4.实验室检查有轻度黄疸所见 　　5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断(5分) 　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 三、进一步检查(4分) 　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 　　2.影像学检查：CT、钡餐　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助 四、治疗原则(3分)　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流　　2.或EPT手术 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 ［病例摘要］ 　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 　　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 　　冠心病　　急性前壁心肌梗死　　室性期前收缩　　心界不大　　心功能Ⅰ级 (二)诊断依据 　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断(5分) 　　1.夹层动脉瘤　　2.心绞痛　　3.急性心包炎 三、进一步检查(4分) 　　1.继续心电图检查，观察其动态变化　　2.化验心肌酶谱 　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗　　4.化验血脂、血糖、肾功 　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则(3分) 　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 　　4.有条件和必要时行介入治疗 ［病例摘要］ 　　男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周 3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。 　　查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。 　　化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-) 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分 　(二)诊断依据 　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg) 　　2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低 　　3.链球菌感染史和ASO高 二、鉴别诊断(5分) 　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 　　2.膜增殖肾小球肾炎　　3.IgA 肾病　　4.急进性肾小球肾炎 　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 三、进一步检查(4分)　　1.腹部B超双肾大小　　2.ANA 谱　　3.必要时肾活检 四、治疗原则(3分) 　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 ［病例摘要］ 　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。 　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 　　化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) 一、诊断及诊断依据 　(一)诊断 　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 　　3.糖尿病2型 　(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音 　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断(5分) 　　1.心绞痛　　2.高血压心脏病　　3.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分) 　　1.心电图、心肌酶谱　　2.床旁胸片、超声心动图 　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则(3分) 　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂 　　3.溶栓和抗凝治疗　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素　　5.高血压暂不处理，注意观察 ［病例摘要］ 　　女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。 　　1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 　　查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。 　　本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤　　　　　 胆道结石待除外 　(二)诊断依据 　　1.黄疸伴有大便颜色变浅　　2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 　　3.B 超示肝内胆管扩张　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 二、鉴别诊断(5分) 　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎　　2. 胆道炎症或结石　　3．肝胰肿瘤 三、进一步检查(4分) 　　1.影像学检查：CT或MRI 　　2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助 四、治疗原则(3分) 　　1.手术探查 切除肿瘤或引流　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 ［病例摘要］ 　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史 　　查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 　　辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 　(二)诊断依据 　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高 　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 二、鉴别诊断(5分) 　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 　　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 三、进一步检查(4分) 　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 　　3.PTC(经皮经肝胆道造影) 四、治疗原则(3分)　　1.手术减黄　　2.手术切除肿瘤 ［病例摘要］ 　　男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常 　　辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) 　(二)诊断依据 　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降　　2.乙型肝炎病史 　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　　4.B 超所见 二、鉴别诊断(5分)　　1.转移性肝癌　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 三、进一步检查(4分)　　1.上消化道造影，钡灌肠检查　　2.CT　　3.必要时行肝穿刺活检 四、治疗原则(3分)　　1.手术　　2.介入治疗　　3. 肝移植 ［病例摘要］ 　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天 　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。 　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组） 　(二)诊断依据 　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180　mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 二、鉴别诊断(5分) 　　1.急性心肌梗死　　2.反流性食管炎　　3.心肌炎、心包炎　　4.夹层动脉瘤 三、进一步检查(4分) 　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter 　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则(3分) 　　1.休息，心电监护 　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 ［病例摘要］ 　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。 　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 胃癌 　(二)诊断依据 　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛 　　3.上消化道造影所见　　4.便潜血2次(+) 二、鉴别诊断(5分)　　1.胃溃疡　　2.胃炎 三、进一步检查(4分) 　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3. 胸片 四、治疗原则(3分)　　1.开腹探查，胃癌根治术　　2.辅助化疗 ［病例摘要］ 　　女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。 　　既往体健，家族中无类似疾病患者。 　　查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 　　辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 结肠癌 　(二)诊断依据 　　1.排便习惯改变，便次增加　2.暗红色血便，便潜血(+)　3.右下腹肿块　4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断(5分)　　1.炎症性肠病　　2.回盲部结核　　3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查(4分)　　1.钡剂灌肠造影　　2.结肠镜检　　3.腹部B超 四、治疗原则(3分)　　1.病理证实后行根治性手术　　2.辅助化疗 ［病例摘要］ 　　男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。　 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.胆总管结石　　2．并发：化脓性胆管炎　　　  梗阻性黄疸 　(二)诊断依据 　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 　　2.DBIL(直胆)及WBC升高　　3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断(5分)　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查(4分)　　1.B超、CT　　2.发作期避免应用ERCP或PTC 四、治疗原则(3分)　　1.抗感染措施　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 ［病例摘要］ 　　男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 　　5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 　　既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 　　查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 　　辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 　(二)诊断依据 　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史 二、鉴别诊断(5分) 　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎 三、进一步检查(4分) 　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则(3分)　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术 ［病例摘要］ 　　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 　(二)诊断依据 　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 　　3.有腹部手术史　　4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断(5分) 　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查(4分) 　　1.尿常规及沉渣镜检　　2.B 超 1分　　3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则(3分) 　　1.禁食，胃肠减压，抗生素　　2.输液，纠正脱水及酸中毒　　3.手术治疗 ［病例摘要］ 　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 　　查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 　　化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 　　3.肺部感染 　(二)诊断依据 　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断(5分)　　1.冠心病　　2.扩张性心肌病　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查(4分) 　　1.心电图、超声心动图　　2.X线胸片，必要时胸部CT 　　3.腹部B超 1分　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 四、治疗原则(3分) 　　1.病因治疗：合理应用降血压药 　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 　　3.对症治疗：控制感染等 ［病例摘要］ 　　男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。 　　查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。 　　辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症 　(二)诊断依据 　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 　　3.WBC 升高，血钙下降 　　4.影像学检查所见：B超、腹平片 二、鉴别诊断(5分)　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻 三、进一步检查(4分)　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　3.腹部CT 四、治疗原则(3分) 　　1.禁食，胃肠减压 　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L ［病例摘要］ 　　女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 　　患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。 　　既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 　　查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) 　(二)诊断依据 　　1.有怕热多汗，性情急躁 　　2.食欲增加，体重下降 　　3.甲状腺肿大，突眼 　　4.脉率加快，脉压增大 二、鉴别诊断(5分)　　1.单纯性甲状腺肿 　　2.神经官能症 　　3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查()　　1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3分)　　1.内科药物治疗 　　2.必要时行甲状腺次全切除术 ［病例摘要］ 　　男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时 　　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。 　　查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。 　　化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.脾破裂，腹腔内出血　　2.肋骨骨折 　(二)诊断依据 　　1.左季肋部外伤史 　　2.胸片证实肋骨骨折 　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5分) 　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 　　3.血胸 三、进一步检查(4分) 　　1.腹部B超：肝脾及血肿块 　　2.腹部平片：有无膈下游离气体 　　3.胸片：肋骨，胸腔积液 　　4.腹腔穿刺 四、治疗原则(3分) 　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 　　2.开腹探查：脾切除 　　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 ［病例摘要］ 　　男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时 　　患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 　　既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 　　查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 　　化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 　(二)诊断依据 　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 　　4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5分) 　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 　　3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分) 　　1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 　　2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　3.胸片 四、治疗原则(3分) 　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 ［病例摘要］ 　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天 　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 　　查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 　　化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分 　(二)诊断依据 　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高 二、鉴别诊断(5分) 　　1.病毒性脑膜炎 2分　　2.结核性脑膜炎 1分 　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分　　4.Mollaret脑膜炎 1分 三、进一步检查(4分) 　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分　　2.血培养、PPD、血生化 1分 　　3.X线胸片 1分　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分 四、治疗原则(3分) 　　1.抗感染：合理选用抗生素 1分　　2.糖皮质激素 1分 　　3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 ［病例摘要］ 　　男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 　　32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 　　查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 　(二)诊断依据 　　1.反复发作的尿路刺激症状伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 二、鉴别诊断(5分) 　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎 三、进一步检查(4分) 　　1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 　　2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 　　3.泌尿系影像学检查(IVP)，B 超 四、治疗原则(3分) 　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发 ［病例摘要］ 　　女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。 　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊 　　查体：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。 　　化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大) 　(二)诊断依据 　　1.腹中部直接受力外伤史 　　2.腹痛，腹胀逐渐加重 　　3.有腹膜刺激体征 　　4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5分) 　　1.其他空腔脏器破裂 　　2.单纯腹壁损伤 　　3.肝损伤 三、进一步检查(4分)　　1.重复腹腔穿刺 　　2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3分)　　1.开腹探查 　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 ［病例摘要］ 　　男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 　　查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 　　化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡 　(二)诊断依据 　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快 　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清 二、鉴别诊断(5分) 　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 　　2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4分) 　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3分) 　　1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理   　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 ［病例摘要］ 　　女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时 　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。 　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。 　　查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。 　　辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） 　(二)诊断依据 　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高 二、鉴别诊断(5分)　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎 三、进一步检查(4分)　　1.复查大便常规，血常规 　　2.B 超：回盲区，阑尾形态 四、治疗原则(3分)　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术 ［病例摘要］ 　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 　　查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.上消化道出血： 　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大  　　3.肝硬化门脉高压、腹水 　(二)诊断依据 　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断(5分)　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血 三、进一步检查(4分) 　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查   四、治疗原则(3分) 　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫 　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术 ［病例摘要］ 　　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次 　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。 　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+). 　　化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) 　(二)诊断依据 　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便 　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现) 　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 二、鉴别诊断(5分) 　　1.急性坏死性肠炎　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠　　3.高热惊厥 三、进一步检查(4分) 　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 　　2.大便培养+药敏试验 四、治疗原则(3分) 　　1.病原治疗：抗生素　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 　　3.降颅压治疗，甘露醇　　4.糖皮质激素应用 　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 ［病例摘要］ 　　女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月 　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。 　　化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 　　2.高血压病I期（2级，中危组） (二)诊断依据 　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+) 　　2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据 二、鉴别诊断(5分) 　　1.糖尿病1 型　　2.肾性高血压　　3.肾病综合征 三、进一步检查(4分) 　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 　　3.肝肾功能检查，血脂检查　　4.眼科检查　　5.B 超和超声心动图 四、治疗原则(3分) 　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食 ［病例摘要］ 　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。 　　体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。 　　化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 　(二)诊断依据 　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效 　　3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑 　　4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 　　5.B 超、IVP 提示左肾结核 二、鉴别诊断(5分)　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤 三、进一步检查(4分) 　　晨尿检查结核杆菌，连续三天 四、治疗原则(3分) 　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 　　2.术后继续联合用药抗结核治疗 　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除 ［病例摘要］ 　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日 　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.右输尿管结石(尿酸结石)　　2.右肾积水，肾功能轻度受损 　(二)诊断依据 　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分) 　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染 三、进一步检查(4 分) 　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查 四、治疗原则(3分) 　　1.碎石治疗或输尿管切开取石　　2.术后积极采取预防结石复发的措施 ［病例摘要］ 　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时 　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。 　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。 　　化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克 　(二)诊断依据 　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和阴道不规则出血史 　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分) 　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4分)　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3分) 　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 　　备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。 ［病例摘要］ 　　男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤 　　既往体健：无心肺疾疾患。 　　查体：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整 130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.心包堵塞(血心包) 　　2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 　(二)诊断依据 　　BECK三联症(静脉压升高，BP下降，脉细快) 4分 二、鉴别诊断(5分) 　　1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变 　　2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 　　3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡 　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊 三、进一步检查(4分) 　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 　　2.超声心动图 　　3.胸大片正侧位 CT 　　4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步) 四、治疗原则(3分) 　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流 　　3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 　　4.抗生素防治感染 ［病例摘要］ 　　男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 　　1.张力性气胸　　2.休克　　3.多根肋骨骨折 　(二)诊断依据 　　1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显） 　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失） 二、鉴别诊断(5分) 　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 　　4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等) 三、进一步检查(4分) 　　1.立即胸穿，闭式引流　　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等 四、治疗原则(3分) 　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb  60g/L,  RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl,  MCH 25pg,  MCHC 30%,  WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 一、        诊断及诊断依据(8分) (一)        诊断：                  1.缺铁性贫血　月经过多所致　　　　 　　3分 2.月经过多原因待查　　　　　　　　 　　2分 (二)        诊断依据：              　　　　1.月经过多　　　　　　　　　　　　 　　1分 2.化验：小细胞低色素性贫血           　1分 3.血清铁低                         　　1分 二、        鉴别诊断(5分)    1.慢性病贫血                       　　2分 2.海洋性贫血                       　　1.5分 3.铁幼粒细胞贫血                   　　1.5分 三、        进一步检查(4分)   1.骨髓检查+铁染色                  　　1.5分 2.血清铁蛋白、总铁结合力           　　1.5分 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮   　　1分 四、        治疗原则(3分)    1.去除病因：治疗妇科病             　　1.5分                       2.补充铁剂                         　　1.5分 病例摘要： 男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天 患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。 个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。 查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。 化验：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见WBC。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断              1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染              1分 2.重度等张性脱水                                1分 3.代谢性酸中毒，中-重度？                       1分 4.佝偻病活动期                                  1分 (二)诊断依据                           1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花 汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点            1.5分                  2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝 明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花               1分                  3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红       1分                  4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜 惊和牛奶喂养史                                     0.5分 二、鉴别诊断(5分)      1.生理性腹泻                                    2分 2.细菌性痢疾                                    1分 3.坏死性肠炎                                    1分 4.肠套叠                                        1分 三、进一步检查(4分) 1.血电解质和CO2-CP                              2分 2.大便找病原体(必要时)                          2分 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗                                      1分 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充         1.5分 3.佝偻病的治疗：给维生素D                      0.5分 备注