颅内感染教学PPT课件

病例1 XX,女,34岁,因头痛7天入院。既往于8年前因剖宫产术中输血200ml。余无特殊 PE：T36.5℃，神经系统检查无阳性发现 头颅CT：双侧上颌窦炎症。CSF：正常 给予抗感染治疗,1天后出现痫性发作并意识障碍 ANTI-HIV（+），考虑新型隐球菌性脑膜炎 反复CSF检查，并明确诊断 病例2 XX，女，45岁，因头痛2天入院。既往于1年前行乳腺癌手术，术后行放化疗治疗，病情稳定 PE：神经系统检查无阳性发现 头颅CT、CSF：正常 经反复多次CSF检查证实癌性脑膜炎 病例3 XX，男，25岁，双下肢乏力半天入院。既往体健 PE：T 36.5℃，腰3以下感觉减退，双下肢肌力IV级，肌张力增高（可疑），病理征（-） 经脱水治疗后，肌力恢复正常，述腰疼，偏于左侧，B超示：左肾结石 转入泌尿外科。当天出现痫性发作，并意识障碍 PE：嗜睡，颅神经（-），颈强2指，四肢肌力肌张力正常，病理征（-） 胸片提示：肺结核 最终诊断：结核性脑脊髓膜炎 病例4 XX ，女，18岁，学生，因发热腹泻1天，意识障碍半天入院 PE：浅昏迷，T 38.7℃，余神经系统检查无异常。心肺腹正常 头颅CT：正常。CSF：正常 经抗感染治疗后，1周后意识恢复 感染中毒性脑病 病例5 XX，女，19岁，学生，因“发热2天”在急诊科留观 PE：T波动在38℃-40℃，咽红，双侧扁桃体I 肿大，双肺（-） 予以头孢2代药物治疗2天后仍感精神差。并出现短暂意识丧失 CSF：正常 头颅CT：脑干肿瘤 颅内感染 武汉大学中南医院急救中心 金晓晴 概述 各种病原体：包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等 感染部位 　　　脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：脑和或脊髓实质 　　　脑膜炎、脊膜炎或脑脊炎：脑和或脊髓软膜 　　　脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累 感染途径：血行感染 　　　　　　直接感染 　　　　　　神经干逆行 中枢神经系统感染时CSF的变化情况 疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物 化脑  混浊 1000以上，N为主    结脑  清或微混 500以下，L为主    病脑  清亮 1000以下，L为主  正常 正常 （早期，N为主） 乙脑  清亮 1000以下，N为主  正常 正常 隐脑 清或微混 500以下，L为主    钩体病  清亮 200以下，L为主  正常 正常 疟疾  清亮 正常或稍高 正常 正常 正常 阿米巴  脓性或红棕色 增高，有RBC    寄生虫  清亮 500以下，E为主    虚脑  清亮 正常或稍高 正常 正常 正常 单纯病毒性脑炎1/10 单纯病毒性脑炎：是散发性致命性脑炎最常见的原因。国外的发病率是４－８／１０万。常累及大脑颞叶、额叶、及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害。 单纯病毒性脑炎2/10 病因—herpes simplex virus, HSV嗜神经的DNA病毒 单纯疱疹病毒1型(HSV-1): 90% 单纯疱疹病毒2型 (HSV-2): 10% HSV病毒颗粒模式图 HSV电镜下形态 单纯病毒性脑炎3/10 HSV在神经节潜伏感染与激活 粘膜HSV原发感染机制 发病机制 单纯病毒性脑炎4/10 病理 急性坏死性非对称性出血性损害 部位：颞叶内侧和额叶下部 淋巴细胞和浆细胞浸润 单纯病毒性脑炎5/10 临床表现 感染症状: 如发热等 局灶性或弥漫性脑症状: 可出现意识障碍, 精神异常, 抽搐, 偏瘫等 中枢神经系统以外的原发部位体征, 如疱疹等 单纯病毒性脑炎6/10 辅助检查 脑脊液：压力增高，淋巴细胞增多（50-100）*106 ；蛋白正常或轻度增高（通常800-2000mg/L）,糖和氯化物正常。严重病例可见脑脊液黄变和红细胞，糖含量减少。 CSF病原学检查 脑电图 影象学检查：颞叶、海马、边缘系统 *106 单纯病毒性脑炎7/10 诊断 口唇或生殖道疱疹史，发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征 CSF： 细胞数增多或出现RBC，糖和氯化物正常 EEG、CT或MRI、病毒分离、 PCR、特异性抗体检查 特异性抗病毒药物有效 单纯病毒性脑炎8/10 鉴别诊断 脑脓肿 带状疱疹病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎 巨细胞病毒性脑炎 急性播散性脑脊髓炎 单纯病毒性脑炎9/10 治疗 抗HSV药物：无环鸟苷、更昔洛韦 免疫治疗：干扰素、转移因子、皮质类固醇（病情危重、CT显示出血性坏死、脑脊液细胞数明显增多或出现红细胞者） 对症支持治疗 单纯病毒性脑炎10/10 抑制病毒组分生物合成的药物 无环鸟苷（Acycrovir）：15mg/(kg.d)，IV，q8h，连用14-21日 更昔洛韦（Ganciclovir）：5mg ~10mg/(kg.d) ，IV，Bid，14~21天 膦甲酸钠（Forcarnet sodium，可耐） 西多福韦（cidofovir） 病毒性脑膜炎1/2 病毒性脑膜炎：是各种病毒感染引起的软脑膜 （软膜和珠网膜）弥漫性炎症综合症，主要表现为发热、头痛、脑膜刺激症，是临床最常见的无菌性脑膜炎。 85-90%为肠道病毒 经粪-口途径传播 病毒性脑膜炎1/2 临床表现 夏秋季、儿童 病毒感染症状、脑膜刺激症 脑脊液、PCR 治疗 对症、支持、防治并发症（头痛、癫痫发作、抗病毒治疗） 细菌性脑膜炎治疗指南 ——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表 Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Clin Infect Dis 2004 Nov 1;39(9):1267-84. 怀疑细菌性脑膜炎 ↓是 是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；CNS疾病史；新发癫痫；视盘水肿；意识改变；局部神经功能缺陷1；其它不能立即做腰穿的情况 ↓否 ↓是 血培养和腰穿STAT 血培养STAT ↓ ↓ 地塞米松+经验抗菌治疗　　　　　地塞米松+经验抗菌治疗 │ ↓ 　　　　│ 头部CT检查结果阴性 ↓ ↓ CSF结果支持细菌性脑膜炎 ←—————做腰穿 ↓是 CSF革兰染色阳性 ↓否 ↓是 地塞米松+经验抗菌治疗 地塞米松+针对性抗菌治疗 哪些应先做CT检查再做腰穿 免疫低下 爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后 中枢神经系统疾病史 器质性损伤，中风或局部感染 新近癫痫发作 1周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作后30分钟再做腰穿 视盘水肿 提示存在颅内压升高 意识不正常   局部神经缺陷 包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫等 怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗？ 细菌性脑膜炎是神经病学急症，一旦诊断考虑是这种疾病，应尽早给予适当的治疗。 怀疑或已证实细菌性脑膜炎时，抗菌药物的选择 1、头孢曲松或头孢噻肟 细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义？ 怀疑或已证实为肺炎球菌脑膜炎的成年患者都应在开始治疗时给予地塞米松，因为对疾病的评估会延误适当治疗的时机。 当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或CSF的细菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此时应用地塞米松未必改善预后。 其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分。有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。 结核性脑膜炎1/8 结核性脑膜炎：结核杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。 病原体：结核分枝杆菌 感染途径：血行播散 损害部位：脑膜 病理：脑膜单核细胞渗出为主，结核结节，脑积水，动脉炎，脑梗死，脑神经受压 结核性脑膜炎2/8 临床表现 急性、亚急性起病，慢性病程，常缺乏结核接触史。 早期：发热、头痛、呕吐、体重减轻，持续1-2周 4-8周时脑实质损害症状、结核性动脉炎、结核瘤、脑脊髓珠网膜炎 体检：颈强、Kernig征和意识模糊，合并症包括脊髓珠网膜下腔阻塞、脑积水、脑水肿，眼饥麻痹、复视，去脑强直、去皮质强直。 老人症状不典型 结核性脑膜炎3/8 不典型临床表现 精神异常 不出现头痛、呕吐、颈强及克氏征阳性等脑膜刺激征：全身粟粒性结核伴结脑、肺结核化疗进程中、老年人 以偏瘫、脑梗死症状为主要表现 以高颅压综合征为突出表现 脊髓性截瘫 多颅神经受损 出血性脑膜炎 脑脊液改变不明显 结核性脑膜炎4/8 辅助检查 关于结核的诊断实验：PPD等 胸片 脑脊液 影象学检查 结核性脑膜炎5/8 鉴别诊断 其他类型脑膜炎 脑结核瘤 结核性脑膜炎6/8 治疗 抗痨治疗 皮质类固醇（脑水肿引起的颅内高压、伴局灶性神经体征和脊髓珠网膜下腔阻塞的重症病人）：泼尼松60mg/d口服，3-4周后逐渐减量，2-3周停药。 鞘内注射：地塞米松5-10mg, 糜蛋白酶4000u，透明质酸酶1500u，每隔2-3天/次；症状消失后每周2次，体征消失后1-2周1次，直至脑脊液压力正常，脑脊液压力高时需慎用。 结核性脑膜炎7/8 抗痨治疗 早期用药 合理用药 联合用药 系统治疗 结核性脑膜炎8/8 WHO建议至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 轻症治疗3月后停用吡嗪酰胺，继续应用异烟肼、利福平2月 耐药菌株加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇，利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株连续治疗18-24个月。 注意药物副作用。 新型隐球菌性脑膜炎1/4 新型隐球菌性脑膜炎：临床表现与结核性脑膜炎相似，病情较重，常易误诊，病死率高。 新型隐球菌性是条件致病菌，CNS感染更常见于免疫力低下的患者。 最初感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入。 脑实质很少有炎症。 新型隐球菌性脑膜炎2/4 临床表现 起病隐袭，进展缓慢，但免疫力低的病人可急性发病 全身性感染真菌证据 糖尿病病人出现眼部症状提示真菌感染可能 体检 脑膜刺激征、脑神经受损体征、脊髓受压体征 新型隐球菌性脑膜炎3/4 辅助检查 脑脊液 影象学检查 新型隐球菌性脑膜炎4/4 治疗 抗真菌治疗 两性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶 对症治疗和全身治疗 Pooled sensitivities for clinical history and physical examination for the diagnosis of meningitis Review: the physical examination can exclude the diagnosis of meningitis in low-risk adults Thomas A Parrino Evid. Based Med. 2000;5;28 *106