普通外科手术图谱76种下肢象皮肿手术

下肢象皮肿手术 　　象皮肿系因淋巴水肿日久导致皮肤增厚、表面粗糙甚至坚硬如象皮而得名。淋巴水肿系因先天性淋巴管发育不全或后天性原因，如丝虫病感染、复发性丹毒、淋巴清除术、放射治疗、创伤后和恶性肿瘤广泛转移等使淋巴管狭窄、闭塞，所属肢体远端淋巴回流受阻、淤积于皮下组织间隙内而引起。可发生于上肢、下肢和会阴部。本文仅介绍下肢象皮肿手术。 　　[适应证] 　　轻度下肢象皮肿，可用非手术疗法（如烘绑疗法）。近年随着显微外科的发展，也有行淋巴管吻合的报道。这里仅介绍传统的病理组织切除、皮肤移植术的适应证： 　　1.巨大象皮肿。 　　2.屡发丹毒样炎症，非手术疗法无效者。 　　3.局部疣状增生严重，或伴慢性溃疡久治不愈者。 　　4.术后复发或伴淋巴液外漏者。 　　丝虫引起的下肢象皮病，在丝虫病未治愈前，或下肢象皮病合并急性炎症时，不应手术。 　　[术前准备] 　　1.查微丝蚴　可用血涂片法，如为阳性须先行药物治疗。 　　2.供皮区准备　根据切除皮肤的范围，选择供皮区并确定供皮区的大小，按常规备皮。 　　3.患肢准备 　　⑴卧床休息并抬高患肢，亦可每日浸泡，待肿胀消退至最大限度后再进行手术。 　　⑵渗液多且有慢性炎症者，可用1∶5000的高猛酸钾溶液浸泡，并全身应用抗生素，促使炎症消退、渗液减少，以利手术。 　　⑶患肢充分备皮7日。患象皮肿的下肢，皮肤粗糙而且存有许多疣状增殖或增生结节，皮肤还有许多皱褶，清洗时必须用软毛刷蘸肥皂水刷洗干净。如皮肤未刷洗干净就急于手术，必将使植皮区感染，影响皮片存活，造成手术失败。 　　4.造影检查　根据病人情况和具体条件，可采用淋巴管造影；必要时作静脉造影，以排除静脉血栓的可能性。 　　[麻醉] 　　连续腰麻或连续硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] ⑴外观 ⑵前侧切口 ⑶内侧切口 　　以右小腿象皮肿为例。患肢上止血带，皮肤消毒，按皮肤切口沿计划线。在胫骨结节下方3cm处环形大锯齿状切口，并在两侧各切除一三角形皮肤。沿小腿内侧由上向下纵行切开皮肤，上端与环形切口连接，下端到内踝后缘。再切开患肢足背皮肤，足的内、外两侧切线，在跟骨结节后缘上方相交[图1 ⑴～⑷]。 ⑷后外侧切口 ⑸剥离皮肤，制成中厚皮片 　　切开皮肤后，分离皮下组织，注意避免损伤小腿内侧的大隐静脉。将小腿皮肤自深筋膜以上完全分离剥下。放松止血带，创面彻底止血。将游离下来的大块皮瓣切除其角化增生和糜烂溃疡部分，剩余部分切取中厚皮片备用。[图1 ⑸]。 ⑹对拢缝合大皮片 　　估计创面大小，如制备的中厚皮片不足以闭合创面时，可另从供皮区切取。把准备移植的皮片对拢缝合成为大皮片[图1 ⑹]，覆盖在小腿创面上，与创面周围皮肤作间断缝合[图1 ⑺ ⑻]。皮片对拢的缝线应避免处在一条直线上，以防瘢痕挛缩，影响肢体功能。植皮结束后，用厚层敷料加压包扎，患肢用上、下石膏托固定。 ⑺覆盖小腿创面 ⑻缝合固定 图1　下肢象皮肿手术 　　[术后处理] 　　1.严格卧床休息。抬高、固定患肢以避免水肿。 　　2.合理应用抗生素。 　　3.如创面无渗出，也无感染，可在术后10～14日换药、拆线。拆线后仍用厚层敷料加压包扎，用石膏托固定，1个月后拆除。 　　4.术后4周方可下地活动。患肢应长期用弹力绷带自趾端向上紧绕到膝下，或用长腿医用弹力袜，以防止肿胀。6～8个月内避免重体力劳动，因在淋巴回流未完全建立前，过早的重体力劳动，易使病情复发。 　　5.加强营养。 　　6.对于局部复发的病例，可择期再行切除和植皮手术。