抗细菌感染基础知识

抗生素的基础知识 Dr.HU Bijie 抗菌药物常见类型 l    青霉素类 l    头孢菌素类 l    其它β内酰胺类 l    氨基糖苷类 l    大环内酯类 l    喹诺酮类 l    林可霉素和克林霉素 l    多肽类 l    其它抗菌药物 Dr.HU Bijie β-内酰胺类种类 青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰类 Dr.HU Bijie β－内酰胺类作用机制 通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与β-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡 Dr.HU Bijie 青霉素特点 繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒性低 对敏感菌疗效肯定 价廉 Dr.HU Bijie 青霉素类 1.不耐酶: 青霉素G,普青,苄星青,青霉素V 2.耐酶: 苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,双氯 3.广谱,不抗绿脓: 氨苄西林,阿莫西林,弗莱莫星 4.广谱,抗绿脓： 羧基类－ 替卡西林 ,羧苄,磺苄 脲基类－哌拉西林,阿洛,美洛,呋苄,阿帕 5.抗革兰阴性杆菌: 美西林,匹美,替莫 Dr.HU Bijie 青霉素类的抗菌谱与抗菌活性 Dr.HU Bijie 耐酶青霉素 抗菌特性： 对产青霉素酶的金葡菌作用较好 对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差 肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药 抗菌活性： 苯唑西林较甲氧西林强11倍 Dr.HU Bijie 头孢菌素特点 具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 副反应少 Dr.HU Bijie 头孢菌素类 1.第一代头孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨苄 2.第二代头孢菌素 克罗,呋肟,丙烯,孟多,替安 3.第三代头孢菌素 a.抗绿脓 哌酮,他啶 b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松 c.口服用 克肟,他美脂,特仑酯,地尼 4.第四代头孢菌素 吡肟,匹罗 Dr.HU Bijie 第一代头孢菌素 对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解 主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等） 头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄 Dr.HU Bijie 第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差； 对流感杆菌和淋球菌所产的β内酰胺酶稳定； 对肠球菌和李斯特菌耐药； 对革兰阴性杆菌敏感谱扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌； 部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药 头孢克罗,头孢呋肟,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安 G＋ 一代≥二代＞三代 G－ 一代＜二代＜三代 Dr.HU Bijie 第三代头孢菌素 对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长 a.抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶 b.注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪 c.口服用 头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼 Dr.HU Bijie 第四代头孢菌素 与β内酰胺酶的亲和力更低 对某些染色体介导β内酰胺酶较第三代稳定 对细菌细胞膜的穿透性更强 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强 对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他定相当 头孢吡肟（马斯平） Dr.HU Bijie 第四代头孢菌素 对β内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强 对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿 对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强8～64倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强 头孢匹罗 Dr.HU Bijie 其他β内酰胺类抗菌药物 1.单环类（单胺菌素类） 氨曲南,卡芦莫南 2.头霉素 头孢西丁,头孢美唑，头孢替安 3.碳青霉烯类 亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他培南 4.与β内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮 克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林 他唑巴坦:哌拉西林 5.氧头孢烯类 Dr.HU Bijie 氨曲南特点 窄谱对G－杆菌有强大活性 G－球菌 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效 Dr.HU Bijie 头霉素 常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 二代头孢特点＋抗厌氧菌 耐受ESBL Dr.HU Bijie 碳青霉烯类 亚胺培南（imipenem） 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G－菌、G＋菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； 临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性 Dr.HU Bijie 碳青霉烯类 美罗培南美（meropenem） 罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用； 对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强； 分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿； 对β内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加 Dr.HU Bijie β－内酰胺类 + 酶抑制剂 氨苄西林－舒巴坦 优立新 阿莫西林－克拉维酸 安美汀 替卡西林－克拉维酸 特美汀 头孢哌酮－舒巴坦 舒普深 哌拉西林－他唑巴坦 特治新 β-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在 Dr.HU Bijie 几种β-内酰胺酶/酶抑制剂复合剂对ESBL菌株抗菌活性的比较 Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3 Dr.HU Bijie 3157株粪肠球菌对不同抗菌药物的敏感率 敏感率(%) Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151 不同抗菌药物 对肠球菌的抗菌活性 Dr.HU Bijie 这是国外文献报道中不同抗菌药物对肠球菌的抗菌活性比较。 数据如幻灯片。 对肠球菌敏感率较高的抗菌药物是特治星，亚安培南和氨苄西林/舒巴坦， 而替卡西林/克拉维酸，头孢他啶和庆大霉素体外抗菌活性极差。 556株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率 敏感率(%) Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45(4): 1239-1243 不同抗菌药物 对厌氧细菌的抗菌活性 Dr.HU Bijie 卓越的抗厌氧菌活性是特治星抗菌活性钟的又一大特色。 由于头孢派酮，头孢他啶和头孢吡肟对厌氧菌中的主要组成部分– 脆弱拟杆天然耐药，使得特治星比上述头孢菌素有着更大的优越性。 因为他坐吧坦可以有效抑制厌氧细菌产生的多种酶，所以特治星对厌氧细菌有极高的抗菌活性。在2001年AAC杂志（国际权威杂志）的报道中，特治星队556株厌氧细菌的敏感率为100%，高于临床上常用于治疗厌氧菌感染的抗生素甲硝唑（99%）和克林霉素（77%）。 经验使用特治星治疗中重度感染，可以有效的覆盖厌氧细菌，从而使医生不必担心是否存在厌氧菌混合感染。 氧头孢烯类 三代头孢＋抗厌氧菌 拉氧头孢 moxalactam 出血倾向 氟氧头孢Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向 Dr.HU Bijie 氨基糖苷类特点 作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全 浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达4～8h 水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强 耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低 口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为2～3h 入内耳淋巴液半减期11～12h，耳、肾毒性 价格便宜 Dr.HU Bijie 氨基糖甙类 链霉素属的培养液获得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等 有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星 半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星 Dr.HU Bijie 氨基糖苷类抗菌谱 对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性 革兰阳性球菌：对金葡菌或葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G－球菌及厌氧菌多耐药 部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。 大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效 巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强 Dr.HU Bijie 庆大霉素：由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用 妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差 阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8％，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。 Dr.HU Bijie 奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。 依替米星：庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在C4与C5为1单键，化学稳定性更好。 异帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物实验其耳肾毒性较阿米卡星低。 西索米星：与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素而逊于 妥布霉素。 Dr.HU Bijie 大环内脂类特点 不同品种之间有部分交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性强，pH<4时抗菌作用 对胃酸不稳定 组织浓度高于血浓度 主要经胆汁排出，不透过血脑屏障 毒性低，变态反应少 Dr.HU Bijie 大环内酯类 14元环: 红霉素,克拉霉素,罗红霉素 地红霉素,氟红霉素 15元环: 阿齐霉素 16元环: 麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰 螺旋霉素,乙酰麦迪霉素,柱晶白霉素 Dr.HU Bijie 大环内脂类 抗菌谱 需氧G＋球菌和G－球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌和弯曲菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体 Dr.HU Bijie 红霉素 常用剂型：红霉素硬脂酸盐，红霉素酯琥珀酸盐，依托红霉素，红霉素乳糖酸盐； 对G＋球菌包括各组链球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年来耐药菌株较多，包括肺炎链球菌； 对军团菌、弯曲菌、螺旋体、支原体、立克次体和衣原体有良好作用； G－球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等对本品敏感。对其他革兰阴性杆菌多无作用； 广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高 Dr.HU Bijie 新大环内脂类 特点 增强对某些病原体的作用 阿齐霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、弯曲 克拉霉素：军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体 良好的抗生素后效应 对胃酸稳定 半减期延长 Dr.HU Bijie 氟喹诺酮类药物特点 广谱、G－为主，衣原体、支原体等胞内菌 杀菌剂，作用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用 口服生物利用度高，分布广，半减期较长 在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强 小儿、孕妇不宜 细菌耐药快、交叉耐药 Dr.HU Bijie 喹诺酮类 第一代喹诺酮：奈啶酸1962 第二代喹诺酮：吡哌酸1974 第三代喹诺酮： 诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙星 氧氟沙星1985 ，环丙沙星，氨氟沙星 新一代（第四代）喹诺酮： 左氧氟沙星1993 ，司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星 Dr.HU Bijie 喹诺酮类药物抗菌谱 对G－杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。 对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善 氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。 Dr.HU Bijie 林可霉素和克林霉素 化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。 林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4～8倍。 人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药。 主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。 Dr.HU Bijie 多肽类抗生素 作用机制： 抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用 主要种类： 万古霉素与去甲万古霉素 替考拉宁（壁霉素） 多粘菌素B和E 杆菌肽 Dr.HU Bijie 万古和去甲万古霉素 对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。 替考拉宁 抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G＋菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。 Dr.HU Bijie 磷霉素 具广谱的抗菌作用，对G＋球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢菌素类差； 与其它抗生素之间不产生交叉耐药； 组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需调整剂量； 不良反应少而轻微 Dr.HU Bijie 其他抗生素 四环素，米诺环素，多西环素 核糖体30s亚基抑蛋白质合成，影响细胞通透性 氯霉素，甲砜霉素 抑制蛋白质合成 利福平，利福喷丁，利福霉素 抑制核酸合成 褐霉素(夫西地酸) 作用于核糖体 噁烷酮类：利奈唑酮Linezolid 阻断蛋白质合成 链阳霉素：奎奴普丁/达福普汀 抑制蛋白质合成 Dr.HU Bijie 磺胺类及其他化学合成药 磺胺类 磺胺嘧啶,磺胺甲恶唑,磺胺多辛 复方磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑 呋喃类 呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林 其他 甲氧苄氨嘧啶 甲硝唑 Dr.HU Bijie 抗菌药物的临床应用 抗菌药物的应用目的 预防，治疗 抗菌药物的品种选择 目标性和经验性 抗菌药物的使用 局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合 疗程 特殊人群中的应用 抗菌治疗的策略 序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药 Dr.HU Bijie 合理地使用抗生素原则 1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合 2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。 Dr.HU Bijie 3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。 4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。 Dr.HU Bijie 5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。 6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。 7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。 Dr.HU Bijie 抗生素合理使用的难点 病原体检测需要时间 有些病原体常规方法难以检测 尚未认识的病原体 与感染具有相似表现的非感染性疾病很多 引起某部位感染的病原体种类繁多，病原谱可变迁 不同宿主的常见病原谱可有显著差别 大量病原体的耐药性在变迁，且有地区差异 抗菌药物体内药动学、药效学，组织渗透与局部浓度 药物选择品种多，各有不同特点 细菌生物膜，微生态平衡，诱发耐药菌的社会负担…… Dr.HU Bijie 内科领域抗菌药物的预防应用 已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生 防止原有感染的复发（如风湿热） 预防潜伏感染激活再治疗 高危人群与易感病原体密切接触后 免疫抑制患者机会性感染 慢支/支扩急性发作的预防 人工气道病人应用 SDD预防医院内肺炎……… Dr.HU Bijie 经验性抗菌药物选药依据 院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药性动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度 是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退 Dr.HU Bijie 正确选用抗感染药物已日渐困难 复杂的感染病症与病原菌种类 不断加重的耐药特性 为数众多的可选药物品种 Dr.HU Bijie 抗菌药物给药方法与剂量 给药途径 给药间隔 给药剂量 Dr.HU Bijie 抗菌药物联合应用指征 病因未明的严重感染 单一抗菌药物难以控制的混合感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染) 感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎) 较长期用药细菌易产生耐药 Dr.HU Bijie 抗菌药物给药疗程 轻、中度社区肺炎 体温正常后3天 医院感染或G－杆菌肺炎 约1～2周 金葡菌或免疫抑制肺炎 >2周 吸入性肺炎，肺脓肿，真菌 数周～数月 Dr.HU Bijie 氨基糖苷类 不良反应 前庭及/或耳蜗神经损害 多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较少见。 肾毒性 主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症，尿量常不减少，其损害程度与剂量大小和疗程长短成正比，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复。 神经肌肉阻滞作用 可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素>链霉素>卡那霉素>阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素。 Dr.HU Bijie 多肽类抗菌素 不良反应 耳毒性：听力减退，甚至耳聋为最严重的不良反应。其毒性反应与血药浓度有关。 肾毒性：主要损及肾小管，可能是由于制剂不纯，杂质引起。 变态反应：红人综合症。为糖肽引起的组胺释放反应，其发生与滴速过快有关。 Dr.HU Bijie 喹诺酮类药物－不良反应 消化道反应 恶性、呕吐、上腹部不适, 肝脏酶升高 神经系统反应 头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视 骨关节损害 动物试验致软骨损害 其他 光敏反应, Q－T间期延长，肌腱炎 Dr.HU Bijie 医学微生物种类 细菌（包括放线菌与奴卡菌） 真菌 病毒 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫 朊毒体 Dr.HU Bijie 临床细菌分类概况 G＋球菌：链球菌科，微球菌科 G－球菌：奈瑟菌科 G＋杆菌： G－杆菌：肠杆菌科，非发酵菌，其他 厌 氧 菌： 其 他：分支杆菌，放线菌，奴卡菌 Dr.HU Bijie 细菌命名法 双命名法则：英文（属名 种名） 中文（种名 属名） Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌 Haemophilus influenza 流感嗜血杆菌 Dr.HU Bijie 革兰阳性球菌 微球菌科 常见：葡萄球菌属，微球菌属 少见：口腔球菌属，动性球菌属 链球菌科 常见：链球菌属，肠球菌属 少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属， 平面球菌属，孪生球菌属 Dr.HU Bijie G＋球菌（2）：葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌 凝固酶阳性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 腐生葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌 玉米粥葡萄球菌 人型葡萄球菌 溶血葡萄球菌 孔氏葡萄球菌 Dr.HU Bijie 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS） 按新的细菌分类鉴定方法，如细菌产血浆凝固 酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要为金葡菌 如不产血浆凝固酶，称凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，其他还有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等 Dr.HU Bijie 金葡菌的故事 抗生素应用前，继发于肺炎、骨髓炎、蜂窝织炎的金葡菌败血症，病死率高达82％； 1937～1942年磺胺药的使用未能使金葡菌感染的预后有明显改善； 1942年青霉素的应用，使金葡菌感染的病死率很快从80％降至35％； 不久，又很快出现耐青霉素的金葡菌的流行和病死率回升； 1950s，Spink等证实医务人员鼻咽部携带的金葡菌与手术切口污染的关系。耐药金葡菌病死率增加是由于创伤或手术伤口经医务人员传递或由其他感染病人引起的交叉感染。 1960s和1970s半合成青霉素出现…… Dr.HU Bijie G＋球菌（1）：链球菌属 化脓链球菌 A群链球菌（乙型溶血性链球菌） 无乳链球菌 B群链球菌（乙型溶血性链球菌） 肺炎链球菌 肺炎球菌 草绿色链球菌 甲型链球菌 非肠链球菌 D群链球菌（非溶血性链球菌） Dr.HU Bijie 链球菌的故事 1874年Billroth首先从伤口感染中分离出； 1879年Pasteur从产褥热的血液中分离出； 1930s Boston City Hospital 报告GABHS菌血症病死率高达72％； 1930s～1940s 磺胺药使用后链球菌特别是GABHS引起的医院感染数和病死率显著下降； 近年，菌血症阳性病例中链球菌占5.9%，半数为草绿色链球菌，其余依次为GBS，GABHS和肺炎链球菌 Dr.HU Bijie G＋球菌（3）：肠球菌属 粪肠球菌 粪链球菌 屎肠球菌 屎链球菌 鸟肠球菌 坚韧肠球菌 Dr.HU Bijie 流行病学 常见于ICH、HAI和使用过第3代头孢菌素者 美国为第2位HAI常见病原菌；我国第5～7位 粪肠球菌占80％~90％，屎肠球菌占5％~10％ 致病特性 耐药现状 对青霉素和氨苄西林的耐药率约为20％(~50％) 1979年首次发现对高水平氨基糖甙类耐药菌株, 目前对庆大霉素高水平的耐药率达50％ 美国VRE占肠球菌比例已由1989年的0.3％～0.4％上升至目前的7.9％～13.6 肠球菌 Dr.HU Bijie 肠球菌属对抗菌药物的敏感性 粪肠70.9%、屎肠19.2%、其他肠球菌9.9%； 屎肠球菌对各种抗生素的耐药率均高于粪肠球菌，但对万古霉素耐药率粪肠球菌（6.9%）高于屎肠球菌（3.3%）； 粪肠球菌对呋喃妥因多数敏感(耐药率8.4%)； 肠球菌属对高水平庆大霉素（120ug/片）的耐药率>50％； 碳青霉素烯类对肠球菌属作用较差，尤其对屎肠球菌及其他肠球菌属 Dr.HU Bijie G＋球菌（4）：其他 微球菌属：四联，八迭，不 其他微球菌科： 口腔球菌属，动性球菌属 其他链球菌科： 乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属， 平面球菌属，孪生球菌属 Dr.HU Bijie 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌群 莫拉菌属 卡他莫拉菌 革兰阴性球菌 Dr.HU Bijie 卡他莫拉菌 非上呼吸道的正常菌群 培养、鉴定有一定困难 青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢菌素 β内酰胺酶产生率可高达91％～100％ Dr.HU Bijie 革兰阳性杆菌 芽胞杆菌属 炭疽，枯草，蜡样，嗜热 棒状杆菌属 白喉，溃疡，假结核，杰克，溶血 李斯特菌属 产单核细胞 丹毒丝菌属 红斑 乳酸杆菌属 Dr.HU Bijie 革兰阴性杆菌 肠杆菌科：志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，变形，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，… 非发酵菌群：假单胞菌，不动杆菌，窄食单胞菌，产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，…… 弧菌科：弧菌，气单胞菌，邻单胞菌 其他：军团菌，嗜血杆菌，弯曲菌，螺杆菌， 鲍特菌，金氏菌，…… Dr.HU Bijie 种类繁多，被承认的菌属已达29个，至少包含123个种及亚种，临床常见的约20余个种 大多数菌种定植于人和动物的肠道中 志贺菌、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，余多为条件致病菌 耐药性差异大。带多重耐药基因的质粒在细菌种、属间的传递，更使耐药性变得复杂而难以预测 革兰阴性杆菌（1）肠杆菌科细菌 Dr.HU Bijie 志贺菌属： 痢疾， 福氏，宋氏，鲍氏 沙门菌属： 伤寒， 副伤寒， 鼠伤寒， 肠炎，亚利桑那 埃希菌属： 大肠，费格森 克雷伯菌属：肺炎，产酸，臭鼻，鼻硬结 肠杆菌属： 阴沟，产气，聚团，杰高，坂琦 沙雷菌属： 粘质， 液化， 红色， 芳香 枸橼酸菌属：费劳地，异形，丙二酸阴性 变形杆菌属：普通，奇异，潘氏 其他菌属： 哈夫尼菌属，摩根菌属，普鲁菲菌属，耶尔森菌属，欧文菌属，爱德华菌属，克卢瓦菌属，兰恩菌属，西蒂西菌属，塔特姆菌属，致病杆菌属 Dr.HU Bijie 谢谢大家 Thank you Dr.HU Bijie 这是国外文献报道中不同抗菌药物对肠球菌的抗菌活性比较。 数据如幻灯片。 对肠球菌敏感率较高的抗菌药物是特治星，亚安培南和氨苄西林/舒巴坦， 而替卡西林/克拉维酸，头孢他啶和庆大霉素体外抗菌活性极差。 卓越的抗厌氧菌活性是特治星抗菌活性钟的又一大特色。 由于头孢派酮，头孢他啶和头孢吡肟对厌氧菌中的主要组成部分– 脆弱拟杆天然耐药，使得特治星比上述头孢菌素有着更大的优越性。 因为他坐吧坦可以有效抑制厌氧细菌产生的多种酶，所以特治星对厌氧细菌有极高的抗菌活性。在2001年AAC杂志（国际权威杂志）的报道中，特治星队556株厌氧细菌的敏感率为100%，高于临床上常用于治疗厌氧菌感染的抗生素甲硝唑（99%）和克林霉素（77%）。 经验使用特治星治疗中重度感染，可以有效的覆盖厌氧细菌，从而使医生不必担心是否存在厌氧菌混合感染。