咯血、呕血与便血

病例 患者，男，25岁。因“呕吐咖啡样胃内容物、黑便两天”入院。患者近两天感上腹不适、恶心、呕吐3次，呕吐物为咖啡色。大便每天2次，黑如柏油状，不成形。同时觉乏力、心悸、头昏。2年前因类似发病，曾行内镜检查，诊断“十二指肠溃疡”。 查体：T38℃，P100次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清，贫血貌，左锁骨上淋巴结未触及。心律齐，心率100次/分，两肺无异常。腹平软，剑突下偏右方轻压痛，肝脾未触及，肠鸣音10次/分。 问题 该患者的主要是什么？ 患者的呕吐物为何为咖啡色？为什么排便为黑色且黑如柏油状？ 有哪些疾病可以引起上述症状？ 呕血、黑便 血液在胃内停留时间较长，血血红蛋白在胃酸作用下生成了酸化正铁血红素；肠腔内的血液经细菌分解、代谢，生成了硫化亚铁而呈黑色，又因粪便表面附有较多粘液而发亮，外观如柏油状。 病因 局部原因： 全身因素： 血管破裂 毛细血管通透性增高 止血或凝血功能障碍 （血液病、传染病） 问题 什么叫咯血？ 咯血的常见病因有哪些？ 咯血的程度分级标准？ 概念 喉部及喉以下 的呼吸器官出血 经咳嗽由口排出 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别 查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查可确定 参考病史、体征及其他检查方法，对咯血与呕血进行鉴别 病因 1．支气管疾病 2．肺部疾病 3．心血管疾病 4．其他 1．支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等 出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致 2．肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等 较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌­病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等 在发生咯血的肺炎中，常见者为肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎 支原体肺炎在有剧烈咳嗽时，亦可有痰中带血 临床表现 1.年龄与生活习惯： 2.咯血量： 3.全身情况： 青壮年: 40岁以上，大量吸烟史： 生吃石蟹、喇蛄者： 咯血量 一次性（ml) 24小时(ml) 小量 ＜100 ＜100 中等量 100~300 100~500 大量 ＞300或窒息 ＞500或窒息 支气管扩张症 慢性纤维空洞型肺结核 肺癌（持续或间断痰中带血） 大咯血的意义 2．咯血量 每日咯血量在100ml以内为小量，100－500ml为中等量，5ml以上(或一次咯血300－500ml)为大量( 有人认为一次咯血＞100ml即为大咯血) 大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血 慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或血性痰 伴随症状 ①伴发热 ②伴胸痛 ③伴脓痰 ④伴黄疸 ⑤伴皮肤粘膜出血 ⑥伴杵状指（趾） ①发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等 ②胸痛，见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等 ③呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎 ④脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等，支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张症 ⑤皮肤粘膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等 ⑥伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等 问诊要点 病史 咯血量及性状 伴随症状 问题 什么叫呕血？什么叫上消化道出血？ 呕血的常见病因有哪些？ 呕血的临床表现有哪些？ 如何判断上消化道出血是否停止？ 概念 呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 便血：消化道出血，血液由肛门排出。 病因 1.食管疾病 2.胃与十二指肠疾病 3.肝、胆疾病 4.胰腺疾病 5.急性传染病 6.血液病 7.其他 呕 血 引起呕血的原因中： 以消化性溃疡最常见 其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 再次为胃癌 引起呕血的病因 1.直肠与肛管疾病 2.结肠疾病 3.小肠疾病 便 血 呕 血 临床表现 1.呕血与黑便 2.失血性休克 3.发热 4.血象 5.氮质血症 鲜红色 咖啡渣样 250~300ml 5ml 50~70ml ＜400ml 500ml 1000ml 1500ml ≤24h ≯38.5℃ 3~5天 高峰 24~48h 正常 3~4天 早期 ＞6~8h 伴随症状 ①伴上腹痛 ②伴肝、脾大 ③伴皮肤粘膜出血 ④伴黄疸 ⑤伴左锁骨上淋巴结肿大 ①伴上腹痛： 慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性 中老年人 慢性上腹痛 疼痛无明显规律性 有厌食及消瘦 消化性溃疡 警惕胃癌 ②伴肝、脾大： 蜘蛛病、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍 肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白(AFP)阳性 肝硬化门脉高压 考虑肝癌 ④伴黄疸： 黄疸、寒战、发热 右上腹绞痛 黄疸、发热 全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病如钩端螺旋体病等。 胆系疾病 问诊要点 1.确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。 2.呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。 3.呕血的颜色 帮助推测出血的部位和速度。 4.呕血量 作为估计出血量的参考 5.患者的一般情况 如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。 6.既往史 过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄人史，并注意药名、剂量及反应等。 咯血与呕血的鉴别 便 血 临床表现 血便的颜色 血与便 鉴别 出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间 混合均匀： 上消化道、小肠 混合不均匀： 下消化道 1.食用动物血、肝等 2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下 3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等 柏油样便 伴随症状 伴腹痛 伴里急后重 伴腹部肿块 伴发热 伴皮肤粘膜出血 问诊要点 1.便血的病因和诱因 饮食、服药史或集体发病 2.便血的量 估计失血量（结合全身反应更准确） 3.伴随的症状 4.患者一般情况变化 5.既往史 过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。 判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血： 1、呕血频繁，血色转为鲜红 或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进 2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。 3、RBC、Hb、HCT继续下降，Ret持续增高。 4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。 5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。 复习思考题 咯血与呕血的鉴别要点？ 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别 查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查可确定 参考病史、体征及其他检查方法，对咯血与呕血进行鉴别 1．支气管疾病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等 出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致 2．肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等 较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌­病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等 在发生咯血的肺炎中，常见者为肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎 支原体肺炎在有剧烈咳嗽时，亦可有痰中带血 2．咯血量 每日咯血量在100ml以内为小量，100－500ml为中等量，5ml以上(或一次咯血300－500ml)为大量( 有人认为一次咯血＞100ml即为大咯血) 大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿 支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血 慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或血性痰 ①发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等 ②胸痛，见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、支气管肺癌等 ③呛咳，见于支气管肺癌、支原体肺炎 ④脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等，支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张症 ⑤皮肤粘膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等 ⑥伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等