颅脑损伤合并颅神经损伤的临床表现

颅脑损伤合并颅神经损伤的临床表现十二对颅神经颅神经损伤多系颅底骨折所致，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压Ⅰ神经损伤：连接脑的部位：端脑进出颅腔部位：筛板原因：颅前窝骨折---波及筛板临床表现：常有筛骨骨折或额底脑挫伤表现：如脑脊液漏、一侧或双侧嗅觉部分或完全丧失临床表现：（1）伤后即出现视力下降甚至失明，直接光反射消失，间接光反射正常。（2）若视交叉部受损，蝶鞍骨折直接累及视交叉,或将来自前交通动脉的视交叉营养动脉撕裂,产生继发性损害出现双眼视力受损，视野缺损。动眼神经损伤与视神经损伤的鉴别：视神经损伤：瞳孔散大侧直接光反射消失，间接光反射和集合反射存在。动眼神经损伤：瞳孔散大，集合反射消失，直接间接对光反射迟钝或消失。Ⅱ视神经损伤连接脑的部位：间脑进出颅腔部位：视神经管原因：常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。Ⅲ动眼神经损伤连接脑的部位：中脑进出颅腔部位：眶上裂原因：眶尖或眶顶骨折临床表现：上睑下垂，睑裂变小瞳孔散大，光反射消失、眼球偏向外下方,复视动眼神经损伤必须与小脑幕切迹疝相鉴别：外伤后动眼神经损伤，伤后即出现同侧瞳孔散大，直接与间接光反射消失，同时并相应眼肌麻痹而无意识障碍；头部外伤后颅内高压脑疝—小脑幕切迹疝的瞳孔改变，早期患侧瞳孔暂时缩小，光反射迟钝，继而瞳孔散大，光反射消失，晚期双侧瞳孔散大伴有昏迷IV滑车神经损伤连接脑的部位：中脑进出颅腔部位：眶上裂原因：颅前窝骨折临床表现：向下凝视时出现复视V三叉神经损伤连接脑的部位：脑桥进出颅腔部位：眼支------眶上裂上颌支----圆孔下颌支----卵圆孔原因：颅中窝骨折、或因颌面部骨折累及其分支眶上神经或眶下神经所致临床表现：三叉神经损伤可见角膜反射消失（三叉神经-眼支）、面部感觉障碍（三叉神经—下颌神经---颊神经）、咀嚼无力（三叉神经---下颌神经---肌支），偶有三叉神经痛。VI连接脑的部位：脑桥进出颅腔部位：眶上裂原因：颅前窝、颅中窝骨折临床表现：损伤可致受损侧眼球外展受限、眼球内斜外展神经损伤可引起患侧眼球内斜，外展受限，双眼向患侧注视时出现复视病案1：吴某，女，5岁，因高处坠落至昏迷2小时于2008年3月29日11am入院。PE：浅昏迷，GCS6分，左侧眶周青紫肿胀，瞳孔圆形等大，直径3mm。初步诊断：1.右颞顶骨粉碎性骨折，左额顶部线性骨折，广泛脑挫裂伤。治疗：止血，降颅压，健脑，保护胃粘膜。病情逐渐好转。2008年4月10日，神智清晰，GCS15分，发现右眼呈内斜视，右眼外展受限，左眼内收幅度较右眼外展幅度大VII面神经连接脑的部位：脑桥进出颅腔部位：内耳门原因：面神经损伤的常见原因是颅中窝岩骨部及乳突部的骨折面神经损伤后主要的临床表现是面肌瘫痪。具体表现有：（1）伤侧额纹消失，不能闭眼/鼻唇沟变平坦（2）发笑时，口角偏向健侧，不能鼓腮；说话时，唾液从口角漏出；（3）因轮匝肌瘫痪不能闭眼，故角膜反射消失；（4）听觉过敏（5）舌前部味觉消失（6）因泪腺障碍引起角膜干燥（7）泌涎障碍VII面神经连接脑的部位：脑桥进出颅腔部位：内耳门茎乳孔VIII连接脑的部位：脑桥进出颅腔部位：内耳门原因：多为累及中耳或内耳部位的颞底骨折所致临床表现：第八对颅神经由蜗神经（传递听觉）和前庭神经（传到平衡觉）组成，如前庭受刺激，多伴有植物神经功能障碍的症状如眩晕、呕吐IX连接脑的部位：延髓进出颅腔部位：颈静脉孔原因：颅中窝骨折损伤后临床表现：舌后1/3和咽部感觉障碍，咽反射消失X连接脑的部位：延髓进出颅腔的部位：颈静脉孔原因：颅中窝骨折、上段颈髓损伤临床表现：内脏活动障碍：脉速、心悸、恶心、呕吐、呼吸深慢和窒息。由于咽喉感觉障碍，和肌肉瘫痪，可出现声音嘶哑、语言困难、呛咳、吞咽障碍、软腭瘫痪及颚垂偏向患侧。XI连接脑的部位：延髓进出颅腔的部位：颈静脉孔原因：颅中窝骨折临床表现：一侧胸锁乳突肌瘫痪，头无力转向对侧；斜方肌瘫痪，肩下垂，抬肩无力。XII连接脑的部位：延髓进出颅腔的部位：舌下神经管原因：颅中窝骨折损伤后临床表现：舌肌瘫痪萎缩诊断：　　(1)Ⅹ线头颅片、颅底断层摄片、CT扫描通过骨折线走向推断脑神经损伤；(2)MRI颅底薄层扫描偶可见神经根肿胀、出血、断裂情况；　　(2)电生理检查诱发电位可检测视神经、听神经损伤情况；　　(3)肌电图检查可测定面神经的损伤并判断预后。疾病治疗方法：以非手术治疗为主　　一、非手术治疗：　　(1)脱水药缓解颅内压及神经水肿。常用20％甘露醇150～200ml静脉滴注，每日1～2次。　　(2)糖皮质激素治疗保护神经，常用地塞米松10mg静脉滴注，每日1～2次。　　(3)扩血管，改善微循环药物常用尼膜同10mg静脉滴注，每日1～2次。低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1～2次。　　(4)神经营养及代谢药常用有能量合剂、脑活素、GM1、神经生长因子及弥可保。弥可保静脉滴注500μg，每日1～2次，10天后改口服，0.5mg每日3次。二、手术治疗：　　(1)手术指征：①骨折片压迫脑神经。②颅内压持续增高，脑神经受挤压。③非手术治疗无效。④引发后期严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。　　(2)术前准备通过影像学、电生理及临床表现判明神经损伤部位；选择供移植用神经肌肉。　　(3)手术方式①神经减压术，经颅内或颅外入路，以磨钻磨除压迫神经之骨片，清除神经周围血肿，显微镜下切开神经外膜，如视神经管及面神经管减压术；②神经重建术，包括：直接重建，如神经断端直接吻合、神经移植吻合术；间接重建，如面神经-副神经吻合术；成形手术，如面瘫病人行口角悬吊术或颞肌和咬肌转移术等；脑神经毁损术，如三叉神经感觉根选择性切断治疗三叉神经痛。　　(4)术后处理：结合药物、理疗、针灸行综合性恢复